Multibrackets können Probleme machen

Das Dasein ist per se mit Risiken und Chancen eng verwoben. Neben den allgemeinen Lebensrisiken sind in vielen Situationen spezifische Risiken, etwa die einer Erkrankung oder die unerwünschten Folgen einer medizinischen Therapie, zu erwarten. Gegenstand der folgenden Erörterungen sollen die patientenbezogenen Risiken in der zahnmedizinisch-kieferorthopädischen Behandlung sein.

Grundsätzlich lassen sich Komplikationen unterscheiden, die im allgemeinen therapeutischen Kontext auftreten und solche, die dem speziellen therapeutischen Kontext zuzuordnen sind. Erstere beinhalten Besonderheiten des Patienten, den Kieferorthopäden als Handelnden selbst und das Arzt-Patienten-Verhältnis. Die zweiten umfassen unter anderem die Platzierung oder das Design der Apparatur, den Aktivierungsmechanismus, Materialeigenschaften und Spezifika von Apparaturen sowie das Verhältnis der Apparatur zu den oralen Strukturen.

Nach Graber et al. [2004] sind als Klassifikationskriterien zusätzlich die Lokalisation, die Schwere der Schädigung und die Rolle des Behandlers zu berücksichtigen. Hinsichtlich der Lokalisation können lokale intraorale Manifestationen wie eine Gingivitis, lokale extraorale wie Allergien von systemischen Effekten wie Allergien auf Nickel oder Latex unterschieden werden. Die Schwere des Schadens kann in einem Spektrum von milden, reversiblen Effekten bis hin zu schweren, irreversiblen Effekten wie apikale Wurzelresorptionen angesiedelt sein.

Als Komplikationen aufgrund der Rolle des Behandlers werden etwa Komplikationen aufgrund unbekannter Eigenschaften des Patienten (Allergie, metabolische Erkrankung), inhärente Komplikationen (Einfluss des Behandlers irrelevant), passive Interventionen durch ungenügendes Monitoring (zum Beispiel Karies) oder medizinische Komplikationen aufgrund nicht passender Behandlungsziele oder Defizite in der Therapieausführung genannt. So führt eine Zahnbewegung in ein Gebiet mit unzureichendem Knochenangebot mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem Attachment-Verlust.

Eine gegliederte Übersicht über die hypothetischen Risiken bei kieferorthopädischen Behandlungen ist in der Tabelle zu finden. Die Auflistung erfasst auch Risiken, die in der Literatur erwähnt wurden, aber nicht durch Studienergebnisse belegt werden konnten [Preoteasa et al., 2012]. Wichtig ist an dieser

Stelle zu differenzieren, dass fast alle genannten Risiken nur für die Behandlung mit festsitzenden Multibracketapparaturen gelten. Die Therapie mit herausnehmbaren Apparaturen (Schwarz’sche Platten, Funktionskieferorthopädie, Aligner) sind im klinischen Alltag als fast nebenwirkungsfrei anzusehen.

###more### ###title### Einzelne Risiken im Fokus ###title### ###more###

Im Folgenden soll auf ausgewählte Aspekte der Risiken bei der kieferorthopädischen Therapie eingegangen werden. Die Ausführungen erheben nicht den Anspruch der Vollständigkeit.

Schmelzveränderungen infolge Säure-Ätz-Technik und Debonding von Brackets (lokal intraoral, moderat, irreversibel)

Bei der Befestigung von Brackets mittels Säure-Ätz-Technik sind geringe Oberflächenveränderungen fast unvermeidbar (inhärente Komplikation). Bei klassischen Bonding-Systemen sind 10 bis 20 µm Zotten zu erwarten, die in den oberflächlich konditionierten Schmelz penetrieren. Diese Vorgänge sind irreversibel. Die im Umfeld demineralisierten Bereiche werden über den Speichel innerhalb weniger Wochen wieder remineralisiert. Als Alternative sind Glasionomerzemente für die Befestigung der Brackets zu erwägen. Diese sollen auch hinsichtlich der Fluoridabgabe vorteilhaft sein, wenngleich die Haftkraft der so geklebten Brackets im Durchschnitt etwas geringer als bei den oben genannten Bondingsystemen ist. In seltenen Fällen sind horizontale Schmelzrisse infolge der Krafteinwirkung beim Debonding möglich. Vertikale Schmelzrisse gibt es mit hoher Prävalenz ohne kieferorthopädische Therapie.

