Indikationen für die Prothetik - wie viele Implantate sind nötig?

Nach einer adäquaten Befunderhebung des stomatognathen Systems und Diagnosestellung muss der Patient über die differenzialtherapeutischen Möglichkeiten (Alternative Therapieformen) in seinem individuellen Fall aufgeklärt werden [Gross, 2012]. Dies erfordert das Abwägen der Vor- und Nachteile von konventionellem und implantatgetragenem Zahnersatz. In der Regel weisen implantatprothetische Rekonstruktionen Vorteile hinsichtlich funktioneller und präventiver Gesichtspunkte auf. Wenn statt einer abnehmbaren Lösung durch die Implantate eine festsitzende Versorgung möglich wird, kommen auch noch Vorteile bezüglich einer verbesserten klinischen Langzeitbewährung hinzu. Nachteile sind in der Regel der höhere Behandlungs-, Zeit- und Kostenaufwand sowie die mit dem Implantat-chirurgischen Eingriff verbundenen operativen Risiken. So verzichtet ein Teil der Patienten nach adäquater Aufklärung über die mit einer Implantation verbundenen Risiken auf die Implantate, selbst wenn keine eigenen finanziellen Mittel aufgebracht werden müssen [Walton and MacEntee, 2005].

Im Folgenden werden bezogen auf die möglichen Lückensituationen (Schaltlücke, Freiendsituation, stark reduziertes Restgebiss und zahnloser Kiefer) die klinischen Ergebnisse von implantatprothetischen Versorgungen einander gegenübergestellt und diskutiert.

Die Versorgungskonzepte sind im individuellen Fall immer auch bezüglich einer möglichen „Überversorgung“ zu prüfen. „Eine Überversorgung liegt vor, wenn Leistungen keinen hinreichend gesicherten (Zusatz-) Nutzen aufweisen und über den individuellen Bedarf hinaus erbracht werden [...]. Überversorgung liegt aus ökonomischer Perspektive auch dann vor, wenn bei alternativen Leistungen mit faktisch gleichem Nutzen nicht die Leistung mit der besten Kosten-Nutzen-Relation ausgewählt wird.“ [Gabler Wirtschaftslexikon, 2013]. Da dieses Thema in der Zahnmedizin bisher nur unzureichend behandelt wurde, obliegt es aktuell dem Kliniker selbst, seine gemeinsam mit dem Patienten getroffenen Therapieentscheidung auch unter diesem Aspekt zu hinterfragen [Türp et al., 2013].

Implantatgetragener Zahnersatz ermöglicht die festsitzende Versorgung der Schaltlücke ohne die Risiken einer Zahnpräparation und die festsitzende Versorgung der Freiendsituation unter Vermeidung von herausnehmbarem Zahnersatz. In einer Metaanalyse wurde die Langzeitbewährung von festsitzendem Zahnersatz verankert auf Zähnen beziehungsweise Implantaten analysiert [Pjetursson et al., 2007]. Die Überlebensraten (Tabelle 1) und Komplikationsraten (Tabelle 2) werden bezüglich der Versorgungen mit Einzelkronen [Jung et al., 2012], Brücken [Pjetursson et al., 2012] und Anhängerbrücken [Romeo and Storelli, 2012] dargestellt. Bezüglich der Planung von Zahnersatz zeigen diese Ergebnisse, dass in erster Linie konventionelle Brücken, rein implantatgetragene Brücken und implantatgetragene Einzelkronen geplant werden sollten. Nur bei besonderen anatomischen Gegebenheiten oder bestimmten Patientenpräferenzen können nachrangig Zahn-Implantat-getragene Verbundbrücken oder zahngetragene Anhängerbrücken geplant werden.

• Aufgrund der vorliegenden Evidenz lässt sich für eine beispielhaft ausgewählte Schaltlücke/Freiendsituation mit drei fehlenden Zähnen folgende Aussage treffen: Die erste Wahl ist eine implantatgetragene endständige Brücke auf zwei Implantaten. Eine Einzelkronenversorgung auf drei Implantaten ist möglich, sofern die Mindestabstände zwischen den Implantaten (drei Millimeter) und zu den Nachbarzähnen (1,5 Millimeter) eingehalten werden können. Hier ist allerdings das Argument der Überversorgung zu prüfen. Sofern die Nachbarzähne bereits präpariert sind, ist eine endständige Verbundbrücke auf ein bis zwei Zähnen und einem Implantat möglich.

###more### ###title### Implantatgetragener ZE im Lückengebiss ###title### ###more###

Herausnehmbare Restaurationen

: Bei einer Pfeilervermehrung durch Implantate im stark reduzierten Restgebiss sollten bei einer Neuanfertigung der Prothese auf den Zähnen und auf den Implantaten die gleichen Halteelemente verwendet werden. Bewährt haben sich sowohl Teleskope [Ahlers and Möller, 2011; Boemicke et al., 2014; Krennmair et al., 2007; Schwarz et al., 2013] als auch Kugelkopfattachments [Hug et al., 2006]: Für Teleskope konnte für den Oberkiefer nach einem Beobachtungszeitraum von drei Jahren eine Überlebensrate von 100 Prozent sowohl für die Implantate, für die Zähne als auch für die Teleskopprothesen gezeigt werden [Krennmair et al., 2007]. Nach neun Jahren Beobachtungszeit konnte in einer ähnlichen Studie eine Überlebensrate der Implantate von 98 Prozent und der Prothesen von 100 Prozent dokumentiert werden [Moll et al., 2011]. Die Arbeitsgruppe um Rammelsberg zeigte in einer prospektiven Studie nach fünf Jahren eine Überlebensrate der Zähne und Implantate von 92 Prozent [Boemicke et al., 2014]. Ein direkter Vergleich zwischen beiden Systemen wurde ebenfalls publiziert [Kaufmann et al., 2009]. Dabei zeigte sich bezüglich des Nachsorgeaufwandes, dass die Komplikationsrate im ersten Jahr höher als in den folgenden drei Jahren war und dass keine der angefertigten Prothesen in diesem Zeitraum erneuert werden musste. Allerdings war der Nachsorgeaufwand bei den Kugelkopfattachments im Vergleich zu den Teleskopen vor allem durch häufiges Aktivieren und Auswechseln der Matrizen erhöht.

Festsitzende Restaurationen

: Wie viele Implantate für die festsitzenden Rekonstruktionen im stark reduzierten Restgebiss benötigt werden, wie ihre genaue Verteilung sein sollte und wie ein optimales „Implantate- zu-ersetzender-Zähne-Verhältnis“ ausfallen muss, ist bisher wissenschaftlich ungeklärt [Heydecke et al., 2012]. Daher muss hier auf die Ergebnisse bezüglich der Überlebens- und Komplikationsraten festsitzender zahngetragener beziehungsweise implantatgetragener Kronen und Brücken in Tabelle 1 verwiesen werden.

Überleben der Restaurationen

Überleben der Implantate

5 Jahre

10 Jahre

5 Jahre

10 Jahre

Konventioneller

Brückenersatz (Schaltlücke)

94 Prozent

89 Prozent

Konventionelle

Anhängerbrücke

90 Prozent

80 Prozent

Zahn-Implantat-

getragene Brücken

96 Prozent

78 Prozent

Vollkeramische Brücke

(Zirkonoxidgerüst)

94 Prozent

Vollkeramische Brücke

(Lithiumdisilikat-Glaskeramik

vollgepresst / monolithisch)

100 Prozent

87 Prozent

Anhängerbrücken

70 – 95 Prozent

Rein Implantat-

getragene

Anhängerbrücken

97 Prozent

99 Prozent

Rein Implantat-

getragene Brücken

95 Prozent

80 Prozent

96 Prozent

93 Prozent

Einzelzahn-

Implantate

96 Prozent

89 Prozent

97 Prozent

95 Prozent

Tabelle 1 [Agliardi et al.. 2014; Jung et al.. 2012; Kern et al.. 2012; Pjetursson et al.. 2007; Schley et al.. 2010; entnommen aus Wolfart S.. 2014]

• Bei der Planung herausnehmbarer Restaurationen wird eine quadranguläre Pfeilerverteilung mit mindestens vier Pfeilern im Unterkiefer und fünf bis sechs Pfeilern im Oberkiefer angestrebt. Die Pfeiler sollten ein möglichst großes Unterstützungsfeld beschreiben. Idealerweise pro Sektor ein Pfeiler (1. Sektor: 2. Molar bis 1. Prämolar, 2. Sektor: Eckzahn bis zentraler Schneidezahn). Bei dieser Gesamtpfeileranzahl werden nur sichere Zähne und Implantate gezählt. Zweifelhafte Zähne können aber dennoch in die Restauration eingeplant werden, da sie bei späterem Verlust ohne Änderung der prothetischen Versorgung entfernt werden können. Im Fall einer Teleskopversorgung wird ab vier Implantaten aufgrund der starren Verankerung der Implantate im Knochen durch Osseointegration das Konzept des „Passive-Fit“ empfohlen. Dieses wird durch das Konzept der Galvanoteleskope realisiert, nicht aber bei klassischen Teleskopen.

• Bei festsitzenden Restaurationen erfolgt je nach Position der Restpfeilerzähne die Versorgung dieser Zähne mit Kronen oder Brücken – es sei denn, es liegen gesunde und kariesfreie Zähne vor. Die verbleibenden Freiend- beziehungsweise Schaltlückensituationen werden mit implantatgetragenen Kronen, Endpfeiler- und Anhängerbrücken versorgt. Auch Verbundbrücken sind als Restaurationen zweiter Wahl denkbar.

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Herausnehmbare Restaurationen:

In einer prospektiven klinischen Studie mit zwei interforaminalen Implantaten wurden die Versorgungsformen Steg, Kugelköpfe und Magnete miteinander verglichen. Dabei zeigten die Kugelköpfe nach zehn Jahren die höchsten Retentionswerte und die beste Weichgewebsadaptation. Die Prothesenstabilität und der Kaukomfort wurden bei den Kugelköpfen und bei den Stegen besser bewertet als in der Magnetgruppe [Naert et al., 2004a]. Bezüglich der Implantate selbst zeigte sich in allen drei Gruppen eine exzellente Prognose mit einer Implantatüberlebensrate von 100 Prozent und einer sehr guten Knochenstabilität [Naert et al., 2004b]. Weitere sehr positive Zehn-Jahres-Ergebnisse sind sowohl für Kugelköpfe als auch für Rundstege (Dolder-Stege) beschrieben [Cune et al., 2010; Meijer et al., 2009]. Deshalb gilt die Verankerung einer Prothese auf zwei interforaminal gesetzten Implantaten auch als wissenschaftlich gut abgesichert und stellt die Standardversorgung in diesem Indikationsbereich dar [Feine et al., 2002].

Allerdings wurde in den vergangenen Jahren durch mehrere Studien auch erfolgreich nachgewiesen, dass ein einzelnes Unterkieferimplantat in der Lage ist, eine Deckprothese mittels Kugelkopfmatrize zu verankern [Cordioli et al., 1997; Harder et al., 2011; Krennmair and Ulm, 2001; Liddelow and Henry, 2010; Walton et al., 2009]. Die Studien zeigen, dass sich diese Therapieform über einen Zeitraum von bis zu fünf Jahren klinisch gut bewährt. So treten in den genannten Studien weder Implantatverluste noch deren Funktion beeinträchtigende Probleme auf. Ein direkter Vergleich zwischen einem oder zwei Implantaten ergibt, dass innerhalb eines Jahres bei dem einzelnen Unterkieferimplantat bei niedrigeren Kosten und Therapiezeiten eine vergleichbare Patientenzufriedenheit erreicht wird und auch bei der prothetischen Nachsorge keine signifikanten Unterschiede auftreten [Walton et al., 2009]. Aktuelle Übersichtsartikel bestätigen diese vielversprechenden Ergebnisse [Passia et al., 2015; Srinivasan et al., 2016].

Vergleicht man herausnehmbare Versorgungen auf zwei beziehungsweise vier Implantaten, so stellten Kern und Kollegen in ihrer Metaanalyse kaum Unterschiede hinsichtlich der geschätzten Implantatüberlebensrate nach fünf Jahren fest (98,4 Prozent versus 99,5 Prozent) [Kern et al., 2015].

Festsitzende Restaurationen

: Bezüglich festsitzender Restaurationen beschreibt eine prospektive Studie mit einem Beobachtungszeitraum von 20 Jahren eine Überlebensrate der Implantate von 87 Prozent bei durchschnittlich fünf bis sechs gesetzten Implantaten [Attard and Zarb, 2004]. Noch bessere Ergebnisse konnte Ekelund et al. [2003] zeigen. Auch hier wurden die festsitzenden Restaurationen auf fünf bis sechs Implantaten verschraubt. Die Implantatüberlebensrate lag nach 20 Jahren Beobachtungszeitraum bei 98,9 Prozent. Nur in zwei von 30 Fällen (sieben Prozent) musste der Zahnersatz in diesem Beobachtungszeitraum erneuert werden und es traten insgesamt nur sehr wenige prothetische Komplikationen auf. Eine aktuelle Übersichtsarbeit zu diesem Thema konnte 500 Patienten und 2.827 Implantate einschließen. 88 Prozent der Implantate wurden intraforaminal gesetzt. Bei rauen Implantatoberflächen zeigen sich Zehn-Jahres-Überlebensraten der Implantate von 98 Prozent und der einteiligen Brückenrekonstruktionen von 97 Prozent. Dabei hatte weder die Implantatanzahl noch die anterior-posteriore Verteilung der Implantate einen signifikanten Einfluss auf das Implantatüberleben [Papaspyridakos et al., 2013].

