„Qualität ist unsere zweite Natur“

zm: Herr Prof. Walther, welche Rolle spielt die Zahnmedizin bei der Qualitätsmessung in der ambulanten Versorgung – und wie können Qualitätsindikatoren in der vertragszahnärztlichen Versorgung angewendet werden?

Prof. Walther: Bei der letzten Qualitätsförderungskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Oktober 2015 in Berlin war deutlich spürbar, dass die Zahnmedizin tatsächlich eine Sonderrolle einnimmt. Es gibt in unserem Bereich fast keine sektorübergreifende Versorgung. Es gibt auch nur sehr wenige direkte Schnittstellen zum stationären Sektor. Zahnheilkunde – das ist ein eigener ambulanter Versorgungsbereich, für den ja auch eine eigene Ausbildung geschaffen wurde. Im Laufe dieser Ausbildung kommt jeder Student mit spezifisch zahnmedizinischen Qualitätsindikatoren in Berührung, die das Kursgeschehen bestimmen.

Immer wenn ein technischer Arbeitsschritt oder ein Behandlungsabschnitt testiert wird, geschieht das auf Grundlage eines Qualitätsindikators. Der Umgang mit Qualität ist uns Zahnmedizinern deswegen seit dem Studium bestens vertraut. Ob nur eine kleine Füllung zu machen ist oder eine komplexe orale Rehabilitation, die Beachtung der Qualität ist uns zur zweiten Natur geworden. Einen Zahnarzt, der ohne Qualitätsindikatoren arbeitet, gibt es nicht. Diesen engen Bezug zwischen Behandlung und Qualitätskriterien sollte die Zahnärzteschaft auch politisch deutlich herausstellen.

Was kann denn überhaupt gemessen werden?

Wir Zahnärzte sind natürlich am gründlichsten einsozialisiert auf die Beachtung technischer Qualitätsmerkmale wie etwa die Herstellung einer physiologischen Zahnkontur, wenn wir Restaurationen anfertigen. Aber es gibt noch andere Kriterien, die bei der Diskussion um Qualitätsindikatoren eine Rolle spielen. Zunächst einmal kann man sich vorstellen, Qualität anhand von biologischen Merkmalen zu messen, wie die Anwesenheit eines entzündungsfreien Parodonts oder das Vorliegen eines naturgesunden Zahnes.

Darüber hinaus können Merkmale des klinischen Verlaufes herangezogen werden, um Qualitätsindikatoren festzulegen. Ein Beispiel wäre der Rückgang von Entzündungsparametern nach einer Parodontitistherapie. Schließlich können auch Merkmale der Arbeitsorganisation beziehungsweise der Arbeitssystematik genutzt werden. Dazu gehören zum Beispiel die Kommunikation mit dem Patienten, die Gestaltung der Infrastruktur sowie die Organisation der langfristigen Betreuung eines Patienten, zu der auch Recall und Nachsorge gehören.

Alle Optionen bieten Chancen, aber auch Probleme. Über einen Qualitätsindikator muss man lange nachdenken, bevor man ihn sinnvoll anwenden kann. Die neue „Agenda Qualitätsförderung“ der BZÄK weist zu Recht darauf hin, dass Indikatoren mit dem Berufsstand abgestimmt sein müssen, um akzeptiert zu werden.

Welche Beispiele für Qualitätsindikatoren gibt es heute schon?

Bereits genannt habe ich die zahnmedizinische Ausbildung, die eine Fülle von Qualitätsindikatoren täglich nutzt. Auch in der Fortbildung können Qualitätsindikatoren sehr erfolgreich eingesetzt werden, um der teilnehmenden Praxis neue Impulse zu geben. In der Akademie Karlsruhe führen viele Fortbildungsteilnehmer auf freiwilliger Basis eine Ist-Analyse ihrer Praxis durch, die Qualitätsindikatoren aus ganz verschiedenen Bereichen nutzt. Analysiert werden so unterschiedliche Dimensionen wie die spezielle Diagnostik, die Patientenaufklärung, die operative Infrastruktur und die Organisation der Erhaltungstherapie. Wenn man sich über diese Indikatoren kollegial austauscht, findet man sehr schnell einen Pfad, um die eigene Praxis substanziell zu verbessern. Qualitätsindikatoren wie sie der § 137a des SGB V vorsieht, haben allerdings mit Freiwilligkeit nichts mehr zu tun. Für sie gelten andere Bedingungen. Wenn die Daten einer Praxis einer Analyse auf Grundlage eines Gesetzes ausgesetzt sind, erwachsen auch ganz andere Risiken.