Veränderungen der Zahnfarbe (lokal intraoral, mild, reversibel)

Bei einigen Patienten sind Veränderungen der Zahnfarbe hin zu einem Gelbton zu beobachten. In der Entstehung ist von multifaktoriellen Ursachen auszugehen. In der Literatur [Faltermeier et al., 2008; Karamouzos et al., 2010] wird hauptsächlich ein Zusammenhang mit Bondingmaterialien in Wechselwirkung mit Farbstoffen aus Nahrung, UV-Licht und der Einlagerung von Korrosionsprodukten diskutiert. Vorsicht ist geboten beim Bleaching nach Debonding, da in Bereichen mit verbleibendem Bonding ungleichmäßige Farbverläufe entstehen können.

Abrasionen durch Interaktion der Zähne mit Apparaturen (lokal intraoral, mild, irreversibel)

Bei traumatischem Kontakt zwischen Tubes oder Brackets aus Keramik mit Zahnschmelz sind Abrasionen am Zahn möglich (Abbildung 1). So wird in der Literatur für die Verwendung von Keramikbrackets im Unterkiefer ein neun- bis 30-mal höheres Risiko für Abrasionen als bei der Verwendung von Metallbrackets angegeben [Lau Wong, 2006]. Vorsicht ist insbesondere bei Tiefbissen und Klasse-II-Extraktionsfällen mit Retraktion der Eckzähne im Oberkiefer geboten. Hier sollte auf die Benutzung von Keramikbrackets verzichtet werden [Viazis et al., 1990].

###more### ###title### Demineralisationen/Karies (lokal intraoral, schwer, irreversibel) ###title### ###more###

Im Verlauf von kieferorthopädischen Behandlungen mit Multibracketapparaturen werden Prävalenzen von Demineralisationen von bis zu 70 Prozent angegeben, von denen bei weniger als fünf Prozent Kavitationen zu erwarten sind [Al Maaitah et al., 2011]. Entscheidender Faktor bei der Entstehung ist die mangelhafte Mundhygiene. Das ist zu werten als Komplikation infolge passiver Intervention durch unzulängliches Monitoring aus der Rolle des Behandlers in Kombination mit mangelnder Compliance des Patienten beziehungsweise der Erziehungsberechtigten bei Minderjährigen.

Schon bei der Therapieplanung sind diese Aspekte unbedingt zu berücksichtigen, um sowohl durch die Anpassung der Therapie (zum Beispiel herausnehmbare Apparaturen) und durch die Etablierung eines gezielten Prophylaxekonzepts das Risiko von Demineralisationen (Abbildung 2) von Anfang an zu minimieren. Bei der konsequenten Umsetzung solch eines Prophylaxeplans konnte nachgewiesen werden, dass der Anteil der Demineralisationen im sichtbaren Bereich dramatisch auf unter ein Prozent zu verringern war [Kronenberg et al., 2009]. Wesentlich ist hierbei auch die Kombination aus Fluoridapplikation mit mechanischer und chemischer Plaquekontrolle [Singh et al., 2013; Oosterkamp et al., 2015].

Komplikationen für das Parodont (lokal intraoral, moderat, meist reversibel)

Ein weiteres, auch durch Plaque induziertes Risiko ist die Entwicklung einer Gingivitis bei ungenügender Mundhygiene. Aus experimentellen Studien ist bekannt, dass orthodontische Kräfte und Zahnbewegungen ohne Plaque keine Gingivitis auslösen.

Das heißt also, dass bei Anwendung der optimaler Kräfte und bei exzellenter Mundhygiene in einem Gebiss ohne parodontale Vorschädigungen keine signifikanten Risiken für eine Schädigung des Zahnhalteapparats zu erwarten sind [Sanders, 1999]. Bei Patienten mit schon bestehendem Attachmentverlust und parodontalen Vorerkrankungen kann bei begleitender systematischer Parodontaltherapie und vorliegender Entzündungsfreiheit mit Apparaturen mit angepasster Biomechanik kieferorthopädisch behandelt werden.

Bei entzündungsfreier Gingiva ist das Risiko der Entwicklung von Gingivarezessionen als äußerst gering einzustufen. Prädisponierende Faktoren wie eine fragile Gingiva in der Unterkieferfront sind bei der klinischen Untersuchung zu überprüfen – und die Therapie ist entsprechend anzupassen.

Bei circa einem Drittel aller Erwachsenen besteht im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung das Risiko der Entstehung sogenannter „Schwarzer Dreiecke“. Ab einer Größe von zwei bis drei Millimetern ist mit einer ästhetischen Beeinträchtigung zu rechnen. Insbesondere bei der Auflösung starker Engstände im paradontal vorgeschädigten Gebiss ist mit einer Abflachung im Bereich der Papillen zu rechnen [Meeran, 2013]. Eine sorgfältige Aufklärung vor der Behandlung ist auch hier essenziell.

Im Zuge einer kieferorthopädischen Behandlung mit Multibracketapparaturen wird bei einigen Patienten eine deutliche Gingivahyperplasie (Abbildung 3) beobachtet [Kourakie et al., 2005]. Als Ursache wird eine Kombination aus Plaque-induzierter chronischer Entzündung mit Typ-IV-Hypersensibilität auf Korrosionsprodukte oder auf freigesetzte Metall-Ionen aus den Brackets vermutet.

Wurzelresorptionen (lokal intraoral, schwer, irreversibel)

Resorptionen der Wurzelspitzen bei der Behandlung mit festsitzenden Apparaturen sind seit deren Entwicklung bekannt und vielfach wissenschaftlich untersucht. Sie sind abzugrenzen von idiopathischen Resorptionen, die ohne therapeutische Interventionen vereinzelt auftreten [Khojastepur et al., 2010].

Laterale externe Wurzelresorptionen können in der Folge von Traumata auftreten. Aufgrund der biologischen Mechanismen der Zahnbewegung im Wechselspiel von knöcherner Resorption und Apposition sind Resorptionen im mikroskopischen Maßstab inhärent. Klinisch sichtbare Wurzelresorptionen sind im Mittel von 1,4 ± 0,4 Millimetern möglich. Fünf bis 18 Prozent liegen im Bereich unter zwei Millimetern, eins bis fünf Prozent im Bereich von zwei bis vier Millimetern. Biomechanisch entspricht ein apikaler Verlust von vier Millimetern etwa einem parodontalen krestalen Attachmentverlust von einem Millimeter.

Als Ursache für das Auftreten wurden verschiedene Faktoren diskutiert. So wirken auch prädisponierende genetische Faktoren (IL-1ß) entscheidend mit. Es wurden aber auch Zusammenhänge mit Allergien, Asthma, Diabetes, Arthritis und endokrinen Erkrankungen gefunden [Bastos et al., 2009].

Auch eine besonders grazile Wurzelform wird vielfach als disponierend beschrieben. Als iatrogene Faktoren werden lange Behandlungszeiten mit Multiband/Bracket-Apparatur, Jiggling-Bewegungen („hin und her“) und okklusale Frühkontakte angesehen [Segal et al., 2004; Lopatiene et al., 2008].

Ob die Applikation hoher Kräfte tatsächlich ein ursächlicher Faktor ist, konnte bisher nicht abschließend geklärt werden.

Aspiration von Kleinteilen (lokal extraoral, schwer, in der Regel reversibel)

Da in der kieferorthopädischen Therapie ebenso wie in der gesamten Zahnmedizin mit teilweise sehr kleinen Apparaturen, Hilfsmitteln und Instrumenten im Mund des Patienten gearbeitet wird, besteht die Gefahr der Aspiration von Kleinteilen. Dieses sind außerordentlich seltene Ereignisse und nur als Einzelfälle in der Literatur beschrieben [Milton et al., 2001]. Die Prävention ist in diesem Fall der wichtigste Ansatz zur Risikoreduktion.