Kronen

[Jung et al..2012]

Brücken

[Pjetursson et al.. 2012]

Anhängerbrücken

[Romeo and Storelli. 2012]

Biologische Komplikationen

Periimplantitis

und Weichgewebs-

komplikationen

7 Prozent

9 Prozent

6 Prozent

Technische Komplikationen

Abplatzungen

der Verblendung

4 Prozent

14 Prozent

10 Prozent

Lösung von

Abutmentschrauben

9 Prozent

5 Prozent

8 Prozent

Lösung

der Zementierung

4 Prozent

5 Prozent

6 Prozent

Verlust des

Verschlusses des Schraubenzugangs

0 Prozent

5 Prozent

Fraktur von

Abutmentschrauben

0 Prozent

1 Prozent

2 Prozent

Implantatfraktur

0 Prozent

1 Prozent

1 Prozent

Tabelle 2 [entnommen aus Wolfart S.. 2014]

In der bereits genannten Metaanalyse zeigte sich für festsitzende Restaurationen auf mehr als fünf Implantaten eine geschätzte Implantatüberlebensrate von 99,5 Prozent, im Vergleich zu 96,1 Prozent bei nur vier Implantaten nach fünf Jahren [Kern et al., 2015].

• Wünscht der Patient nur eine Unterstützung des Prothesenhalts, so sind zwei Implantate im Unterkiefer indiziert, die eine minimal bewegliche Verankerung der Deckprothese sicherstellen. Wenn die finanziellen Verhältnisse des Patienten die Eingliederung von zwei Implantaten nicht zulassen, kann auch die Versorgung mit nur einem mittigen Implantat erwogen werden. Aufgrund der guten Datenlage für das Verankerungssystem der Kugelköpfe sind in beiden Fällen Kugelköpfe oder Locator indiziert.

• Wünscht der Patient eine starre Lagerung der Prothese, um wieder das Gefühl von festen Zähnen zu haben, sind mindestens vier interforaminale Implantate notwendig. Diese werden entweder mit Teleskopen oder mit einem parallel gefrästen Steg versorgt.

• Wünscht der Patient explizit eine festsitzende Restauration, ist hierfür die Insertion von mindestens vier bis sechs Implantaten notwendig.

###more### ###title### Implantatgetragener ZE im zahnlosen Oberkiefer ###title### ###more###

Während die Literatur eine große Zahl an Studien zur prothetischen Rehabilitation des zahnlosen Unterkiefers bereithält, ist der zahnlose Oberkiefer weniger häufig untersucht worden, vor allem hinsichtlich herausnehmbarer Suprakonstruktionen. Dies wurde bereits in Übersichtsarbeiten zu diesem Thema festgestellt [Andreiotelli et al., 2010; Bryant et al., 2007; Roccuzzo et al., 2012; Schley and Wolfart, 2011]. Im Sinne der bestverfügbaren Evidenz wurde deshalb ein Expertenkonsens ausgearbeitet [Schley and Wolfart, 2011]. Die Ergebnisse mündeten in einer S3-Leitline mit dem Titel „Implantatprothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers“ [Schley et al., 2013]. Bezüglich der notwendigen Implantatanzahl und der Verankerungskonzepte konnten folgende Aussagen getroffen werden:

Herausnehmbare Restaurationen

: „Ein bis drei Implantate: Obwohl hier allenfalls moderate Evidenz vorliegt, wurde in diesem Fall eine starke Negativempfehlung ausgesprochen, da die einzige hierzu publizierte Kohortenstudie [Richter and Knapp, 2010] im Einklang mit der Expertenerfahrung ein massiv erhöhtes Risiko des Implantatverlusts bei Einsatz von nur zwei Implantaten ergab im Vergleich zu Studien, in denen vier oder mehr Implantate inseriert wurden. Studien zu einem und drei Implantaten konnten nicht ermittelt werden.

