Die Kieferrelationsbestimmung

Zu berücksichtigen ist, dass die Leitlinie explizit Bezug nimmt auf die bereits existente wissenschaftliche Stellungnahme der DGPro sowie der DGFDT zur Kieferrelationsbestimmung [Utz et al., 2010]. Die nachfolgenden Ausführungen gelten daher ausschließlich für die Kieferrelationsbestimmung mit Hilfe der Stützstift-Registrierung, weil der Stellenwert hierfür angebotener elektronischer Geräte für die Verkehrskreise offensichtlich einer entsprechenden Einordnung bedarf.

Die zentrale Stützstift-Registrierung stellt ein Verfahren der Zuordnung des Unterkiefers zum Oberkiefer mit dem Ziel dar, über die intraorale Aufzeichnung einer Pfeilwinkelspitze eine horizontale Kieferrelation zu bestimmen (alternative Bezeichnungen: Pfeilwinkel-Registrierung, Aufzeichnung des Gotischen Bogens, grafisches Verfahren, McGrane-Registrierung [McGrane, 1949]). Als Hilfsmittel werden „Stützstiftplatten“ im Ober- und Unterkiefer im zahntechnischen Labor hergestellt, die auf Höhe der Okklusionsebene und zwischen den Zahnreihen verlaufen und bei Bezahnten mit Kunststoff an den Zahnreihen adaptiert werden. Sie umfassen – in der Regel im Oberkiefer – einen vertikal befestigten „zentralen Stützstift“, der die Okklusionsebene geringfügig überragt und etwa in Höhe zwischen den zweiten Prämolaren und den ersten Molaren sowie über der Mittellinie des Gaumens angebracht wird („im Zentrum der Belastung“).

Passend dazu im Unterkiefer wird in Höhe der Okklusionsebene und transversal zwischen den Zahnreihen – unter Verdrängung der Zunge – eine Metallplatte entsprechend in Unterschnitten der Dentition befestigt (Abbildung 1). Nach dem Einfügen dieser Hilfsmittel in den Mund kann der höhenverstellbare zentrale Stützstift so eingestellt werden, dass bei Kieferschluss und in zentrischer Kondylenposition lediglich ein „interokklusaler“ Kontakt zwischen dem Stift und der Platte entsteht, die Okklusalflächen der Zahnreihen selbst jedoch – möglichst minimal – diskludiert sind [Gerber, 1986, 1960]. Bei Kieferschluss in zentrischer Kondylenposition besteht intraoral zum Gegenkiefer daher nur noch ein Kontakt über den Stützstift (Abbildung 2).

Trägt man eine Farbschicht auf der Schreibplatte auf, können – bei entsprechender Kiefer-Sperrung durch die Schraube – die horizontalen Grenzbewegungen der Mandibula ohne weitere interokklusale Kontakte abgefahren werden. Durch wiederholte Lateralbewegungen nach rechts und links wird auf der Unterkieferplatte ein „Pfeilwinkel“ sichtbar. An der Stelle, wo sich die beiden Lateralbewegungen in der Medianebene treffen, entsteht eine „Pfeilwinkelspitze“ („most retruded position of function“ [McGrane, 1949]). Diese Position des Stützstiftes auf der Platte ist eine gut reproduzierbare dorsale Grenzposition des Unterkiefers. Sie wird bei dieser Methode als „zentrische Kondylenposition“ definiert (Abbildung 3 und 4).

Im Rahmen der Zuordnung des Unterkiefers zum Oberkiefer ist das primäre Ziel einer Stützstift-Registrierung, einen physiologischen Ausgangspunkt etwa für eine Okklusionsanalyse von Modellen im Artikulator oder für die Herstellung von Okklusionsschienen, beziehungsweise Zahnersatz zu bestimmen.

Wenn nicht spezielle, abweichend konstruierte Aufzeichnungsplatten eingesetzt werden [Schössler, 1987], ist es selbst bei vollbezahnten Probanden unmöglich, deren maximale Interkuspidation mit diesem Verfahren zu registrieren. Der Grund liegt darin, dass die Stützstiftplatten nicht paraokklusal befestigt sind und eine Einstellung der maximalen Interkuspidation der natürlichen Zähne gar nicht zulassen. Die Aufzeichnung eines Adduktionsfeldes jedenfalls – von dem man früher annahm, dass diese neuromuskuläre Registrierung die maximale Interkuspidation repräsentieren würde – ist dazu nicht geeignet: Die Aufzeichnungen des Adduktionsfeldes resultieren bei Bezahnten in einem sehr individuellen, ganz unregelmäßig geformten und größeren Feld und nicht in einem exakten Punkt [Zorn/Peroz, 2016; Zorn, 2015; Smola, 1986; Felber, 1982; Kamps, 1978; Helkimo et al., 1971; Kloos, 01.01.1970; Marxkors/Solomon, 1970; Setz/Hupfauf, 1970].

