Bergung im mesiobukkalen Kanal

Nach Entfernung einer insuffizienten Brücke sowie nach Kariesexkavation wurde im Studentenkurs ein nekrotisches Wurzelkanalsystem am Zahn 26 vorgefunden. Eine periapikale Aufhellung im Röntgenbild lag nicht vor. Im Anschluss an die vollständige Entfernung der Karies folgte das Legen einer adhäsiven Aufbaufüllung unter Kofferdam.

Mit einem mobilen Dentalmikroskop konnten im Zuge der endodontischen Behandlung fünf Wurzelkanäle aufgefunden werden. Neben einem distalen und einem palatinalen Wurzelkanal wurden drei weitere Kanäle in der mesiobukkalen Wurzel entdeckt.

Die durch den behandelnden Studenten angefertigte Röntgenaufnahme bestätigte die Vermutung, dass es sich bei den drei mesiobukkalen Kanälen um ein konfluierendes Wurzelkanalsystem handelt (Abbildung 1). Während der maschinellen Instrumentation frakturierte die S2-Feile aus dem ProTaper Universal-System (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Schweiz). Darauf erfolgte eine Zahnfilmaufnahme zur Darstellung von Lage und Länge des frakturierten Instruments (Abbildung 2). Mit dem Hinweis, dass die Nickel-Titan-Feile im dritten mesiobukkalen Kanal frakturiert ist, wurde der Zahn mit einer medikamentösen Einlage versehen, provisorisch verschlossen und der Patient zur Bergung des Fragments überwiesen.

Im Gespräch wurde der Patient über die verschiedenen Therapieoptionen aufgeklärt, wobei der Versuch der Fragmententfernung empfohlen und angenommen wurde. Nach erneuter Darstellung der Trepanationsöffnung wurde deutlich, dass die Erweiterung der Kanaleingänge vernachlässigt worden war, was sicher dazu beitrug, dass die zuletzt angewendete Feile frakturierte (Abbildung 3).

Mittels kleiner Langschaftsrosenbohrer wurde der Isthmus zwischen mb3 und mb2 vorsichtig aufpräpariert, um das frakturierte Instrument seitlich freizulegen (Abbildung 4). Auf diese Weise ließ sich der koronale Anteil des Fragments darstellen. Ein zirkuläres Freilegen des Instruments wurde in diesem Fall nicht angestrebt. Nachdem das Bruchstück etwa drei bis vier Millimeter frei war, wurden Wattefasern unter den Fragmentkopf geschoben, um es von der lateralen Wurzelkanalwand zu lösen. So konnte eine individuell hergestellte Öse (Abbildungen 5a und 5b) über den koronalen Anteil des Fragments geschoben werden. Durch zusätzliche Hedströmfeilen, die durch die Öse neben das Fragment geführt und anschließend verdrillt wurden, gelang letztendlich die Lockerung und vollständige Entfernung des Fragments (Abbildung 6).

Die Nutzung des Fragmentremovers wäre ebenfalls Erfolg versprechend gewesen. Dieses jüngst erschienene Hilfsmittel zur Fragmentbergung fixiert das Bruchstück, indem eine feine Drahtschlinge über den Fragmentkopf geführt wird, die sich durch einen Schraubmechanismus zuziehen lässt. Anschließend kann das so gesicherte Fragment vorsichtig aus seiner eingeklemmten Position gelöst und entfernt werden. In diesem Fall konnte eine Fragmentlänge von neun Millimetern ermittelt werden (Abbildung 7).

Im weiteren Verlauf der endodontischen Behandlung konnten alle Wurzelkanalanteile bis auf Arbeitslänge instrumentiert, desinfiziert und abschließend obturiert werden (Abbildung 8).

Um eine Re-Infektion des gefüllten Wurzelkanalsystems zu verhindern, wurde der Zahn adhäsiv verschlossen. Alle unternommenen Arbeitsschritte wurden mithilfe eines Dentalmikroskops durchgeführt, dass eine ausreichende Vergrößerung bei optimalen Lichtverhältnissen gewährleistete.

###more### ###title### Fazit ###title### ###more###

Im vorliegenden Fall wurde dem Patienten die Entfernung des Bruchstücks angeraten, da die Erfolgsaussichten auf Bergung im Vorfeld als verhältnismäßig hoch eingeschätzt wurden. Die koronale Lage des Fragmentkopfs sowie die große Länge des Feilenstücks wirken sich generell positiv auf den Entfernungsversuch aus [Hülsmann/Schinkel, 1999].

Durch die Blockade des Wurzelkanalsystems der mesiobukkalen Wurzel durch das Fragment konnte keine ausreichende chemomechanische Bearbeitung der drei Wurzelkanäle erfolgen. Nur durch die Elimination des Bruchstücks war es möglich, eine vollständige Instrumentation und Desinfektion zu erzielen.

Als Entfernungsmethode boten sich mehrere

Möglichkeiten an: Sowohl die Hülsen- als auch die Loop-Technik kamen in Betracht. Voraussetzung für beide Bergungsmethoden ist das Lösen des Fragments von der Kanalwand. In Anlehnung an Arnold [2013] wurde der koronale Fragmentanteil mit Wattefasern unterfüttert, um den Fragmentkopf frei im Raum zu positionieren, so dass das Überstülpen einer Kanüle beziehungsweise einer Öse gelingt.

Der ausschließliche Ultraschalleinsatz wurde ausgeschlossen, um eine erneute Fraktur des enorm langen Bruchstücks und zusätzlichen Zahnhartsubstanzverlust zu vermeiden, denn je länger ein Nickel-Titan-Fragment ist, desto größer ist die Gefahr einer erneuten Ermüdungsfraktur im Wurzelkanal [Arnold, 2013].

Dr. Michael Drefs, Dr. Heike SteffenZentrum für ZMK Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und EndodontologieWalther-Rathenau-Str. 42, 17475 Greifswald E-mail: