Nekrotisierende ulzerierende Parodontitis

Mit akuter Schmerzsymptomatik der Oberkieferfront wurde ein 23 Jahre alter Patient am 26. November 2015 in der Universitätszahnklinik Mainz vorstellig. Er klagte über einen massiven Dauerschmerz, eine starke Blutungstendenz und einen hohen Leidensdruck. Die patientenseitig ausgefüllte Anamnese zeigte keine Auffälligkeiten. Das sich präsentierende Krankheitsbild und der Habitus des Patienten ließen allerdings anderweitige Rückschlüsse zu.

Der Patient zeigte einen ausgesprochen desolaten Gebisszustand mit generalisiert zerstörten Zähnen, wie die angefertigte Panoramaschichtaufnahme eindrucksvoll demonstriert (Abbildung 2). Der Mundhygienezustand war sehr problematisch. Einzig die massive Beschwerdelage, die sich in Regio 11 bis 23 präsentierte, trieb den Patienten in die Universitätszahnklinik.

Bei der oralen Befundung zeigte sich eine hochrot entzündete Gingiva mit freiliegendem Knochen und massiven Nekrosen der marginalen Gingiva und des angrenzenden Parodonts. Das klinische Erscheinungsbild ist typisch für das einer nekrotisierenden ulzerierenden Parodontitis in einer sehr stark ausgeprägten Form (Abbildung 1).

Dem Patienten wurden daraufhin die Therapiemodalitäten erörtert sowie der massive Behandlungsumfang aufgezeigt, der zur Sanierung notwendig sein würde. Dem Patienten wurde explizit der potenzielle Zusammenhang seiner Parodontalerkrankung mit diversen Infektions- und Bluterkrankungen mitgeteilt. Zur weiteren Abklärung wurde ihm geraten, seinen Hausarzt zu konsultieren, um infektiöse Erkrankungen und Bluterkrankungen ausschließen zu lassen. Ebenfalls in der Sprechstunde vorgenommen wurde die akute Schmerzbehandlung. So wurde in örtlicher Betäubung eine Grobdepuration durchgeführt.

Bei bloßer Kürretage begann sich die Gingiva vom Knochen zu lösen. Es präsentierte sich die freie Kortikalis. Daraufhin führten wir eine offene Kürretage unter Sicht durch und spülten umfangreich mit Chlorhexidindiglukonat (CHX) (Abbildung 3). Aufgrund des ausgeprägten Erscheinungsbildes führten wir eine systemische Antibiose (3 x 400 mg Metronidazol, 3 x 500 mg Amoxicillin für sieben Tage per Verschreibung) durch. Zusätzlich wurde dem Patienten geraten, unterstützend zur Antibiotikatherapie eine CHX-haltige Mundspüllösung anzuwenden. Und er wurde gebeten, 24 Stunden nach der Lokaltherapie unsere Sprechstunde erneut aufzusuchen. Nach Abklärung des Infektionsstatus beim Hausarzt rieten wir zu einer Wiedervorstellung zur chirurgischen und prothetischen Rehabilitation.

###more### ###title### Diskussion ###title### ###more###

Nekrotisierende Parodontalerkrankungen stellen eine Gruppe von Erkrankungen dar, die die nekrotisierende ulzerierende Gingivitis, Parodontitis und Stomatitis umfassen, wenngleich angenommen werden mag, dass dies unterschiedliche Stadien desselben Krankheitsbildes sein mögen. Gekennzeichnet sind all diese Erkrankungen durch parodontale Destruktionsprozesse. Auch bekannt sind diese Erkrankungen unter den Bezeichnungen „Vincent’s disease“ oder „Trench Mouth“ [Herrera, Alonso et al., 2014]. Eine enge Assoziation zeigt sich bei Menschen mit starker Unterernährung, bei Soldaten als spezieller Risikogruppe mit Mangelernährung, bei Stress und bei Tabakkonsum [Horning, Hatch et al., 1990] sowie bei Patienten mit HIV-Infektion [Holmstrup and Westergaard, 1998].

Eine nekrotisierende ulzerierende Parodontitis zeigt eine niedrigere Prävalenz als eine nekrotisierende ulzerierende Gingivitis, wobei die Assoziation zu einer HIV-Infektion dabei deutlich höher ist [Bodhade, Ganvir et al., 2011]. In Fällen mit starker Destruktion kann eine Korrelation zum Ausmaß des allgemeinmedizinischen Zustands des Patienten hergestellt werden [Williams, Winkler et al., 1990]. Die prädisponierenden Faktoren für diese Erkrankung sind solche, die die Immunlage des Wirts schwächen. Hierzu zählen im Wesentlichen die HIV-Infektion sowie andere systemische Erkrankungen wie Tuberkulose, Malaria und auch Diabetes. Weitere Faktoren sind unzureichender Schlaf und psychischer Stress, mangelnde orale Hygiene bei bestehender Gingivitis, Alkohol- und Nikotinkonsum sowie ein junges Patientenalter [Herrera, Alonso et al., 2014].

Die Diagnose erfolgt im Wesentlichen über das klinische Erscheinungsbild. Dabei imponiert das Vorliegen von Nekrosen und Ulzerationen. Eventuell liegt ein lineares Erythem vor, das die gesunde von der erkrankten Gingiva demarkiert und eine Pseudomembran des nekrotischen Areals bildet. Der Patient äußert dabei in der Regel ausgeprägte Schmerzen und oftmals allgemeine Abgeschlagenheit sowie Fieber [Feller and Lemmer, 2008]. Bei der nekrotisierenden ulzerierenden Parodontitis tritt im Speziellen die nekrotische Destruktion des Parodontalapparats hinzu, in seltenen Fällen auch Sequestrationen des Knochens. Die Veränderungen treten in einem relativ kurzen Zeitraum auf [Todescan and Nizar, 2013].

Die Akuttherapie umfasst die manuelle Depuration und die Chlorhexidin-haltige Spülung sowie in schweren Fällen die systemische Metronidazol-gestützte Antibiose und tägliche Kontrollen und Revisionen. In der weiterführenden Therapie gilt es, die präexistente Gingivitis und Parodontitis zu therapieren und hygienische orale Verhältnisse zu schaffen [Herrera, Alonso et al., 2014]. Besonders betont werden muss die Wichtigkeit der Abklärung entsprechender Infektions- und Allgemeinerkrankungen [Horning/Cohen, 1995].

###more### ###title### Fazit ###title### ###more###

Im vorliegenden Fall stellte sich ein Patient mit ausgeprägter Beschwerdesymptomatik durch das oben beschriebene Krankheitsbild vor. Das Ausmaß der Erkrankung sowie der Habitus des Patienten lassen auf eine HIV-Korrelation schließen, wenngleich der Patient hierzu keine Angaben machen konnte oder wollte. Für den Praxisalltag sei darauf hingewiesen, dass es eine Vielzahl HIV-opportunistischer Infektionen gibt, die sich als intraorale Erstmanifestation zeigen [Menezes, Rodrigues et al., 2015; Pakfetrat, Falaki et al., 2015].

Hier nimmt zum einen der Zahnarzt als Erstdiagnostiker eine bedeutsame Rolle in der Gesundheitsfürsorge wahr, zum anderen sollte bei derartigen Läsionen auf einen adäquaten Selbstschutz geachtet werden, da eine Assoziation zu Infektionserkrankungen angenommen werden muss. Erkrankungen mit enger Assoziation zu einer HIV-Infektion sind die pseudomembranöse sowie die erythematöse Candidiasis, die Haarleukoplakie, das Kaposi-Sarkom, das Non-Hodgkin-Lymphom und die nekrotisierenden Parodontalerkrankungen. Weitere bakterielle und virale Infektionen sind weniger eng mit einer HIV-Infektion assoziiert [Askinyte, Matulionyte et al., 2015].

Ein gehäuftes Auftreten und eine gewisse Therapieresistenz sind ebenfalls typisch für HIV-assoziierte intraorale Erkrankungen der Mundschleimhaut. Im hier präsentierten Fall beschränkte sich die parodontale Therapie auf die Akuttherapie mit chemo-mechanischer Depuration und systemischer Antibiose. Eine Folgetherapie des Parodonts ist nicht sinnvoll möglich, da die Zähne nicht erhaltungswürdig sind. Es sollte sich eine Serienextraktion mit totaler, eventuell im Unterkiefer subtotaler prothetischer Rehabilitation anschließen. Der Patient hat die Sprechstunde jedoch nicht wieder aufgesucht.

Max Lukas, Univ.-Prof. Dr. Dipl.-Chem. Brita WillershausenUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität MainzPoliklinik für Zahnerhaltungskunde und ParodontologieAugustusplatz 2, 55131 Mainzmax-lukas@hotmail.de