Eine Geschichte von Ungereimtheiten und Widersprüchen

Die korrekte Aufbereitung zahnärztlichen Instrumentariums ist Gegenstand kontroverser Diskussionen, die bislang vornehmlich intern geführt wurden und kaum in die Öffentlichkeit gelangt sind. Insbesondere die Frage, ob zahnärztliche Instrumente sterilisiert werden müssen (dann würden sie als „kritisch“ eingestuft“) oder lediglich einer Desinfektion bedürfen (dies würde einer „semikritischen“ Eingruppierung entsprechen) bewegt die Gemüter. Die einen fordern, dass – wo immer möglich – sicherheitshalber der Weg der Sterilisation gewählt werden sollte. Bereits bei potenziellem Kontakt von Instrumenten mit Blut sei der Sterilisation der Vorzug zu geben [DGZMK: Praxishygiene. Stand 5/00.;SSO 2015; 125 (2)]. In Zweifelsfällen seien die Instrumente der jeweils höheren (kritischeren) Risikostufe zuzuordnen [Bundesgesundheitsbl–Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2012; 55 (10)]. Andere warnen vor überzogenen Maßnahmen. In der Mundhöhle sei ohnehin alles voll von Keimen. Aufgrund der hervorragenden Durchblutung der oralen Schleimhäute und der daraus resultierenden guten Abwehr passiere eigentlich nichts, wenn man mit nur desinfiziertem Instrumentarium arbeite. Im Grunde könne man sich die Sterilisation fast immer sparen. Obwohl man früher in den Zahnarztpraxen wesentlich weniger Anstrengungen in der Hygiene unternommen habe, seien kaum nosokomiale Infektionen bekannt geworden. Die aus Nordamerika kommende „Hygienehysterie“ begünstige zudem die Einführung kostspieliger und umweltbelastender Einmalinstrumente. Es gelte deshalb, Zustände wie in den USA abzuwehren.

Für den Deutschen Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin (DAHZ) jedenfalls ist beispielsweise der bloße Kontakt von zahnärztlichen Instrumenten mit Blut alleine kein Grund, diese zu sterilisieren [DAHZ: Hygiene leitfaden, 9. Ausgabe 2014].

Manche Richtlinien und Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) beziehungsweise der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) [Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2006; 49 (4); Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2012; 55 (10)] sind vage und vielseitig interpretierbar. Zum Beispiel wird das chirurgische, parodontologische und endodontologische Instrumentarium mit der Begründung, dass hier invasiv gearbeitet und die Schleimhaut durchdrungen werde, pauschal als „kritisch“ eingestuft. Dies hat zur Folge, dass fast die gesamten Ausrüstungen sterilisiert werden müssen. Demgegenüber werden beispielsweise die Instrumente für restaurative Interventionen (im Fall von „nichtinvasiven“ Maßnahmen) der Kategorie „semikritisch“ zugeordnet. Jeder, der mit der Materie vertraut ist, weiß jedoch, dass bei etlichen restaurativen Maßnahmen auch invasiv unter Durchdringung der Schleimhaut in einer Wunde von zum Teil erheblichem Ausmaß gearbeitet wird (mehr im Abschnitt „Zuteilung invasiv versus non-invasiv“).

Die Begriffsverwirrungen wiederum führen dazu, dass selbst in Universitäts-ZMK-Kliniken zuweilen das gesamte restaurative Instrumentarium nur noch desinfiziert wird. Man verschließt teilweise die Augen vor der Realität und hofft, dass sich niemand mit den Ungereimtheiten und Widersprüchen auseinandersetzt. Im Hinblick auf die hohe öffentliche Sensibilität gegenüber Fragen der Hygiene erscheint diese „Vogel-Strauß-Haltung“ allerdings für den Berufsstand nicht ungefährlich.