Zur Aufzeichnung ist weiterhin in der Regel eine Erhöhung der vertikalen Relation über die Ruhelage hinaus erforderlich [Zorn/Peroz, 2016; Zorn, 2015; Utz et al., 1992]. Unter diesen Voraussetzungen erscheint es von vorneherein gar nicht möglich, eine „entspannte“ neuromuskuläre Position festzulegen.

Bei Patienten mit Totalprothesen kann über die Aufzeichnung eines Adduktionsfeldes mit Stützstiftplatten ebenfalls keine maximale Interkuspidation festgelegt werden, weil zum einen die natürlichen Zähne fehlen und sich zum anderen im Laufe der Zeit andere Reflexmuster für die Einstellung der Unterkieferhaltung etabliert haben [Utz, 1997, 1996; Utz et al., 1994].

Übrig bleibt bei bezahnten und unbezahnten Patienten daher lediglich die Festlegung einer Unterkieferhaltung exakt auf oder in einer definierten Relation zur aufgezeichneten Spitze des Symphysenbahnwinkels. Somit ist allenfalls eine „mittelwertige“ maximale Interkuspidation bei dieser Patientengruppe einzustellen, wenn man die Unterkieferlage etwa „0,5 mm hinter der Pfeilwinkelspitze“ festlegt. Dies ist jedoch – wie weiter unten dargestellt – nicht zielführend und auch nicht notwendig.

Die Beurteilung, ob die nach einer Stützstift-Registrierung resultierende kondyläre Position „richtiger“ oder „angemessener“ ist als solche, die mit anderen Verfahren erzielt werden, unterliegt exakt der gleichen Problematik, wie sie in Teil zwei dieser Leitlinie (Abschnitt „Kondylenpositionsanalyse“) diskutiert wurde und wird hier daher nicht wiederholt.

Die Position des Stützstifts auf der Aufzeichnungsplatte übt im Besonderen bei unbezahnten Patienten einen hohen Einfluss auf die Qualität der Registrierung aus. Ziel der Stützstift-Registrierung ist es daher, obere und untere Registrierschablonen oder Prothesen in zentrischer Kondylenposition so gleichmäßig zu belasten, dass der Zahnersatz sich nach leichtem Kieferschluss und bei dann zunehmender Schließkraft im Ober- wie im Unterkiefer möglichst wenig bewegt: Die Tegumente sollen gleichmäßig belastet werden und beide Prothesen nicht dislozieren.

Sollten solche Dislokationen der Prothesen jedoch bei der horizontalen Kieferrelationsbestimmung auftreten, dann ist die Folge, dass die fertiggestellten Prothesen bei jedem Kieferschluss diese Dislokationen auch aufweisen. Kontraindikationen des Einsatzes der Stützstifttechnik stellen folgerichtig Situationen dar, bei denen etwa die Prothesenschwerpunkte im Ober- und Unterkiefer in sagittaler Richtung stark unterschiedlich positioniert, ausgeprägte Resilienzunterschiede (Schlotterkämme) vorhanden sind oder Kieferdefekte vorliegen. Zumindest in diesen Fällen soll auf die handgeführte horizontale Kieferrelationsbestimmung zurückgegriffen werden [Utz et al., 2010].

Die Aufzeichnung des Pfeilwinkels lässt sich heute auch computergestützt durchführen [Vogel, 1999]. Dabei kann auch die Schließkraft während der Aufzeichnung gemessen werden.

Die Möglichkeit, bei den computergestützten Verfahren den Pfeilwinkel während der Entstehung der Aufzeichnung auf einem Monitor vergrößert darzustellen und damit für den Patienten zu visualisieren (Feedback), stellt ebenso einen Vorteil dar wie die Möglichkeit, die aufgewendete Kieferschließkraft während der Registrierung oder unter Umständen sogar während der Verschlüsselung zu messen und zu kontrollieren. Die für die Aufzeichnung notwendige Kieferschließkraft liegt bei einigen elektronischen Verfahren bisher zwischen 10 N und 30 N. Beim herkömmlichen analogen Verfahren – ohne elektronische Kontrolle – sind die Schließkräfte während der Aufzeichnung geringer, sie liegen hier meist unter 10 N [Jakstat/Gütschow, 1991]. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Kräfte über 5 N offenbar negative Einflüsse ausüben [Jüde et al., 199; Jüde et al., 1990; Linsen et al., 2006; Weisbach, 2005].

