Hohe Zahntechnikerdichte, hohe Preise?

Der Blick über den Tellerrand kann sehr lehrreich sein und manches, was wir hierzulande für „Normalität“ halten, relativieren. So ist uns der Vergleich der Preise von Alltagsgütern längst geläufig geworden. Als Reisende werden wir beispielsweise an unserem Traumziel mit den Preisen auf der Menükarte des Restaurants konfrontiert und lernen auf diesem Wege möglicherweise die heimische Küche wieder zu schätzen. Für den Vergleich medizinischer Güter und Dienstleistungen im In- und Ausland fehlt uns hingegen zumeist die Gelegenheit und damit die Erfahrung. Dies gilt insbesondere bei den Preisen der zahnprothetischen Versorgung. Wie hoch oder niedrig sind nun die Preise für Zahnersatz hierzulande im Vergleich zu unseren europäischen Nachbarn und wie setzen sich die Preise jeweils zusammen?

Die Euro-Z-II-Studie, die das IDZ im Jahr 2013 gemeinsam mit BASYS (Beratungsgesellschaft für angewandte Systemforschung mbH, Augsburg) durchgeführt hat [Klingenberger et al., 2015], füllt hier insofern eine Erkenntnislücke, als sie anhand empirischer Daten für Preistransparenz sorgt und diese Fragen präzise zu beantworten vermag. Nachfolgend werden die Ergebnisse einer Nachauswertung aus dieser empirischen Studie präsentiert, die zum einen die nationalen Preisniveaus für Zahnersatz vergleicht, zum anderen aber auch die Aufteilung der Gesamtpreise in die zahnärztliche und die zahntechnische Vergütung in den Blick nimmt [Klingenberger, 2017].

Dem transnationalen Preisvergleich werden im Folgenden detaillierte Preisangaben zu definierten zahnprothetischen Versorgungen aus den fünf europäischen Ländern

• Dänemark (DK),

• Deutschland (DE),

• Niederlande (NL),

• Schweiz (CH) und

• Ungarn (HU)

zugrunde gelegt. Die Länderauswahl berücksichtigt unterschiedliche Gesundheits-systeme: das sozialversicherungsdominierte und beitragsfinanzierte Bismarck-System (Deutschland und die Niederlande) sowie das staatlich ausgerichtete und steuerfinanzierte Beveridge-System (Dänemark). Mit Ungarn wird zudem ein ehemals sozialistisch geprägtes Gesundheitssystem (Semashko-Modell) berücksichtigt. Die Schweiz gilt als Beispiel für eine weitestgehend privatzahnärztliche Versorgung.

Ausgangspunkt des Preisvergleichs sind fünf konkrete Versorgungen aus dem Bereich der Zahnprothetik. Bei den ausgewählten Behandlungsanlässen handelt sich um gängige zahnprothetische Versorgungsformen, die repräsentativ für das gesamte zahnmedizinische Versorgungsspektrum stehen. Verglichen werden die Preise für die folgenden zahnmedizinischen Behandlungsanlässe:

• Verblendete Krone auf Zahn 21 (Werkstoff für das Gerüst: Gold; Werkstoff für die Verblendung: Keramik);

• Implantatsetzung regio 11 (enossales pfostenförmiges Schraubenimplantat; Werkstoff: Titan; Spätimplantation, zweiphasig einheilend);

• Vollverblendete Brücke von Zahn 45 bis Zahn 47 (zum Ersatz des Zahnes 46) (Werkstoff für das Gerüst: Gold; Werkstoff für die Verblendung: Keramik);

• Modellgussprothese (Ersatz der Zähne 36, 32, 31, 41, 42, 44, 45 und 46);

• Totalprothetische Versorgung in Ober- und Unterkiefer.

Bezugspunkt der beschriebenen zahnmedizinischen Behandlungsanlässe ist jeweils ein gesetzlich versicherter erwachsener Patient mit durchschnittlichem oralen Befund. Es wird also davon ausgegangen, dass bei der Leistungserbringung keine erschwerten Bedingungen vorliegen.

