Nierenzellkrebsmetastasen in der Mundhöhle

Anfang Februar 2016 stellte sich notfallmäßig ein 75-jähriger Patient mit einer rezidivierenden intraoralen Blutung in unserer Ambulanz vor.

Klinisch zeigte sich im Bereich der rechten Wangenschleimhaut eine diffuse Blutung aus einer exophytisch imponierenden tumorösen Veränderung mit Kontakt zur Okklusionsebene (Abbildung 1), des Weiteren war ein sanierungsbedürftiges Restgebiss ersichtlich. Anamnestisch berichtete der Patient über eine durchgeführte Nephrektomie rechts aufgrund eines klarzelligen Nierenzellkarzinoms (renal cell cancer; RCC) im Jahr 2004 (T2, N0, M0, R0, G2). Acht Jahre später wurde im Rahmen der Nachsorge eine pulmonale Metastasierung diagnostiziert.

Die anschließende palliative Tyrosinkinaseinhibitor (TKI)-Therapie führte zu einer partiellen pulmonalen Remission. 2015 kam es zu einer ossären Metastasierung. Als weitere Vorerkrankungen sind zum Vorstellungszeitpunkt eine chronische Niereninsuffizienz, eine hochgradige Herzinsuffizienz nach einem Herzinfarkt sowie eine Hypothyreose zu anamnestizieren. Der Patient hatte die intraorale Raumforderung mit größenprogredientem Verlauf bereits vor drei Wochen bemerkt.

Durch uns erfolgte die elektrokoagulatorische Blutstillung mit anschließender stationärer Aufnahme zur Überwachung und zum Staging. Im angefertigten CT zeigte sich die kontrastmittelaufnehmende, diffus abgrenzbare rundliche Struktur im Bereich der Wange rechts ohne Infiltration des Alveolarfortsatzes (Abbildung 2).

Aufgrund des raschen Tumorwachstums und der ungünstigen Lokalisation auf Höhe der Okklusionsebene führten wir eine radikale Tumorresektion (Abbildung 3) im Sinne eines ausgedehnten Tumordebulkings mit gleichzeitiger Zahnsanierung durch.

Histologisch ergab sich ein nicht in sano reseziertes, mäßig differenziertes, solides, nicht-kleinzelliges Karzinoms vom klarzelligen Typ (Abbildung 4), welches als Metastase des anamnestisch bekannten RCC anzusehen ist (TNM-Klassifikation (7. Auflage): pM1(SKI), R1).

Die postoperative Wundheilung verlief stadiengerecht, so dass wir den Patienten am dritten postoperativen Tag in die ambulante onkologische Weiterbehandlung entlassen konnten.

Ein 72-jähriger Patient mit einer seit wenigen Wochen progredienten schmerzhaften tumorösen Schleimhautveränderung im Bereich des dorsalen Unterkiefers rechts stellte sich Anfang April 2016 in unserer Ambulanz vor.

Anamnestisch berichtete der Patient, dass diese Raumforderung vor etwa sechs Wochen spontan entstanden und seitdem größenprogredient mit zunehmendem Foetor ex ore einhergegangen sei.

Bis auf eine arterielle Hypertonie und Herzrhythmusstörungen ergaben sich keine weiteren Vorerkrankungen. Intraoral zeigte sich eine höchst malignomverdächtige Schleimhautwucherung regio 46 bis 048 (Abbildung 5) mit beginnender Vincent-Symptomatik rechts.

Das Tumorstaging (Hals-, Thorax- und Abdomen-CT mit Kontrastmittel, Probebiopsie, Oesophagogastroduodenoskopie sowie HNO-ärztliche Spiegeluntersuchung) zeigte radiologisch eine weichteildichte, osteolytische Raumforderung mit zentralen nekrotischen Anteilen im Bereich des aufsteigenden Unterkieferasts rechts mit einem Größenausmaß von etwa 1,8 x 1,2 cm und Destruktion der lingualen Kortikalis sowie eine 3,8 x 3,6 cm große deutlich inhomogene malignomverdächtige Raumforderung im Bereich des rechten oberen Nierenpols.