Es liegen bisher keine Studien zu der Frage vor, welche Höhe die Kieferschließkraft während der Pfeilwinkelregistrierung, beziehungsweise während der Verschlüsselung haben sollte, beziehungsweise haben darf. Ebenso ist die für die Übertragung in den Artikulator bei einigen Systemen berechnete und von der Pfeilwinkelspitze sowie auch von der maximalen Interkuspidation abweichende Platzierung des Unterkiefers wissenschaftlich bisher nicht belegt [Delbach, 2005; Jordan, 2002; Linsen et al., 2012; Linsen et al., 2013; Zorn, 2015]. Inwieweit die Höhe der aufgewendeten Kieferschließkraft oder die abweichende Positionierung des Unterkiefers – weg von der Pfeilwinkelspitze – mit der späteren Akzeptanz der Patienten mit den Prothesen in Beziehung steht, ist nicht belegt.

Die Reliabilität der Stützstift-Registrierung wurde in vielen Studien sowohl bei Bezahnten als auch bei Totalprothesenträgern einerseits zweidimensional auf Höhe der Okklusionsebene [Zorn, 2015; Mayer, 1992; Jung et al., 1986; Howell, 1981; Myers et al., 1980; Borchers et al., 1979; Smith, 1975; Celenza, 1973; Helkimo et al., 1973, Helkimo et al., 1971; Ingervall et al., 1971; Hohlfeld/Hupfauf, 1970; Grasso/Sharry, 1968; Kapur/Yurkstas, 1957], andererseits mit zusätzlichen Hilfsmitteln direkt oder indirekt dreidimensional im Kondylarbereich gemessen [Linsen et al., 2012; Utz et al., 2002; Utz, 1997, Utz, 1996; Utz et al., 1995; Alexander et al., 1993; Utz et al., 1992; Utz et al., 1991; Koller et al., 1983; Staehle, 1983; Sonntagbauer/Sassen, 1982; Husemann, 1978; Malchau, 1976, 01.01.1975; Sauer, 1969].

Die Reliabilität zwischen den klassischen und den computergestützten Registriersystemen unterscheidet sich nicht [Jordan, 2002; Zorn, 2015; Zorn/Peroz, 2016]. Dies ist nicht verwunderlich, da beide Verfahren auf der gleichen Grundlage beruhen.

Bei bezahnten Patienten attestieren neuere Studien dem Stützstiftverfahren eine Genauigkeit von im Mittel ca. 0,3 mm [Utz et al., 2002; Utz et al., 1992]. In diesen Werten ist die Präzision der Platzierung des Plexiglasrondells auf der Schreibplatte integriert. Das entspricht exakt der Reproduzierbarkeit, die auch die handgeführte horizontale Kieferrelationsbestimmung bei den entsprechenden Indikationen aufweist. Nur bei Totalprothesenträgern ist die Reproduzierbarkeit der Stützstift-Registrierung gegenüber der handgeführten horizontalen Kieferrelationsbestimmung besser (im Mittel 0,5 mm gegenüber 0,7 mm im Kondylarbereich [Utz et al., 2012; Utz et al., 1995; Utz et al., 1991]).

In der Reproduzierbarkeit bestehen daher zwischen den grundlegend verschiedenen Methoden der handgeführten horizontalen Kieferrelationsbestimmung und der Pfeilwinkel-Registrierung keine Unterschiede.

Nachdem Studien zeigten, dass die Kondylenposition in maximaler Interkuspidation und die zentrische Kondylenposition bei der Stützstift-Registrierung nicht zwangsläufig übereinstimmten (siehe oben), ging man lange davon aus, dass die handgeführte horizontale Kieferrelationsbestimmung („Checkbiss-Registrierung“) und die zentrale Stützstift-Registrierung in einer ganz ähnlichen – wenn nicht sogar der „gleichen“ – Unterkieferlage resultierten (= „gleiche“ Kondylenposition).