Wer sich näher mit der Thematik befasst, merkt schnell, dass es bei vielen Verlautbarungen nicht um eine rein wissenschaftliche Disputation, sondern um die Verfolgung handfester Interessen geht. Es ist deshalb wichtig, herauszufinden, wo tatsächlich angemessene Schutzmaßnahmen des Patienten und des zahnärztlichen Teams im Vordergrund stehen und wo eher der Verkauf von Geräten und Instrumenten angekurbelt werden soll.

Vor diesem Hintergrund sollen in diesem Beitrag aktuelle Fragen zur Instrumentenaufbereitung besprochen werden. Was ist angemessen, was ist übertrieben? [Fügner, 2015].

Entsprechend den aktuell gültigen Richtlinien der KRINKO beim RKI zur Aufbereitung von mehrfach verwendbaren Medizinprodukten ist zu unterscheiden zwischen

• „unkritischen“ Instrumenten, die lediglich mit intakter Haut in Berührung kommen (wie extraorale Anwendung einer Schieblehre),

• „semikritischen“ Instrumenten, die die Schleimhaut oder die krankhaft veränderte Haut kontaktieren (wie Mundspiegel, Pinzetten), und

• „kritischen“ Instrumenten, die bestimmungsgemäß die Haut oder die Schleimhaut durchdringen und dabei in Kontakt mit Blut beziehungsweise an inneren Geweben oder Organen zur Anwendung kommen, einschließlich Wunden (wie Instrumente für invasive chirurgische, parodontologische oder endodontologische Maßnahmen).

Die RKI-Definition der „kritischen“ Instrumente ist für zahnmedizinische Interventionen nicht ganz sachgerecht, da hier im Einzelfall nicht Haut oder Schleimhaut, sondern Zahnhartsubstanzen durchdrungen werden, um zum Gewebe (Pulpa, periapikales Gewebe) vorzustoßen. Dies belegt, dass die Richtlinien nicht ohne Weiteres auf zahnmedizinische Verhältnisse übertragen werden können. Das RKI hat bedauerlicherweise in jüngster Zeit wenig unternommen, seine Ausführungen so zu konkretisieren, dass sie auch in der Zahnmedizin widerspruchsfrei angewendet werden können.

„Semikritische“ Instrumente bedürfen nach RKI-Empfehlungen lediglich einer Reinigung und Desinfektion (mit validierten Reinigungs-Desinfektions-Geräten). Sie können unverpackt staubgeschützt gelagert werden. Bei „kritischen“ Instrumenten wird im Anschluss an die maschinelle Reinigung und die thermische Desinfektion dagegen eine ordnungsgemäße Sterilgutverpackung und Sterilisation verlangt.

Bei der Differenzierung zwischen „semikritischen“ und „kritischen“ Instrumenten ist die Zuordnung zum Teil erschwert. Der in diesem Zusammenhang verwendete Begriff eines „bestimmungsgemäßen“ Einsatzes wurde in jüngster Zeit von verschiedener Seite (wie vom Deutschen Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin, DAHZ) präzisiert: Ein und dasselbe Instrument könne – je nach Arbeitsgebiet – im einen Fall als „semikritisch“ und im anderen Fall als „kritisch“ einzustufen sein. So heißt es im Hygieneleitfaden des DAHZ von 2014 dazu unter anderem: „Zum besseren Verständnis der Unterscheidung semikritischer beziehungsweise kritischer Medizinprodukte soll folgende Erläuterung dienen: Eine zahnärztliche Sonde oder Pinzette im Untersuchungsbesteck oder bei einer konservierenden Behandlung ist ‚semikritisch‘ einzustufen. Die gleiche Sonde oder Pinzette im OP-Tray ist ‚kritisch‘ einzustufen, da sie mit Wunden in Berührung kommt …“ [DAHZ: Hygieneleitfaden, 9. Ausgabe 2014].

Dies bedeutet, dass man die Einteilung nicht rein Instrumenten-bezogen, sondern vielmehr Eingriffsarten-bezogen vornehmen muss.

