Zwischen medizinischen Erkenntnissen und Vorgaben in der GKV

Leitlinien für die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde sind systematisch entwickelte, wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Entscheidungshilfen für die angemessene zahnärztliche Vorgehensweise bei spezifischen Behandlungsszenarien. Sie dienen als Orientierungshilfe, von der in begründeten Fällen abgewichen werden kann – oder sogar muss. Da Leitlinien auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen, können sie die Behandlung sicherer machen. Leitlinien haben dabei fachlichen Orientierungscharakter. Das heißt, sie sind rechtlich nicht bindend und haben damit weder eine haftungsbegründende noch eine haftungsbefreiende Wirkung. Allerdings sollten im eigenen Interesse des Zahnarztes, Abweichungen von Leitlinien medizinisch gut begründet und entsprechend ausführlich in der Patientenakte dokumentiert werden.

Für die inhaltliche Umsetzung von Leitlinien und deren Akzeptanz durch die Vertragszahnärzte sind die innerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung zu beachtenden Vorgaben von besonderer Bedeutung.

Wird die Behandlung eines gesetzlich versicherten Patienten durchgeführt, müssen neben der Gewährleistung der Versorgung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts auch die insoweit geltenden besonderen Vorgaben aus gesetzlichen und untergesetzlichen Normen in die Therapieentscheidung mit einbezogen werden. Insbesondere sind hierbei die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, der Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sowie die bundesmantelvertraglichen Vorgaben durch den Vertragszahnarzt zwingend zu beachten. Die Versorgung eines gesetzlich versicherten Patienten muss wirtschaftlich erbracht werden und der Vertragszahnarzt hat darauf zu achten, dass der Behandlungsaufwand in einem sinnvollen Verhältnis zur Prognose und zur erreichbaren Verbesserung des Gesundheitszustands des Patienten steht (siehe §§ 2 und 4 BMV-Z beziehungsweise §§ 2 und 7 EKVZ).

Dabei kann es vorkommen, dass Leitlinien Behandlungsmaßnahmen empfehlen, die nicht im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht beziehungsweise nicht mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden können. Dieser Umstand ist an sich nicht ungewöhnlich. Zum Beispiel liegen für die Implantologie (sofern keine Ausnahmeindikation besteht) sowie für die Funktionsanalyse und -therapie Leitlinien vor, in denen Behandlungsmaßnahmen empfohlen werden, die keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind.

Auch in der Leitlinie „Therapie des dentalen Traumas im bleibenden Gebiss“ werden Therapieoptionen empfohlen, die derzeit nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung sind und somit eigentlich privat mit dem Patienten abgerechnet werden müssten. Im Fall des dentalen Traumas tritt zusätzlich ein besonderer Umstand ein: die Akutsituation, in der sich der Patient befindet. Diese löst für einige Behandlungsmaßnahmen die Unaufschiebbarkeit aus und kann im Einzelfall die Wirksamkeit einer mit dem Patienten (oder dem Erziehungsberechtigten) getroffenen Honorarvereinbarung – also die private Abrechnung mit dem Patienten – derart infrage stellen, dass ein Honorarausfall droht.

Bei der Versorgung von Patienten im Fall eines dentalen Traumas im bleibenden Gebiss sollte aus Sicht der KZBV berücksichtigt werden, dass bei den in den verschiedenen Fachrichtungen zur Verfügung stehenden modernen Therapieverfahren auch die Extraktion eines frakturierten, intrudierten oder ankylosierten Zahnes mit nachfolgender prothetischer Versorgung der Lücke nach wie vor ein wissenschaftlich abgesichertes Therapieverfahren darstellt, das auch durch die vertragszahnärztliche Versorgung abgedeckt ist. Dies gilt insbesondere in den Fällen, in denen das vorgeschlagene Therapieverfahren in der Leitlinie als prognostisch unsicher beschrieben wird.

Der Vorstand der KZBV hat daher beschlossen, den gemeinsamen Vorschlag der Leitlinienkoordinatoren und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) aufzunehmen und für die derart beschriebenen Fälle Sondervoten in die bereits veröffentlichte Leitlinie einzubringen. Mit diesen im Leitlinientext einzufügenden kurzen Stellungnahmen werden diejenigen Leitlinienempfehlungen transparent, für die prognostisch eher unsichere Maßnahmen empfohlen werden und die alternative Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung grundsätzlich zulassen.

Somit kann der Vertragszahnarzt gemeinsam mit dem betroffenen Patienten entscheiden, ob er eine entsprechende Behandlung innerhalb oder außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung durchführen möchte.

Der KZBV ist bewusst, dass die Leitlinie „Therapie des dentalen Traumas im bleibenden Gebiss“ für den Vertragszahnarzt ein Spannungsfeld eröffnen kann, in dem er sich zwischen dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse und den Vorgaben für die vertragszahnärztliche Versorgung sieht. Hierauf hat die KZBV im Rahmen der Leitlinienerstellung hingewiesen. Die Sondervoten stellen eine erste Maßnahme dar, Handlungsoptionen zu eröffnen, mit deren Hilfe eine leitlinienkonforme vertragszahnärztliche Versorgung ermöglicht wird. Maßgeblich bleiben bei der Versorgung gesetzlich versicherter Patienten die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, der Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sowie die bundesmantelvertraglichen Vorgaben. Die KZBV arbeitet intensiv daran, das beschriebene Spannungsfeld aufzulösen. Dabei wird gemeinsam mit den Krankenkassen zu prüfen sein, inwieweit die in der Leitlinie empfohlenen Behandlungsmaßnahmen, die derzeit nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung sind, in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung mit aufgenommen werden können.

KZBV