Die Black Box sprengen

Seit der Einführung des Festzuschuss- systems 2005 werden Zahnersatzleistungen zum Teil im Rahmen der gleich- und andersartigen Versorgungsformen privatzahnärztlich erbracht und abgerechnet. Dabei erfolgt eine Abrechnung über die KZVen nur hinsichtlich gleichartiger Versorgungen, so dass auf der Ebene der KZVen und der KZBV in der Regel keine Daten über andersartige Versorgungsformen vorliegen. Auch die Abrechnungsdaten für gleichartige Versorgungsformen beinhalten in der Regel keine Informationen über die Struktur der Rechnungen, also der abgerechneten GOZ- Leistungen, deren Anzahl und des angesetzten Steigerungsfaktors.

Dieses Informationsdefizit wird zum Teil von interessierter Seite für öffentliche Spekulationen über das tatsächliche Abrechnungsverhalten zum Beispiel im Sinne einer zunehmenden Einschränkung von Versorgungen im Regelleistungsbereich durch die Vertragszahnärzte und entsprechende öffentliche Vorwürfe gegenüber der Zahnärzteschaft insgesamt genutzt.

Zudem fehlen vor diesem Hintergrund wichtige Strukturinformationen zur Durchführung der Punktwertverhandlungen für Zahnersatz gemäß § 57 Abs. 1 SGB V zwischen KZBV und dem GKV-Spitzenverband, bei denen von Schiedsämtern und der Rechtsprechung zunehmend höhere Anforderungen an den Sachvortrag und dabei speziell an nachvollziehbare Strukturberechnungen gestellt werden. Hinweise auf allgemeine Kostensteigerungen reichen insofern nicht mehr in jedem Falle aus, da zunehmend repräsentative Auswertungen zur Leistungs- und Kostenstruktur gefordert werden.

Um diese Datenlücke zu schließen, wurden der KZBV bisher von einzelnen Zahnarzt- praxen anonymisierte Kopien von Heil- und Kostenplänen gleich- und andersartiger Versorgungen einschließlich der GOZ- und der Laborrechnungen in Papierform zur Verfügung gestellt. Dies war für alle Beteiligten allerdings mit einem erheblichen Personal- und Zeitaufwand verbunden.

Zur Vereinfachung und Beschleunigung des Verfahrens besteht daher seit Anfang des Jahres die Möglichkeit, derartige anonymisierte Informationen auf elektronischem Wege im Rahmen der normalen ZE-Abrechnung zu übermitteln. Hierfür hat die KZBV allen Praxissoftware-Herstellern (PVS-Herstellern) kostenlos ein entsprechendes ZE-Statistikmodul zur Verfügung gestellt, mit dem man neben der üblichen ZE-Abrechnung mit der KZV in automatisierter Form ein weiteres Datenpaket erstellen kann, das die GOZ-Daten der gleich- und andersartigen Versorgungen enthält. Dabei ist sichergestellt, dass diese Daten sowohl hinsichtlich des abrechnenden Zahnarztes als auch der jeweiligen Patienten anonymisiert sind. Hierfür wird ein Verfahren angewendet, das allen Anforderungen des Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) genügt.

Dieses Verschlüsselungsverfahren stellt zudem sicher, dass diese Daten auch von der KZV, an die sie von der Zahnarztpraxis übermittelt werden, nicht eingesehen werden können. Eine Entschlüsselung ist vielmehr nur der KZBV nach der Datenübermittlung durch die KZV möglich, die allein über den entsprechenden Schlüssel verfügt. Auch nach der Entschlüsselung ist der KZBV eine Zuordnung der Daten zu einer bestimmten Zahnarztpraxis beziehungsweise bestimmten Patienten aufgrund der internen Anonymisierung des Datenpaketes nicht möglich. Damit ist insgesamt sichergestellt, dass die Datenübermittlung sowohl gegenüber der KZV als auch der KZBV in vollständig anonymisierter Form erfolgt und somit sowohl hinsichtlich der Daten der teilnehmenden Zahnärzte als auch hinsichtlich der Daten der Patienten allen datenschutzrechtlichen Anforderungen genügt.

Das ZE-Statistikmodul ist von der KZBV allen PVS-Herstellern kostenlos zur Verfügung gestellt worden. Im Rahmen ihrer rechtlichen Möglichkeiten setzt sich die KZBV auch dafür ein, dass diese Module von den PVS-Herstellern den Vertragszahnärzten ebenfalls kostenlos angeboten werden, was von einigen Anbietern auch bereits so praktiziert wird. Die KZBV stellt durch eine entsprechende Überprüfung der Abrechnungsprogramme zudem sicher, dass dieses Modul jeweils so in die Programme integriert worden ist, dass eine Datenübermittlung an die KZV nicht automatisiert, sondern nur nach ausdrücklicher Zustimmung des teilnahmebereiten Zahnarztes durchgeführt wird.

Jeder Zahnarzt hat also die Möglichkeit, darüber zu entscheiden, ob er die zusätzlichen, anonymisierten Daten über die KZV an die KZBV übermitteln möchte. Diese Entscheidung kann dabei von ihm jederzeit und vor jeder Datenlieferung problemlos durch eine kurzfristige Einstellungsänderung im PVS-System geändert werden. Die KZBV appelliert aber an jeden Vertragszahnarzt, sich mit einer entsprechenden Übermittlung der vollständig anonymisierten Daten einverstanden zu erklären, die für ihn mit keinerlei Nachteilen verbunden ist und vom jeweiligen PVS-System vollständig automatisiert im Hintergrund durchgeführt wird, so dass für ihn damit auch keinerlei zusätzlichen Verwaltungsaufwendungen entstehen.

Nur dann, wenn genügend Vertragszahnärzte an diesem Verfahren teilnehmen, um eine repräsentative Darstellung des Leistungsgeschehens und der Leistungsstruktur zu ermöglichen, kann sichergestellt werden, dass die Zahnärzteschaft insgesamt in der zukünftigen öffentlichen Diskussion über die gesetzliche Ausgestaltung der zahnärztlichen Versorgung einerseits, aber auch über die Weiterentwicklung des Punktwerts für Zahnersatz andererseits mit gleichlangen Spießen gegenüber den Krankenkassen auftreten kann. Denn anders als die KZVen verfügen Krankenkassen dann, wenn deren Versicherte Abrechnungen über andersartige Versorgungen gemäß § 55 Abs. 5 SGB V zur Erstattung vorlegen, über umfassende Informationen über diesen Leistungs- bereich, der demgegenüber für die KZVen und die KZBV ohne entsprechende zusätzliche Informationen der Zahnarztpraxen eine Blackbox darstellt. Berechtigten Forderungen nach einer angemessenen Vertretung der sachgerechten Interessen der Vertragszahnärzteschaft kann in diesem Bereich daher nur dann Rechnung getragen werden, wenn von dieser auch die erforderlichen Informationsgrundlagen zur Verfügung gestellt werden.

Dr. Thomas Muschallik, Leiter Justiziariat der KZBV