Ein Panelverfahren im Auftrag des G-BA mit dem Titel „Systemische Antibiotika- Therapie im Rahmen der parodontalen und konservierend-chirurgischen Behandlung“ wurde vor kurzer Zeit abgeschlossen. Gesucht wurden Indikatoren um die Zahl nicht notwendiger Antibiotikaverordnungen zu senken und die Verordnungen von „Medikamenten erster Wahl“ zu steigern. Im jetzt vorliegenden Abschlussbericht wurden drei Indikatorensets veröffentlicht. Im ersten Set wird beispielsweise das Verhältnis von Antibiotika-Rezeptionen zu bestimmten zahnärztlichen Leistungen gebildet, für die keine wissenschaftliche Rechtfertigung zum Einsatz von Antibiotika besteht.

Die Ratio hinter dieser Festlegung ist natürlich: Je höher der Wert, umso mehr nicht begründete Antibiotika-Verordnungen liegen vor. Insgesamt stellt sich ein solches Indikatorenset als hochkomplex dar. Denn natürlich muss ein solcher Wert noch einer Risikoadjustierung unterzogen werden. Bei Patienten mit überstandener Endokarditis zum Beispiel ist die entsprechende Rezeption nämlich sehr wohl gerechtfertigt. Die offene Frage, die sich jedem stellt, der im Auftrag des G-BA mit Qualitätsindikatoren umgeht, ist freilich die, was später mit den Indikatoren gemacht wird und ob das initial ins Auge gefasste Ziel wirklich erreicht wird. Auch hinsichtlich der praktischen Einführung eines solchen Qualitätsindikators gibt es noch offene rechtliche Fragen wie zum Beispiel die, ob die erforderlichen Daten aus der Abrechnung überhaupt so zusammengeführt werden dürfen, wie es für die Errechnung des Indikators erforderlich wäre.

Gibt es denn so etwas wie die Qualität eines Qualitätsindikators?

Die gibt es auf jeden Fall. Und es gibt auch Kriterien, um einen Indikator zu bewerten, wie zum Beispiel die Qualify-Kriterien der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS). Sie gliedern sich in die drei Dimensionen Relevanz, Wissenschaftlichkeit und Praktikabilität. In Bezug auf die Relevanz ist nicht nur bedeutsam, wie wichtig das Qualitätsmerkmal für das Versorgungssystem ist, sondern auch, ob der Einsatz des Indikators zur Risikoselektion herausfordert und somit möglicherweise der Versorgung schadet. Die Wissenschaftlichkeit eines Kriteriums ist gegeben, wenn das herangezogene Kriterium klar definiert werden kann und Evidenz in wissenschaftlichen Studien erhoben wurde. Praktikabilität liegt vor, wenn Daten verfügbar sind, der Erhebungsaufwand akzeptabel erscheint und auch klar ist, dass man mit Mitteln der Versorgung überhaupt irgendetwas verbessern kann. Ich denke, dass diese Kriterien einen sehr systematischen Ansatz bieten, um Vorschläge zu bearbeiten.

Für den Zahnarzt in der Praxis klingt das alles ziemlich abstrakt. Wo ist die Relevanz für die tägliche Arbeit am Stuhl? Was sollte der Zahnarzt zu Qualitätsindikatoren wissen?