Das bedeutet, dass Kleinteile zum Beispiel mit Zahnseide beim Einsetzen angebunden werden sollten, gegebenenfalls können die Bögen distal umgebogen werden, Teilbögen sollten gesichert oder vermieden werden. Sichere Bondingprozeduren, die Verwendung radiopaquer Materialien in Methacrylaten (etwa Glitter) und natürlich die Aufklärung des Patienten im Vorfeld dienen der weiteren Vermeidung von ungewünschten Ereignissen.

Für den tatsächlichen Fall der Aspiration sollten feste Prozeduren im QM-System der Praxis hinterlegt sein – und diese auch geübt werden (entsprechende Prozedur zum Beispiel bei Milton et al. [2001]).

Spezielle postretentive Veränderungen (lokal intraoral, moderat, teilweise reversibel)

Nach einer kieferorthopädischen Behandlung, die immer auch eine mindestens ein jährige Stabilisierungsphase (Retention) umfasst, ist die Position der Zähne nur relativ stabil. Gewisse Veränderungen aufgrund einer physiologischen Mesialdrift, der Einflüsse der umgebenden Weichgewebe und mehr sind in der Einstellung eines Gleichgewichts im Sinne eines individuellen Optimums als Eigenschaft biologischer Systeme zu akzeptieren.

Für die Retention und die Prävention tertiärer Engstände im Unterkiefer wird häufig ein lingual geklebter Retainer von Eckzahn zu Eckzahn eingegliedert. Diese Art der Stabilisierung kann als Standard in der Kieferorthopädie angesehen werden. Auch diese vermeintliche Sicherheit kann in den seltensten Fällen unerwünschte Effekte hervorbringen. Es handelt sich dabei um gegensinnige Wurzeltorqueveränderungen (Abbildung 4) an unteren Frontzähnen bei intaktem Retainer [Katsaros et al., 2013; Pazera et al., 2013]. Diese sind außerordentlich selten, sollten aber ein zusätzlicher Hinweis darauf sein, dass Retainer regelmäßig (einmal jährlich) auch nach Abschluss der Behandlung zu kontrollieren sind. Diese Veränderungen treten in einem deutlichen zeitlichen Verzug zur Entfernung der Multi bracketapparatur auf (oft erst nach mehreren Jahren).

###more### ###title### Zahnfehlstellungen, kieferorthopädische Behandlung und (Fehl-)Funktion (wie CMD) ###title### ###more###

Der Zusammenhang zwischen Funktionsstörungen, kraniomandibulären Dysfunktionen und Zahnfehlstellungen wurde schon oft untersucht, jedoch wurden keine eindeutigen Zusammenhänge gefunden [Mohlin et al., 2007]. Die Studienlage ist außerordentlich differenziert. So zeigten die neuesten Untersuchungen von Cruz et al. [2015] keinen Zusammenhang zwischen statischen okklusalen Faktoren und CMD, sie fanden aber Hinweise auf dynamische Faktoren wie laterotrusive Interferenzen, fehlende Eckzahnführungen und retrale Zwangsführungen als mögliche Trigger bei Fehlfunktionen. In einer populationsbasierten Studie an 938 Kindern (elf bis 15 Jahre) fanden jüngst Komazaki et al. [2014] eine Assoziation zwischen Kopfschmerz und Malokklusion (OR 1,38 (Odd Rate bedeutet Quotenverhältnis)).

Der Einfluss einer kieferorthopädischen Therapie wurde in der Vergangenheit kontrovers diskutiert, alle neueren Studien finden keinen Hinweis auf solche Zusammenhänge [Magnussen Guimaraes, 2012; Motro et al., 2015; Christensen Luther, 2015]. Einige Autoren sehen sogar positive Effekte für die spätere funktionelle Okklusion. Auch eine Extraktion von Prämolaren bei Klasse-II-Patienten scheint dies nicht zu beeinflussen [Henrikson Nilner, 2003]. Das Auftreten von Symptomen von CMD bei Jugendlichen ist als zeitliche Koinzidenz zu den oft gleichzeitig stattfindenden kieferorthopädischen Behandlungen zu sehen [Hirsch, 2009].