Um sich bei einem transnationalen Preisvergleich nicht dem Vorwurf auszusetzen, Unvergleichbares miteinander vergleichen zu wollen, muss zunächst eine ausgefeilte Methodik entwickelt werden. Diese Methodik muss erstens die Vergleichbarkeit auf der Leistungsebene herstellen und zweitens die Vergleichbarkeit auf der Preisebene gewährleisten.

Auf der Leistungsebene ergibt sich das Problem, dass die Vergütung nach den nationalen Honorarverzeichnissen sehr unterschiedlich ausgestaltet ist (Pauschalvergütung oder Einzelleistungsvergütung). Um die Vergleichbarkeit auf der Leistungsebene zu gewährleisten, wurde bei der Preisermittlung daher kleinteilig („modular“) vorgegangen. Die zahnmedizinischen Behandlungsanlässe wurden über detaillierte konsentierte Therapieschrittlisten definiert und entsprechenden Gebührenpositionen der nationalen Honorarverzeichnisse zugeordnet. Damit (siehe Beispiel in Tabelle 1) war eindeutig definiert, welche Therapiemaßnahmen einer spezifischen zahnprothetischen Versorgung zuzurechnen sind und welche nicht.

Als Preis einer wie zuvor beschriebenen, standardisierten zahnärztlichen Leistung wurde die Summe aus zahnärztlichem Honorar und zahntechnischen Material- und Laborkosten definiert. Im Rahmen der Studie wurden die Preise möglichst detailliert entlang der Therapieschrittlisten durch zahnmedizinische Experten in den jeweiligen Ländern erhoben. Diese Erhebung stellt die empirische Basis des Preisvergleichs dar.

Bei einem transnationalen Preisvergleich ergibt sich das Problem, dass die Preise in der Regel in der jeweiligen nationalen Währung ausgewiesen werden, das Austauschverhältnis der nationalen Währungen (der „Devisen kurs“) zueinander jedoch keineswegs feststeht. Eine Methode zum rechnerischen Ausgleich von Preisniveauunterschieden ist das Konzept der Kaufkraftparität. Die Kaufkraftparität drückt aus, wie viele Währungseinheiten gebraucht werden, um einen vergleichbaren und repräsentativen Warenkorb in einem anderen Land zu kaufen.

Die Kaufkraftparitäten der fünf Vergleichsländer sind in Tabelle 2 aus deutscher Sicht dargestellt. Die Übersicht verdeutlicht, dass die Kaufkraftparität fremder Währungen in der Regel vom Devisenkurs abweicht.

Die auf diese Weise vergleichbaren nationalen Preise zu den fünf ausgewählten zahnmedizinischen Behandlungsanlässen lassen sich jeweils zu einem durchschnittlichen nationalen Preisniveau zahnprothetischer Leistungen aggregieren. Zur besseren Übersichtlichkeit werden die nationalen Preisniveaus nicht in absoluten Beträgen, sondern als Index dargestellt. Das inländische Preisniveau für Deutschland wurde jeweils als indexierte Basis für den Preisvergleich genommen (Deutschland = 100).

Demnach bewegt sich Deutschland bei den Gesamtpreisen für prothetische Leistungen im Mittelfeld. In der Schweiz liegen die durchschnittlichen Preise zahnprothetischer Versorgungen deutlich höher, in Ungarn hingegen merklich geringer. Beim zahnärztlichen Honorar nimmt Deutschland im Schnitt den vierten Platz ein, bei den zahntechnischen Material- und Laborkosten hingegen den zweiten Platz.

Als Zwischenfazit ist festzuhalten, dass es im Beispiel zahnprothetischer Versorgungen keinen einheitlichen Markt mit einem einheitlichen Preis gibt, sondern teils erhebliche Preisdifferenzen zwischen den fünf europäischen Nachbarstaaten bestehen. Das empirische Bild lässt dabei jedoch unterschiedliche Preisniveaus bei den zahnärztlichen Honoraren und den zahntechnischen Material- und Laborkosten erkennen.