Im Jahr 2006 wurden von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI Empfehlungen für die Zahnmedizin abgegeben [Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2006; 49 (4)]. Dabei wurde – wie oben ausgeführt – zwischen Instrumenten für „nichtinvasive Maßnahmen“ („semikritisch“) und für „invasive Maßnahmen“ („kritisch“) unterschieden. Erläutert wurde aber nicht, was man unter „nichtinvasiv“ oder „invasiv“ im Detail zu verstehen hat. Handinstrumente für allgemeine, präventive, restaurative oder kieferorthopädische Maßnahmen wurden – vorausgesetzt, dass es sich um „nichtinvasive“ Eingriffe handelt – der „semikritischen“ Kategorie zugeordnet, während Instrumente und Hilfsmittel für chirurgische, parodontologische oder endodontische Maßnahmen, soweit es sich um „invasive“ Eingriffe handelt, wiederum in die „kritische“ Kategorie fielen [Jatzwauk et al., 2008].

In den folgenden Jahren zeigte sich, dass eine solche Zuordnung nicht immer möglich und angemessen ist. So gibt es in der Endodontologie und in der Parodontologie Arbeitsschritte, die man durchaus auch gut begründet mit „semikritisch“ eingestuften Instrumenten durchführen könnte. Auf der anderen Seite gibt es restaurative Interventionen, bei denen bestimmungsgemäß teilweise erhebliche Wunden erzeugt werden. Zum Beispiel wird im Rahmen der Behandlung einer subgingivalen Wurzelkaries eine Wunde gesetzt, allein schon, um die Läsion und die späteren Kavitätengrenzen darstellen zu können. Das Setzen der Wunde kann mit einem Elektrotom, rotierenden Instrumenten oder anderen Instrumenten erfolgen. Es kann somit geboten sein, das in diesem Wundgebiet für die weiteren Maßnahmen verwendete Instrumentarium als „kritisch“ einzustufen (analog der Pinzette im oben aufgeführten Beispiel des DAHZ-Artikels). Darstellungen zu der Problematik sind in den Abbildungen 1 bis 7 aufgeführt [Freese et al., 2014; Kim/Eickholz, 2014; Staehle et al., 2014].

Unterschiedliche Einschätzungen führen zu einem teilweise uneinheitlichen Vorgehen bei der Patientenversorgung. Es gibt Einrichtungen, in denen der größte Teil der Instrumente routinemäßig sterilisiert wird. Andere verzichten dagegen in einem beträchtlichen Umfang auf die Sterilisation und beschränken sich auf die Desinfektion.

Letztere Position wird vor allem unter Heranziehung von zwei Argumentations-ebenen begründet: Zum einen wird zu bedenken gegeben, dass Dentalinstrumente, die als „kritisch“ eingestuft und sterilisiert werden, auch unter sterilen Kautelen mit maximalen Barrieremaßnahmen zum Einsatz kommen müssten, was nicht immer durchgehend der Fall sei. Zum anderen wird angeführt, dass die Erfahrungen aus der Vergangenheit gezeigt hätten, dass bei ausschließlicher Instrumentendesinfektion in der Praxis kaum unerwünschte Zwischenfälle bekannt geworden sind. Es gebe also keine genügende wissenschaftliche Evidenz dafür, dass es bei zahnärztlichen Interventionen in der Mundhöhle zu unterschiedlichen Raten nosokomialer Infektionen kommt, je nachdem ob nur desinfiziert oder zusätzlich noch sterilisiert wird.