Die Biopsie ergab histologisch einen malignen Prozess mit partieller klarzelliger Differenzierung, so dass von einer Metastase eines RCC ausgegangen werden musste.

Die konsiliarische Vorstellung des Patienten zur weiteren Befundabklärung und Therapie in der Klinik für Urologie erfolgte in domo, wo die Tumornephrektomie rechts durchgeführt wurde. Histologisch ergab sich ein gering differenziertes, klarzelliges RCC mit bereits vorliegenden venösen Tumorzellzapfen (pT3a, L0, V1, G3, R0, cN0, M1). Im Rahmen der weiteren Diagnostik erfolgte eine Skelettszintigrafie (Abbildung 7), wobei eine frakturgefährdete Metastase im rechten proximalen Femurschaft diagnostiziert wurde.

Am elften postoperativen Tag nach der Tumornephrektomie wurde die Stabilisierung des proximalen Femurschafts mittels Osteosynthese in Form eines PFNA-Nagels (Proximaler Femurnagel Antirotation) in der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie durchgeführt.

Am vierten postoperativen Tag übernahmen wir erneut den Patienten von den Unfallchirurgen zur weiteren Therapie des oralen Befundes. Nach ausführlicher Besprechung der Therapieoptionen und -möglichkeiten wurde die orale radikale Tumorresektion unter Einbezug des Unterkiefers mit einer Kontinuitätsresektion im Bereich des dorsalen Unterkiefers rechts durchgeführt (Abbildung 8).

Zur Stabilisierung des Unterkiefers wurde eine Rekonstruktionsplatte (Synthes) eingebracht (Abbildung 9). Nach zusätzlichem selektiven Lymphknotenpicking rechts konnte der entstandene intraorale Defekt mit einem mikrovaskulär reanastomosierten Radialistransplantat gedeckt werden.

Bei sanatio per primam intentionem entließen wir den Patienten am 18. postoperativen Tag mit der urologischen Empfehlung für eine palliative Systemtherapie mit einem TKI und Radiatio der Femurmetastasenregion. Die Abbildung 11 dokumentiert die intraorale Situation zwei Monate postoperativ.

Etwa drei Prozent aller adulten Malignome sind Nierentumore, bei denen in 85 Prozent der Fälle ein RCC vorliegt. Die klassische klinische Symptomtrias des RCC beinhaltet eine plötzlich auftretende, nicht schmerzhafte Hämaturie mit Flankenschmerzen und eine palpable tumoröse Schwellung im Nierenbereich [Eble et al., 2004; Suh et al., 2009; Balaban et al., 2016].

RCC werden entsprechend der aktuellen WHO-Klassifikation aus dem Jahr 2016 anhand ihres Ausgangsgewebes und ihrer histologischen Erscheinung weitestgehend in klarzellige (70 Prozent), papilläre (10 bis 15 Prozent) und chromophobzellige RCC (5 Prozent) sowie in Sammelrohrkarzinome (Ductus-Bellini-Karzinom; 1 Prozent) eingeteilt [Eble et al., 2004; Humphrey et al., 2016, Low et al., 2016].

Im Jahr 2008 lag die Inzidenz, hierzulande an einem RCC zu erkranken, bei 22 Fällen pro 100.000 Männern und 10 Fällen pro 100.000 Frauen [Ljungberg et al., 2011]. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen der fünften und sechsten Lebensdekade [Suh et al., 2009; Balaban et al., 2016].