Der durchschnittliche Anteil der Material- und Laborkosten an den Gesamtpreisen liegt in Deutschland bei 61,3 Prozent, in Dänemark hingegen lediglich bei 43,6 Prozent (Abbildung 1). Die anderen drei Vergleichsländer bewegen sich zwischen diesen beiden Extremen. Die Spannweite ist im Falle Deutschlands besonders ausgeprägt. Dies ist auf den vergleichsweise geringen Anteil der Material- und Laborkosten im Beispiel der Implantatsetzung zurückzuführen (Anteilswert von 33,1 Prozent). Der durchschnittliche Anteilswert der anderen vier Behandlungsanlässe liegt deutlich höher, nämlich bei 68,4 Prozent.

Der empirische Befund zu den vergleichsweise hohen Anteilswerten für Material- und Laborkosten in Deutschland bestätigt die Ergebnisse der Vorgängerstudie aus dem Jahr 1999, demnach in Deutschland durchschnittlich 59 Prozent auf die zahntechnischen Material- und Laborkosten entfielen, während es in den europäischen Nachbarstaaten im Schnitt lediglich 43 Prozent waren [Kaufhold und Schneider, 2000]. Auch die Einführung des Systems befundbezogener Festzuschüsse zum 1. Januar 2005 hatte keinen Rückgang der deutschen Anteilswerte für Material- und Laborkosten zur Folge, wie eine Nachauswertung von 3.668 Versorgungsdokumentationen zur zahnprothetischen Behandlung aus dem 4. Quartal 2005 [Klingenberger, Kern und Micheelis, 2006] verdeutlicht. Hier betrug der entsprechende Anteilswert der Material- und Laborkosten ebenfalls 59 Prozent.

Der konstante empirische Befund aus den Jahren 1999, 2005 und 2013 deutet darauf hin, dass der im Ländervergleich erkennbare hohe deutsche Anteilswert für die zahntechnischen Material- und Laborkosten nicht „zufällig“ ist, sondern kausal und strukturell in deutschen Systemeigenschaften begründet liegt.

Vergleicht man die Ressourcenausstattung in der zahnärztlichen Versorgung, so wird deutlich, dass nicht nur die Zahnarztdichte, sondern vor allem die Zahntechnikerdichte in Deutschland höher ist als in den Nachbarländern. So kommen in Deutschland auf einen Zahnarzt viermal so viele Zahntechniker (0,84) wie in Dänemark (0,21). Dieser Befund ist insofern interessant, als in Dänemark die im Ländervergleich zweithöchste Zahnarztdichte mit der niedrigsten Zahntechnikerdichte und dem geringsten Anteilswert der Material- und Laborkostenanteil einhergeht (Abbildung 2).

Was macht Dänemark anders? In der oralen Prävention waren die Dänen über Jahrzehnte unbestrittenes Vorbild, sodass man im Hinblick auf die mittlerweile erreichte gute Mundgesundheit in Deutschland quasi von einer „nachholenden Entwicklung“ sprechen muss, deren epidemiologische Effekte heute bereits bis weit in die Erwachsenenkohorte nachweisbar sind („Fluoridgeneration“ ab 1970; „Präventionsgeneration“ ab 2000). So waren in Dänemark bereits in den frühen 1960er-Jahren erste Präventionsprogramme (fluoridbasierte Schulprogramme) initiiert worden, deren präventive Erfolge heute in allen Alterskohorten sichtbar sind. Als vorbildlich gilt auch das dänische Monitoring-System zur Mundgesundheit der Kinder und Jugendlichen. Der konsequente Wechsel von der zahnmedizinischen Nachsorge zur oralen Vorsorge hat in Dänemark schon früh zu der deutlich niedrigeren Zahntechnikerdichte beigetragen. Die im Ländervergleich auffällig hohe Zahntechnikerdichte der Deutschen kann demgegenüber als strukturelles Überbleibsel aus der Zeit der kurativen Versorgung der „Prothetikgeneration“ gesehen werden.