Dazu ist Folgendes zu bemerken:

a) Einsatz von als kritisch eingestuften Instrumenten unter sterilen Kautelen mit maximalen Barrieremaßnahmen

Bei der Frage nach der Konsequenz einer „kritischen“ Zuordnung werden in der Zahnmedizin zuweilen noch weitere Aspekte in die Betrachtungen mit einbezogen, zum Beispiel ob

• sterile oder nicht-sterile Einmalhandschuhe verwendet werden,

• sterile Kittel getragen werden oder nicht,

• Betriebswasser aus der Dentaleinheit (Unit) oder steriles Wasser/Spülflüssigkeit zum Einsatz kommt,

• sterilisierte oder nicht sterilisierte Einmalmedizinprodukte (wie Zahnfleischverbände, temporäre oder definitive Wurzelkanalfüllmaterialien, Restaurationsmaterialien, Retraktionsfäden) Anwendung finden,

• eine Raum-Luft-Technik(RLT)-Anlage im Eingriffsraum installiert ist oder nicht und

• ein speicheldichter beziehungsweise steriler Wundverschluss nach der Intervention erfolgt oder nicht.

Von einigen Klinikhygienikern wird erwogen, dass Dentalinstrumente, die als „kritisch“ eingestuft werden, unter sterilen Kautelen mit maximalen Barrieremaßnahmen wie zum Beispiel sterilen Handschuhen, sterilen Kitteln und einer Ausrüstung der Eingriffsräume mit RLT-Anlagen zum Einsatz kommen. Andere Klinikhygieniker halten dies nicht für erforderlich.

Das RKI gibt hier für zahnmedizinische Eingriffe keine besonderen Vorgaben und lässt somit eine gewisse Flexibilität zu.

Bisher besteht in Deutschland weitgehend Konsens für die Zahnmedizin, dass man in der Routine mit nicht-sterilisierten Handschuhen, nicht-sterilisierten Kitteln, der Betriebswasserkühlung aus der Dentaleinheit und in Eingriffsräumen ohne RLT-Anlage arbeiten darf, auch wenn ausdrücklich als „kritisch“ eingestufte Instrumente Verwendung finden (zum Beispiel in der Oralchirurgie/Zahnextraktionen, der Endodontologie/Trepanation oder der Parodontologie/subgingivale Kürettage). Das erscheint zwar auf den ersten Blick nicht ganz konsequent, ist aber dennoch vertretbar, da von nicht-sterilisierten Einmalhandschuhen und Kitteln, von nach aktuellem Stand aufbereitetem und regelmäßig kontrolliertem Betriebswasser in der Dentaleinheit oder durch den Verzicht auf eine RLT-Anlage keine Gefährdung für den Patienten ausgeht. Gleiches gilt für die Anwendung von nicht-sterilisierten Einmalmedizinprodukten im Bereich einer ansonsten mit sterilisierten Instrumenten behandelten Wunde (wie Zahnfleischverbände, temporäre oder definitive Wurzelkanalfüllmaterialien, Restaurationsmaterialien, Retraktionsfäden).

Ein weiterer Gesichtspunkt bezieht sich auf den „Wundverschluss“. So definiert der DAHZ neuerdings Medizinprodukte, die die Schleimhaut durchdringen beziehungsweise Wunden setzen und Wunden berühren, nur noch dann als „kritisch“, wenn anschließend ein „speicheldichter Wundverschluss“ erfolgt [DAHZ: Hygieneleitfaden, 10. Ausgabe 2016; Jatzwauk, 2017]. Allerdings wird dadurch das bisherige  RKI-Differenzierungskriterium für „kritisch“ und „semikritisch“ substanziell verändert. Es gibt etliche Situationen (externe Gingivektomie, subgingivale Kürettage, Elektrotomie, gezielte Osteotomie im Rahmen einer chirurgischen Kronenverlängerung und mehr), bei denen zwar üblicherweise ein als „kritisch“ eingestuftes Instrumentarium verwendet wird, aber oft kein Wundverschluss im Sinne einer Naht erfolgt oder nicht-sterilisierte Zahnfleischverbände zum Einsatz kommen.

Folgt man den aktuellen Empfehlungen des DAHZ (Tabelle 1), sind künftig in der Parodontologie nicht nur die geschlossene Kürettage, sondern auch sämtliche offenen parodontalchirurgischen Operationen nur noch mit desinfiziertem (als „semikritisch“ deklariertem) Instrumentarium vorzunehmen.