Vier Implantate

: Vier Implantate sollten herausnehmbar versorgt werden. Aufgrund fehlender Langzeitdaten kann derzeit keine Empfehlung für festsitzende Versorgungen gegeben werden.

Festsitzende oder herausnehmbare Restaurationen

: Fünf oder sechs Implantate: Mit fünf bis sechs Implantaten sind sowohl herausnehmbare wie festsitzende Versorgungen möglich. Falls festsitzend versorgt wird, sollte eine einteilige Brücke verwendet werden, die verschraubt oder zementiert werden kann.

Mehr als sechs Implantate: Mehr als sechs Implantate ermöglichen sowohl herausnehmbare als auch festsitzende Versorgungen. Falls festsitzend versorgt wird, können einteilige oder mehrteilige Restaurationen verwendet werden, die verschraubt oder zementiert werden.

In den eingeschlossenen Studien zu dieser S3-Leitlinie wurden als Verankerungselement verschiedene Stegformen verwendet. Vergleichende Studien zu anderen Verankerungssystemen (Doppelkronen, Druckknopfanker) wurden nicht ermittelt. Daher kann keine Empfehlung zur Wahl des Verankerungssystems gegeben werden. Expertenkonsens bestand ferner darin, dass die Entscheidung, ob festsitzend oder herausnehmbar versorgt wird, sich nach den individuellen patientenbezogenen Gegebenheiten richtet.“ [Schley et al., 2013].

Die Aussagen dieser Leitlinie konnten in der bereits genannten Metaanalyse [Kern et al., 2015] sowie in einem daraus abgeleiteten aktuellen Konsensuspapier [Schwarz et al., 2016] bestätigt werden.

• Wünscht der Patient nur eine Unterstützung des Prothesenhalts, so sind vier Implantate im Oberkiefer indiziert, die eine minimal bewegliche Verankerung der Deckprothese sicherstellen. Als Verankerungssystem werden Kugelköpfe oder Locator verwendet. Dabei ist bei der Auswahl des Systems auf eine gute Aktivierbarkeit und ein leichtes Auswechseln der einzelnen Komponenten zu achten. Sofern ein sehr ausgeprägter Knochenabbau in vertikaler Dimension vorliegt, sollte von einer beweglichen Lagerung abgesehen werden und eine Versorgung auf Stegen (vier bis sechs Implantate) oder Teleskopen (sechs Implantate) gewählt werden.

• Wünscht der Patient eine starre Lagerung der Prothese, um wieder das Gefühl von festen Zähnen zu haben, sind vier bis sechs Implantate notwendig. Diese werden entweder mit Teleskopen (sechs Implantate) oder mit einem parallel gefrästen Steg (vier bis sechs Implantate) versorgt. Außerdem ist der Steg immer dann vorzugswürdig, wenn es sich um eine externe Implantat-Abutment-Verbindung handelt, wenn schmale oder kurze Implantate verwendet wurden oder wenn eine Implantation in schwächeren Knochen (etwa D4-Knochenqualität, Zustand nach Sinuslift) erfolgte. Durch die primäre Verblockung erzielt man gerade in diesen Fällen einen zusätzlichen Stabilitätsgewinn.

• Wünscht der Patient explizit eine festsitzende Restauration, so ist hierfür die Insertion von mindestens fünf Implantaten notwendig [Kern et al., 2015; Schley et al., 2013]. Ob hierfür auch bereits vier Implantate ausreichen, wird inzwischen in mehreren Studien evaluiert. Dabei bezieht sich der längste prospektive Beobachtungszeitraum auf drei Jahre und zeigt vielversprechende Überlebensraten von 99 Prozent [Crespi et al., 2012]. Retrospektiv berichtet eine Studie über das „All-on-4“-Konzept mit Sofortbelastung bei insgesamt 242 Patienten. Maloet al. [2012] können eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 98 Prozent präsentieren. Somit ist dieser Therapieansatz sicherlich auch heute schon vertretbar und wird auch bereits in einer aktuellen Übersichtsarbeit propagiert [Heydecke et al., 2012].

Univ.-Prof. Dr. med. dent. Stefan Wolfart, Dr. med. dent. Jaana-Sophia KernKlinik für Zahnärztliche Prothetik und Biomaterialien, Zentrum für ImplantologieUniversitätsklinikum Aachen, Medizinische Fakultät, RWTH AachenPauwelsstr. 30, 52074 Aachen