Die Ergebnisse der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) [Jordan und Micheelis, 2016] verdeutlichen ebenso wie eine gesundheitsökonomische Trendanalyse, in deren Rahmen die Umsätze der „zahnersetzenden“ und der „zahnerhaltenden“ Leistungsbereiche bis zum Jahr 2030 extrapoliert wurden, wohin die Reise auch in Deutschland zukünftig geht. Demnach gehen lediglich vom zahnerhaltenden Leistungsbereich auch künftig Wachstums- und Beschäftigungsimpulse aus (prognostizierte Umsatzsteigerung um 26 Prozent bis 2030), während die Umsätze im zahnersetzenden Leistungsbereich bis 2030 um 8 Prozent schrumpfen könnten [Klingenberger et al,. 2012]. Die relative Bedeutung der zahnersetzenden Leistungen für den gesamten zahnärztlichen Leistungsbereich wird bis zum Jahr 2030 von einem Umsatzanteil von 20,7 Prozent (in 2010) innerhalb von nur zwei Jahrzehnten voraussichtlich um fast ein Viertel schrumpfen (2030: Umsatzanteil in Höhe von 15,8 Prozent). Der wünschenswerte gesellschaftliche Trend zum Zahnerhalt erfordert tiefgreifende strukturelle Anpassungen auch im deutschen Zahntechnikerhandwerk. Es bleibt abzuwarten, inwiefern sich der vergleichsweise hohe Material- und Laborkostenanteil in Deutschland unter geänderten strukturellen Rahmenbedingungen zukünftig ebenfalls verringern wird.

Dr. David Klingenberger

Stellv. Wissenschaftlicher Direktor
Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ)
Universitätsstr. 73, 50931 Köln
d.klingenberger@idz-koeln.de

Jordan A. R., Micheelis W. (Gesamtbearbeitung): Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Institut der Deutschen Zahnärzte (Hrsg.), IDZ-Materialienreihe Band 35, Köln, 2016.

Kaufhold R., Schneider M.: Preisvergleich zahnärztlicher Leistungen im europäischen Kontext. IDZInformation Nr. 1/00, Institut der Deutschen Zahnärzte (Hrsg.), Köln, 2000.

Klingenberger D., Kern A. O., Micheelis W.: Zahnärztliche Kommunikationsmuster bei der Versorgung mit Zahnersatz – Ergebnisse einer bundesweiten Evaluationsstudie zum Festzuschuss System in der Gesetzlichen Krankenversicherung, IDZ-Information Nr. 2/06, Institut der Deutschen Zahnärzte (Hrsg.), Köln, 2006.

Klingenberger D., Kiencke P., Köberlein J., Liedmann I., Rychlik R.: Dentaltourismus und Auslandszahnersatz. Institut der Deutschen Zahnärzte (Hrsg.), IDZ-Materialienreihe Band 32, Köln, 2009.

Klingenberger D., Ostwald D. A., Daume P., Petri M., Micheelis W.: Wachstums- und Beschäftigungseffekte der Mundgesundheitswirtschaft. Institut der Deutschen Zahnärzte (Hrsg.), IDZMaterialienreihe Band 33, Köln, 2012.

Klingenberger D., Schneider M., Hofmann U., Köse A.: EURO-Z-II : Preisvergleich zahnärztlicher Leistungen im europäischen Kontext. Institut der Deutschen Zahnärzte (Hrsg.), IDZ-Materialienreihe Band 34, Köln, 2015.

Klingenberger D.: Zahnärztliche und zahntechnische Vergütung beim Zahnersatz – Ergebnisse aus einem europäischen Ländervergleich. IDZ-Information Nr. 2/17, Institut der Deutschen Zahnärzte (Hrsg.), Köln, 2017.