Dies gilt auch für manche Bereiche der dentoalveolären Chirurgie. Auch hier wird für etliche Eingriffe – Zahnextraktionen ohne und mit Trennen der Wurzeln und Osteotomien – teilweise kein sterilisiertes Instrumentarium mehr angeraten. Allerdings gibt es auch bei diesen Empfehlungen Unklarheiten, etwa wenn für bestimmte Osteotomien trotz fehlenden speicheldichtem Wundverschluss dennoch die Verwendung von „kritisch“ eingestuftem Instrumentarium gefordert wird (Tabelle 1) [DAHZ: Hygieneleitfaden, 10. Ausgabe 2016].

b) Evidenzbasierung

Wenn man argumentiert, es gebe keine genügende wissenschaftliche Evidenz dafür, dass es bei zahnärztlichen Interventionen in der Mundhöhle zu unterschiedlichen Ausprägungen nosokomialer Infektionen kommt, je nachdem ob nur desinfiziert oder zusätzlich noch sterilisiert wird, muss dies für alle Sparten geprüft werden. Die Evidenz ist nämlich generell gering, also auch für oralchirurgische oder parodontalchirurgische Eingriffe, bei denen ein Gebrauch sterilisierter Instrumente bislang als unabdingbar angesehen wurde. Würde man von einer solchen Position ausgehen, könnte man in der Tat künftig auch bei etlichen chirurgischen Interventionen in der Mundhöhle auf eine Sterilisation verzichten. Damit würden jedoch wiederum die aktuell gültigen RKI-Richtlinien verletzt.

Während sich das RKI bezüglich der Durchdringung von Haut und Schleimhaut explizit in Richtung „kritisch“ festgelegt hat, lässt es bei der Frage, unter welchen Kautelen kritisch eingestufte Instrumente zum Einsatz kommen (sterile oder nicht-sterile Handschuhe/Kittel, vorhandene oder fehlende RLT-Anlage und mehr) mehr Spielraum zu. Vom klinischen Standpunkt erscheint es somit derzeit vorteilhafter, Instrumente, die die Haut und die Schleimhaut durchdringen, zu sterilisieren und bei deren Anwendung mehr Flexibilität zuzulassen als wider besseres Wissen Instrumente, mit denen in einer iatrogen erzeugten Wunde gearbeitet wird, als „semikritisch“ zu deklarieren (siehe auch Abschnitt „Umdeutung von invasiven in non-invasive Interventionen“).

c) weitere Aspekte

Die heute angebotenen validierten RDG-Geräte gelten als zuverlässig. Da allerdings Einschränkungen (wie Spülschatten) nicht immer ganz ausgeschlossen werden können, führen manche Nutzer – obwohl dies nicht obligat ist – nach der Desinfektion sicherheitshalber noch eine Sterilisation durch. Dass ein solches Vorgehen nicht unberechtigt ist, zeigt eine Verlautbarung der KRINKO des RKI aus dem Jahr 2012, in der bei der Aufarbeitung semikritischer Instrumente ausdrücklich die Option einer Sterilisation (Tabelle 1 in Absatz 1.2.1) mit der Kennzeichnung „(X)“ als gegeben angesehen wird [Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2012;55 .10]. Es wäre also RKI-konform, Instrumente mit nicht ganz eindeutiger Zuordnungsmöglichkeit als semikritisch einzustufen, aber dennoch zu sterilisieren und steril zu verpacken. Dies müsste gegebenenfalls im Einzelfall auch mit Regierungsvertretern erörtert werden, da diese zuweilen davon ausgehen, dass eine Sterilisation mit Sterilgutverpackung automatisch zu der Kategorie „kritisch“ führt.