Zu den Risikofaktoren zählen neben einem fortgeschrittenen Lebensalter ein bestehender Nikotinabusus, Adipositas, eine chronische Nierenerkrankung, eine arterielle Hypertonie, der Kontakt mit chemischen Substanzen wie Benzol, Asbest, Cadmium, Vinylchlorid oder Pflanzenschutzmitteln. Aber auch genetisch bedingte Syndrome wie der von-Hippel-Lindau oder der Birt-Hogg-Dubé gelten als Risikofaktor [Eble et al., 2004; Low et al., 2016].

Bezogen auf das Wachstumsverhalten, den Metastasierungszeitpunkt sowie das Metastasierungsgebiet lässt sich der klinische Verlauf von RCC schwer vorhersagen [Schantz et al., 1976]. So finden sich neben Berichten über Spontanremissionen eines RCC ebenfalls solche über Metastasenbildungen nach langjährig angenommener kurativer Nephrektomie [Ahmadnia et al., 2013]. Letzteres zeigte sich bei unserem Patienten aus Falldarstellung 1 mit dem Auftreten pulmonaler Metastasen acht Jahre und der oralen Metastasierung  zwölf Jahren nach erfolgter Nephrektomie.

Bei subjektiver Beschwerdefreiheit werden über 50 Prozent der RCC zufällig im Rahmen einer bildgebenden Routineuntersuchung (zumeist sonografisch) entdeckt.  Bei 30 bis 40 Prozent der Erstdiagnosen liegt bereits eine Metastasierung vor [Escudier et al., 2012; Balaban et al., 2016].

Aufgrund der hohen Vaskularisation der Niere besteht ein deutliches Potenzial zur Bildung hämatogener Metastasen [Eble et al., 2004]. Diese metastasieren primär in die Lunge (76 Prozent), das Skelett (42 Prozent), die Leber (41 Prozent) und das Hirn (25 Prozent) [Ahmadnia et al., 2013]. Unter allen Primärtumoren, die caudal der Clavikula entstehen, ist das RCC die dritthäufigste Neoplasie, die in den Kopf- und Halsbereich metastasiert.

Hier stellt die Schilddrüse den primären Metastasenort dar [Balaban et al., 2016]. Darüber hinaus können Metastasen ebenfalls in den zervikalen Lymphknoten, dem Nasopharynx, der Gesichtshaut und, wie in unserer Falldarstellung 1, der oralen Schleimhaut, aber auch, wie in unserer Falldarstellung 2, in der Mandibula auftreten [Schantz et al., 1976].

In unter einem Prozent der Fälle finden sich Metastasen im Kopf- und Halsbereich [Ozkiriş et al., 2011]. Somit gehört der in Falldarstellung 2 präsentierte Metastasenbefund, der erst auf das okkult wachsende, ossär metastasierte RCC aufmerksam machte, zu einem sehr seltenen Fall.

In einer Studie von Hirshberg et al. konnte gezeigt werden, dass Nierenzellkarzinome, wenn eine orale Metastasierung stattgefunden hat, gleichermaßen in den Unterkiefer oder lokal in die Gingiva metastasieren können. Hierbei ist auch interessant, dass das RCC als dritthäufigster Primarius Metastasen in die Mundhöhle absiedelt.

Diese Studie umfasste doppelt so viele Männer wie Frauen, was auch durch die vorliegenden Fallbeispiele repräsentiert wird. Nur die Lungentumoren und Brustkarzinome waren häufigere primäre Tumorentitäten, die in die Mundhöhle metastasierten. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass es sich um deutlich frequentere Malignome als das RCC handelt [Hirshberg et al., 2009].

Bei lokalen RCC-Befunden ist die Therapie der Wahl die operative Entfernung des Tumors. Die Standardtherapie bei lokal fortgeschrittenen RCC ist die ipsilaterale Nephrektomie unter Mitnahme der Nebenniere sowie der Nierenkapsel mit ihrem perirenalen Fettgewebe [Nikolaev und Benda, 2016].Bei metastasierenden Patienten mit gutem Performanzstatus wird eine zytoreduktive Nephrektomie vor einer systemischen Therapie propagiert.