Dies ist heute widerlegt: Handgeführte horizontale Kieferrelationsbestimmung und die Verschlüsselung auf der Pfeilwinkelspitze haben unterschiedliche Unterkieferlagen zur Folge [Linsen et al., 2013; Linsen et al., 2012; Hugger et al., 1995; Utz et al., 1995; Alexander et al., 1993; Utz et al., 1993; Koller et al., 1983; Borchers et al., 1979; Schröder, 1976; Yurkstas/Kapur, 1964; Kapur/Yurkstas, 1957]. Derzeit noch nicht publizierte Ergebnisse an 75 bezahnten Probanden, bei denen je drei Registrierungen jeweils ganz unterschiedlicher Art durchgeführt und jeweils zu einem Mittelwert zusammengeführt wurden [Utz et al., 2002], zeigen, dass die Stützstift-Registrierung die Kondylen gegenüber der handgeführten horizontalen Kieferrelationsbestimmung im Mittel in eine um ca. 0,5 mm nach anterior und kranial veränderte Position führt, wenn exakt auf der Pfeilwinkelspitze verschlüsselt wird. Hierbei ist hervorzuheben, dass der Unterkiefer während der Aufzeichnung des Pfeilwinkels moderat geführt wurde (Utz et al., noch unveröffentlicht).

Die Stützstift-Registrierung ist ein valides Verfahren, um die Unterkieferposition einzustellen. Die Reproduzierbarkeit ist bei bezahnten Patienten dem Checkbiss-Verfahren vergleichbar [Utz et al., 2002]. Ein normal belastbares(!) Tegument vorausgesetzt, ist die Stützstift-Registrierung besonders für die Restauration zahnloser Patienten geeignet, weil bei unbezahnten Patienten die Registrierschablonen oder Totalprothesen während der Pfeilwinkelaufzeichnung und der Verschlüsselung auf das Tegument gedrückt werden und bei richtiger Indikation nicht dislozieren. Bei unbezahnten Patienten ist das Verfahren besser reproduzierbar als eine handgeführte horizontale Kieferrelationsbestimmung [Utz et al., 1995].

Die Stützstift-Registrierung ist hingegen kontraindiziert, wenn die Registrierschablonen oder Prothesen beim Kieferschluss dislozieren, wie es bei ausgeprägten „Schlotterkämmen“, stark voneinander abweichenden Prothesenschwerpunkten in Ober- und Unterkiefer oder Kieferdefekten, etwa nach Tumoroperationen, der Fall ist. Bei Patienten, die auf Grund der Bewusstseinslage nicht mitarbeiten können, ist diese Form der horizontalen Kieferrelationsbestimmung ebenfalls nicht möglich.

Elektronische Stützstift-Registrier-Verfahren sind lediglich computergestützte Varianten, die die Vor- und Nachteile der Stützstift-Methode nicht grundsätzlich verändern. Eine kondyläre Diagnostik ist mit diesen Verfahren durch das Prinzip bedingt nur mit erheblichen Einschränkungen möglich und ist derzeit nicht belegt. Sie erleichtern den Patienten aber möglicherweise das Verständnis der Methode.

Die Autoren dieser für die Veröffentlichung bearbeiteten Kurzfassung der Leitlinie danken den übrigen an der Erstellung der zugrundeliegenden Leitlinie beteiligten Co-Autoren für deren methodische Begleitung und Unterstützung (in alphabetischer Reihenfolge): Klaus Bartsch (VDZI), ZA Jochen Feyen (DGÄZ), Dr. Gunnar Frahn (DAZ), Sylvia Gabel (VMF), Prof. Dr. Bernd Kordaß (DGCZ), Dr. Birgit Lange-Lentz (KZBV), Prof. Dr. Dr. Andreas Neff (DGMKG), Prof. Dr. Peter Ottl (DGPro), Dr. Diether Reusch (DGÄZ), Prof. Dr. Olaf Winzen (BZÄK), Priv.-Doz. Dr. Anne Wolowski (AKPP) für deren sehr engagierte, kritische und zugleich konstruktive Mitwirkung sowie Dr. Silke Auras (DGZMK, Leitlinienbeauftragte) und Dr. Cathleen Muche-Borowski (AWMF) für deren methodische Begleitung und Unterstützung.

Die ersten Teile zur Leitlinie finden Sie hier:zm 23/2016: Instrumentelle Bewegungsanalysezm 01/2017: Die Kondylenpositionsanalyse

Die Leitlinie ist im Original auf der Website der AWMF veröffentlicht.

Prof. Dr. Alfons Hugger

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

Prof. Dr. Karl-Heinz Utz

Käferweg 1, 53639 Königswinter-Stieldorf

Dr. Wolf-Dieter Seeher

Südliche Auffahrtsallee 64, 80639 München

Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Zentrum ZMK
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52, 20251 Hamburg