Im Bestreben, aufwendigere Hygienemaßnahmen zu vermeiden und dennoch RKI-Vorgaben einzuhalten, wird bisweilen versucht, die Invasivität mancher Eingriffe umzudeuten. Insbesondere der unklare Terminus „bestimmungsgemäß“ wird oftmals tendenziös interpretiert, was mit dem Interesse der Patientensicherheit konfligieren kann. Einige Klinikhygieniker stehen auf dem Standpunkt, dass immer dann, wenn „nicht-bestimmungsgemäß“, also nicht planbar, die Schleimhautbarriere (Gingiva) oder die Alveole durchbrochen werden könnte, präventiv zu sterilisieren sei. Andere teilen diese Auffassung nicht.

Konkrete Beispiele aus der Parodontologie sind die Anwendungen von Parodontalsonden und aus der Oralchirurgie die Anwendungen von Extraktionsinstrumenten wie Extraktionszangen, Hebeln oder scharfen Löffeln.

Da bei der parodontalen Diagnostik mittels Parodontalsonden bei einer Parodontitis das Gewebe durchdrungen wird und die Sonden teilweise bis zum Knochen vordringen, werden sie bisher von manchen Zahnärzten als kritisch eingestuft und zwar auch dann, wenn keine parodontalchirurgischen Interventionen erfolgen [LZK BW, 10/2014] (Abbildung 5).

Es gibt aber auch Einrichtungen, die die Parodontalsonde als semikritisch einstufen. Dies wird wie folgt begründet:

• Da man vorab nicht wisse, ob eine Parodontitis vorliege, sei das Durchdringen der Schleimhaut nicht bestimmungsgemäß, folglich fehle das Kriterium der „Absicht“.

• Bei der diagnostischen Sondierung würden keine „richtigen Gewebe“ durchdrungen, sondern „nur“ Saumepithel und Fasern.

Dies führt dazu, dass in einigen Einrichtungen mit sterilisierten, in anderen hingegen mit lediglich desinfizierten Sonden gearbeitet wird. Meist sind die Patienten darüber nicht informiert.

Noch bemerkenswerter erscheint das Bestreben, oralchirurgische Eingriffe wie Zahnextraktionen als nicht-chirurgische Maßnahmen zu interpretieren. Obwohl die bislang publizierten Empfehlungen eine kritische Zuordnung verlangen [Bundeszahnärztekammer und DAHZ, 2006; Zahnärztekammer der Hansestadt Bremen, 2010; Zahnärztekammer Mecklenburg-Vorpommern, 2013], gibt es von einzelnen Klinikhygienikern die (bislang nicht publizierte) Einschätzung, man könne „einfache“ Zahnextraktionen auch mit lediglich desinfiziertem Instrumentarium vornehmen, da es sich hier ja nicht um „echte“ Operationen handele. Im Übrigen werde bei einer Extraktion der Zahn nicht im eigentlichen Sinne herausgezogen, sondern nur gedreht oder geschoben. Dabei entstehe gar keine richtige Wunde. Nur wenn aufgeklappt und osteotomiert wird, sei zu sterilisieren. Vor diesem Hintergrund sei die Planung wichtig: Wenn sich bei der klinischen Beurteilung und anhand von Röntgenbildern ergibt, dass ein Schleimhaut-Periost-Lappen gebildet werden muss, sei mit sterilisiertem Instrumentarium zu arbeiten. Wenn dies nicht vorhersehbar ist, könne desinfiziertes Instrumentarium Verwendung finden.

Derartige Vorstellungen tragen jedoch nicht den Gegebenheiten in der Praxis Rechnung, da auch bei „einfachen“ Zahnextraktionen eindeutig eine teilweise erhebliche Wunde erzeugt wird und da aufgrund der klinischen und radiologischen Diagnostik häufig vorab nicht exakt entschieden werden kann, in welche Richtung der Eingriff gehen wird.

Unklare Richtlinien und tendenziöse Interpretationen der Rechtslage führen zu heterogenen Hygienestandards in zahnärztlichen Einrichtungen. Wenn daraus unterschiedliche Gefährdungslagen von Patienten resultieren, ist dies mit medizinethischen Problemen verbunden. Teilweise werden sogar wissenschaftliche Literaturdaten zurechtgebogen, um bestimmte Vorstellungen zu protegieren [Kern, 2015].