In den neuesten Untersuchungen finden sich sogar Hinweise dafür, dass eine kieferorthopädische Therapie bei Rücklage des Unterkiefers die Ausprägung von Schnarchen oder obstruktiver Schlafapnoe (OSAS) mindert [Huynh et al., 2015].

Psychologische Faktoren (Besonderheiten des Patienten im therapeutischen Kontext)

Bei der Behandlung sind nicht nur objektive und technische Aspekte zu beachten, sondern auch psychologische Besonderheiten des Patienten zu eruieren. Gerade bei geplanten umfangreichen Therapien bei Erwachsenen, insbesondere bei kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen The rapien, ist die Erhebung eines orientierenden Status zu empfehlen [Ehmer et al., 2012]. Eine solche langdauernde, komplexe und invasive Therapie unter Einbeziehung der orthognathen Chirurgie beeinflusst auch die Psyche der Patienten [Kiyak et al., 1985]. Diskrepanzen von Befund und Befinden sowie unrealistische Erwartungen beziehungsweise Projektionen anderer Problemfelder auf die dentofaziale Ästhetik können im Verlauf der Therapie zu einem ungünstigen Verlauf nicht aus technischer, sondern aus menschlicher Sicht führen.

Vorerkrankungen wie etwa Depressionen müssen aus unserer Sicht keine prinzipielle Kontraindikation für eine kieferorthopädische Therapie sein, verlangen aber einen interdisziplinären Therapieansatz und sorgfältiges Monitoring im Verlauf.

Für die jugendlichen Patienten ist die Compliance hinsichtlich der Durchführung einer nahezu perfekten Zahnpflege und das anweisungsgemäße Tragen von Apparaturen, beziehungsweise Gummizügen besonders wichtig. Ebenso ist die Fürsorge der Eltern notwendig und unverzichtbar. Risiken entstehen in diesem Umfeld als Komplikationen infolge passiver Intervention. Dazu gehören auch versäumte Behandlungstermine und/oder eine mangelhafte Mundhygiene. Immer bedacht werden sollte, dass die aktive Mitarbeit der Patienten der entscheidende Faktor ist, der maßgeblich zu einem hochqualitativen Ergebnis bei minimalen Nebeneffekten beiträgt

###more### ###title### Strategien zur Risikominimierung ###title### ###more###

Schadensbeherrschung ist maßgeblich durch die Verringerung der Eintrittswahrscheinlichkeit und/oder eine Beherrschung der entsprechenden Gefahrensituation möglich.

Daher sollte es also Ziel sein, das Verhältnis von Restrisiko zu medizinischem Nutzen zu minimieren [Enneker et al., 2007]. Voraussetzung ist ein professioneller Umgang mit Risiken mit der Absicht, diese zu erkennen und im Vorfeld zu vermindern. Risikomanagement

bedeutet in diesem Kontext, systematisch Fehler, deren Entstehung und möglichen Folgen zu analysieren und auf die Zukunft gerichtet zu vermeiden.

Als allgemeine Empfehlungen können gelten: sachliche und personelle Engpässe abstellen, durch Weiterbildung auf dem neuesten Stand bleiben und im Zweifelsfall den Patienten überweisen. Diagnosefehler durch ausreichende Diagnostik verhindern und die Sorgfaltspflicht auch bei der Nachsorge beachten.

###more### ###title### Schlussfolgerungen ###title### ###more###

In der kieferorthopädischen Therapie sind Risiken bekannt und vorhanden. Ihre Entstehung und Möglichkeiten der Prävention sind wissenschaftlich gut untersucht. Risiken sind das Ergebnis eines multifaktoriellen Prozesses, der patientenbezogene, behandlerbezogene und technische Aspekte der Apparaturen und Maßnahmen einschließt. Sie können durch die Identifikation und Anwendung der für den Patienten individuell besten Diagnostik und Therapiestrategie minimiert werden.

Prof. Dr. Karl-Friedrich Krey, MMEZentrum für ZMK Ernst-Moritz-Arndt-Universität, GreifswaldRotgerberstr. 8 17475 Greifswaldkreyk@uni-greifswald.de