Mag sein, dass das alles ziemlich abstrakt klingt, aber Qualitätsindikatoren sind de facto unser tägliches Brot. Wenn die Restauration aus dem Labor kommt und auf dem Behandlungstisch steht, dann muss geprüft werden, ob sie passt. Das kann ein Zahnarzt nur, weil er mit Qualitätsindikatoren umgehen kann. Ein Zahnarzt sollte also zunächst einmal über Qualitätsindikatoren wissen, dass sie ihn seit seinem Studium begleiten und Ausdruck seiner Sorgfalt sind. Wer den Patienten so gut wie möglich helfen will, hat keine Angst vor Qualitätskriterien. Wir müssen aber sehr wohl bereit sein, Vorschlägen aus der Politik entgegenzutreten, die einer guten Versorgung entgegenstehen, die unverständlich sind und die eine rein mechanische Zahnheilkunde zum Leitbild haben. Mit solchen Indikatoren können weder die Zahnärzte noch die Patienten glücklich werden.

Die Fragen stellte Gabriele Prchala.

Was sind Qualitätsindikatoren?

Die „Agenda Qualitätsförderung“ von BZÄK und KZBV (2014) erklärt Qualitätsindikatoren wie folgt: Basis aller Maßnahmen der Bewertung und Beurteilung von Qualität sind Kennzahlen, die eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen der Versorgung ermöglichen.

Diese Zahlen sind Messgrößen, die angewendet werden, um Eigenschaften der medizinischen Versorgung zu messen. Qualitätsindikatoren eignen sich für die vergleichende Darstellung von Praxisergebnissen oder können Grundlage einer gezielten Praxisentwicklung sein. In Deutschland existieren mittlerweile umfangreiche Programme zur Bewertung der medizinischen Versorgung anhand von Qualitätsindikatoren, vor allem im Krankenhausbereich. In der Zahnmedizin gibt es kaum Schnittpunkte zu anderen medizinischen Sektoren, viele Methoden zur Messung der Qualität aus dem stationären und aus dem ambulanten Bereich sind deshalb hier nicht zielführend.

Dies machte zum Beispiel der von BZÄK und KZBV durchgeführte ExpertenWorkshop zur Agenda Qualitätsförderung im März 2015 deutlich. Unabhängig davon ist geplant, eine gemeinsame interne Arbeitsgruppe von BZÄK, KZBV und DGZMK ins Leben zurufen, die eine Methodik für die Entwicklung und Bewertung von Qualitätsindikatoren in der Zahnmedizin erstellen soll. Die Ergebnisse werden den drei Organisationen zur Verfügung gestellt. Diese freiwilligen Bestrebungen haben die Sicherung der Versorgungsqualität im Fokus.

Der Gesetzgeber will „für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst sektorenübergreifend abgestimmte risikoadjustierte Indikatoren und Instrumente einschließlich Module für ergänzende Patientenbefragung“ einrichten. Zukünftig ist dies die Aufgabe des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG), das im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) arbeitet.

Ende Dezember 2015 hatte der G-BA den Abschlussbericht des AQUA-Instituts für ein Qualitätssicherungsverfahren zur Antibiotikatherapie bei zahnärztlichen Behandlungen abgenommen. Es ist das erste Verfahren, das im Rahmen der externen gesetzlichen Qualitätssicherung für den zahnärztlichen Bereich entwickelt wurde. Die wesentlichen Ziele sind, unnötige Antibiotikaverordnungen zu vermeiden und die Verschreibung von „Mitteln der ersten Wahl“ zu steigern. Das Verfahren bezieht sich auf konservierende und chirurgische Eingriffe (BEMAKatalog 1). Die benötigten Informationen für die drei Qualitätsindikatoren sollen über die Sozialdaten der Krankenkassen erhoben werden, auf die Zahnarztpraxen kommt kein zusätzlicher Dokumentationsaufwand zu. Auf Basis des Abschlussberichts wird jetzt im G-BA die zahnärztliche QS-Richtlinie beraten.

Qualitätsmessung in der ambulanten Versorgung war ein Themenschwerpunkt anlässlich der Qualitätssicherungskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses Anfang Oktober 2015 in Berlin. Prof. Walther referierte dort zum Thema „Qualitätsindikatoren in der vertragszahnärztlichen Versorgung.“ Im Interview fasst er die Kernaussagen seines Referats zusammen.