Auf der anderen Seite können übertriebene Hygieneaktivitäten zu ethischen Implikationen führen, wenn unnötige Maßnahmen Ressourcen verschlingen, die anderweitig besser eingesetzt werden könnten. Zusätzliche Hygienekosten verteuern Eingriffe. Ein weiterer Effekt ist die Tendenz zum Gebrauch von sterilen Einmalinstrumenten, deren Entsorgung unter Umständen auch umweltschädliche Auswirkungen hat.

Patienten haben einen Anspruch darauf, zu erfahren, ob und warum bei ihnen mit desinfiziertem oder mit sterilisiertem zahnärztlichem Instrumentarium gearbeitet wird. Wenn das Instrumentarium bei prinzipiell gleichartigen Interventionen in der einen Einrichtung sterilisiert, in der anderen hingegen nur desinfiziert wird, kann dies zu einer Verunsicherung der Patienten führen.

Manche Zahnärzte demonstrieren ihren Patienten (zum Beispiel bei Tagen der offenen Tür) ausdrücklich ihre Sterilisationsgeräte und weisen darauf hin, dass nahezu alles, was sterilisiert werden kann, auch sterilisiert wird. Diese Aufklärungsarbeit könnte sich als Wettbewerbsvorteil gegenüber Zahnärzten, die vorwiegend desinfizieren, erweisen. Im Hinblick auf die hohe Sensibilität der Öffentlichkeit bei dieser Thematik könnte sogar der Fall eintreten, dass Zahnärzte, die zum Beispiel restauratives Instrumentarium generell nur desinfizieren, in einen Erklärungsnotstand kommen, wenn sie darlegen sollen, weshalb sie im Rahmen einer ausgedehnteren Restauration nach Durchdringung der Schleimhaut in einem Wundgebiet nicht-sterilisierte Instrumente eingesetzt haben. Dies könnte im Einzelfall möglicherweise auch forensische Konsequenzen haben.

Die unterschiedliche Handhabung ist aber nicht nur für den einzelnen Zahnarzt gefährlich. Sie birgt auch für den ganzen Berufsstand Sprengstoff und könnte für die Zahnärzteschaft zu einem Vertrauensverlust führen. Aus diesem Grund sollten die ganz offenkundig vorhandenen Grauzonen behoben werden.

Wenn man unterstellt, dass es weitgehend belanglos ist, ob zahnärztliche Eingriffe im Mund mit sterilisiertem oder lediglich mit desinfiziertem Instrumentarium vorgenommen werden, ist eine Neufassung der RKI-Richtlinien mit Berücksichtigung der speziellen zahnärztlichen Belange geboten.

Dabei müssten unter anderem folgende Punkte aufgegriffen werden:

• In der Zahnmedizin werden nicht nur Haut oder Schleimhaut, sondern auch Zahnhartsubstanzen durchdrungen, um zu bestimmten Geweben vorzustoßen beziehungsweise eine Wunde (wie in der Pulpa oder im periapikalen Gewebe) zu setzen.

• Das Kriterium der „kritischen“ Instrumentenzuordnung (Durchdringung von Haut oder Schleimhaut) muss in der Zahnmedizin überdacht werden. Wenn es keine Evidenz dafür gibt, dass sterilisiertes Instrumentarium zu einer geringeren Patientengefährdung führt als lediglich desinfiziertes Instrumentarium, sollte diesem Umstand Rechnung getragen werden. Dabei müssen sämtliche Interventionen auf den Prüfstand, auch die invasiven beziehungsweise chirurgischen, endodontologischen und parodontologischen Eingriffe.