Metastasen im Kopf- und Halsbereich sollten aufgrund ihrer Einschränkungen der Lebensqualität und den mit ihnen verbundenen Morbiditäten bevorzugt chirurgisch therapiert werden [Ozkiriş et al., 2011]. Dies zeigte sich postoperativ auch bei unseren beiden Patienten.

Im Falle inoperabler RCC sind diese palliativ mit einer medikamentösen Tumortherapie mit TKI und eventueller Strahlentherapie zu behandeln, wobei sie sich jedoch als zumeist äußerst chemo- und strahlentherapieresistent erweisen [Motzer et al., 1997].

Die Überlebensrate bei RCC ist sowohl typ- als auch stadienabhängig und liegt bei klarzelligen bei 44 bis 69 Prozent, bei papillären bei 82 bis 92 Prozent sowie bei chromophobzelligen bei 78 bis 92 Prozent nach jeweils fünf Jahren [Low et al., 2016].

So versterben nach dem Auftreten von Metastasen im Kopf- und Halsbereich trotz palliativer medikamentöser Therapie ein Großteil der Patienten bereits innerhalb des ersten Jahres [Ahmadnia et al., 2013]. Die chirurgische Therapie ist daher weniger onkologisch kurativ, sondern eher als supportive Maßnahme zu betrachten.

Darüber hinaus sind die Metastasen des RCC meist gut vaskularisiert, so dass diese unter stationären Bedingungen und unter strenger Blutstillung zu resezieren sind. Das rasche Wachstum kann die Patienten zum einen psychisch stark belasten und zu unerwartet starken Blutungen führen.

• Die Symptomtrias des RCC beinhaltet eine plötzlich auftretende schmerzlose Hämaturie, Flankenschmerzen sowie eine palpable tumoröse Schwellung im Nierenbereich.

• Die Inzidenz liegt hierzulande zwischen 10 und 22 Fällen pro 100.000 Personen, wobei Männer im Vergleich zu Frauen nahezu doppelt so häufig betroffen sind.

• Im Anfangsstadium bleibt das RCC lange symptomlos, weshalb es zumeist erst im fortgeschrittenen oder, wie in 30 bis 40 Prozent der Erstdiagnosen, im metastasierten Stadium diagnostiziert wird.

• Die Primärmetastasierung erfolgt in die Lunge, das Skelett, die Leber und das Hirn. In seltenen Fällen bzw. im fortgeschrittenen Stadium können Metastasen auch im Bereich der Mundhöhle auftreten.

• Im Falle einer histologisch klarzelligen metastatischen Läsion im Kopf- und Halsbereich sollte immer an ein RCC gedacht werden.

• Metastasen im Kopf- und Halsbereich sollten bevorzugt chirurgisch therapiert werden, hierbei ist jedoch die Blutungsneigung zu beachten.

• Die Lebenserwartung liegt im fortgeschrittenen bzw. metastasierten Stadium aufgrund des äußerst schlechten Ansprechens von RCC auf eine palliative medikamentöse Tumortherapie mit TKI und Strahlentherapie trotz starker Fortschritte in den letzten Jahren bisweilen nur im Bereich von Monaten bis wenigen Jahren.

Felix Paulßen von Beck
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Thomas Mücke

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, plastische und ästhetische Operationen
Malteser Krankenhaus St. Josefshospital Uerdingen
Kurfürstenstr. 69, 47829 Krefeld-Uerdingen
Felix.Paulssen@malteser.org

Priv.-Doz. Dr. med. Marcus Horstmann

Klinik für Urologie und Kinderurologie
Malteser Krankenhaus St. Josefshospital Uerdingen
Kurfürstenstr. 69, 47829 Krefeld-Uerdingen

Prof. Dr. med. Claus Dieter Gerharz

Institut für Pathologie
Evangelisches Krankenhaus BETHESDA zu Duisburg GmbH
Heerstr. 219, 47053 Duisburg

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