• Es ist darzulegen, dass die im Rahmen zahnärztlicher Prozeduren herangezogenen Hilfsmittel (zum Beispiel Retraktionsfäden, Matrizenbänder, Füllungsmaterialien, Spüllösungen, Wundverbände) nicht sterilisiert werden müssen, auch wenn zuvor als kritisch eingestuftes Instrumentarium verwendet wurde. Gleiches gilt für die Verwendung von Handschuhen, Arbeitskleidung oder technischen Einrichtungen (wie RLT-Anlagen).

• Der Terminus „bestimmungsgemäß“ ist in der Zahnmedizin für die Unterscheidung zwischen kritischem und semikritischem Instrumentarium nicht hilfreich.

• Letztlich müssen neue, wissenschaftlich belastbare Kriterien für die Unterscheidung von „kritischem“ und „semikritischem“ Instrumentarium eingeführt werden. Vielseitig interpretierbare Aussagen wie „invasiv“ beziehungsweise „non-invasiv“ sind dafür in der Mundhöhle wegen zahlreicher Widersprüche ebenso unbefriedigend wie der Versuch, das Einbringen eines Wundverbands beziehungsweise eines Nahtverschlusses als Differenzierungskriterium heranzuziehen.

Fazit: Aufgrund zahlreicher offener Fragen erscheint es überfällig, dass die wissenschaftlichen Fachgesellschaften und die Zahnärztekammern beim RKI intervenieren, um die Rechtsunsicherheit zu beheben.

Bis bessere, vom RKI akzeptierte Differenzierungskriterien gefunden sind, wird bei der Zuordnung ein pragmatisches Vorgehen empfohlen. Die Angaben in Tabelle 2 weichen dabei teilweise von den in Tabelle 1 genannten Vorschlägen ab. Sie beziehen sich

vornehmlich auf restaurative, endodontologische und parodontologische Eingriffe und sollen dazu beitragen, Entscheidungen zu erleichtern. Es gibt einzelne Eingriffe, die man hinreichend schlüssig entweder als „semikritisch“ oder als „kritisch“ einordnen kann. In manchen Fällen ist es jedoch so, dass es für beide Kategorien Argumente gibt.

Dadurch entsteht ein Überschneidungsbereich, der mit dem Terminus „kritisch/ semikritisch“ umschrieben wird. Hier kann bei bestimmten Arbeitsschritten eine Zuordnung in „semikritisch“, bei anderen als „kritisch“ gerechtfertigt sein. Letztlich muss immer der Nutzer entscheiden und verantworten, wie er mit einer individuellen Situation umzugehen hat.

Dabei müssen auch die allgemeinen Arbeitsbedingungen einer Klinik oder Praxis berücksichtigt werden. Im Studentenkurs, in dem invasive Eingriffe von ungeübten Behandlern vorgenommen werden, die bei einer Betreuungsrelation gemäß gültiger Kapazitätsverordnung von einem Zahnarzt zu sechs Studierenden (1:6) nicht durchgehend überwacht werden können (lediglich zehn Minuten pro Stunde hat der Studierende im Mittel Assistentenkontakt, die übrigen 50 Minuten pro Stunde arbeitet er unbeaufsichtigt), liegen beispielsweise andere Verhältnisse vor als bei einem gut eingespielten Klinik- oder Praxisteam [Pelka et al., 2016].

Schließlich muss auch dem Umstand Rechnung getragen werden, dass eine Reihe infektiöser und/oder abwehrgeschwächter Patienten zahnärztlich behandelt wird, von deren Erkrankungen trotz anamnestischer Erhebungen zuweilen den Beteiligten wenig bekannt ist.

Anstatt ungeklärte Fragen nur „unter der Hand“ zu erörtern, was der Sorge geschuldet ist, eine Lawine mit unübersehbaren Folgen für zahnärztliche Einrichtungen loszutreten, wird für eine offensive und transparente Auseinandersetzung mit dem künftig immer wichtiger werdenden Thema „Hygiene“ plädiert.

Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle

Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Klinik für MKG-Krankheiten
des Universitätsklinikums Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg
hansjoerg.staehle@med.uni-heidelberg.de

Alle Tabellen im PDF-Format finden Sie hier.