Sollten Fluorchinolone eingesetzt werden?

Mittel der Wahl bei odontogenen Infektionen sind – unverändert – die Penicilline. Dementsprechend werden Penicillin V und Amoxicillin mit Abstand am häufigsten verschrieben. Bei Patienten mit Penicillinallergie stellt Clindamycin eine mögliche Alternative dar. Die Fluorchinolone werden im zahnärztlichen Bereich in der Regel nicht verordnet. Trotzdem sind einige Anmerkungen zu dieser Arzneimittelgruppe notwendig, da sie immer häufiger auch in den Medien hinsichtlich ihres Nebenwirkungspotenzials diskutiert werden. 

Nachdem einige Präparate vom Markt genommen wurden, spielen nur noch drei Substanzen aus dieser Gruppe eine Rolle: Ciprofloxacin, Levofloxacin und Moxifloxacin. Die Aktivität im grampositiven Bereich und gegen Anaerobier nimmt in der genannten Reihenfolge zu. Aufgrund des Spektrums wäre Moxifloxacin am ehesten für odontogene Infektionen geeignet. Im direkten Vergleich mit Clindamycin erwies es sich in einer Doppelblindstudie an einer kleinen Zahl von Patienten als besser wirksam und besser verträglich. Bei Patienten mit Infiltraten waren Schmerzen eher rückläufig, Moxifloxacin verursachte seltener als Clindamycin Diarrhöen und Übelkeit [Cachovan et al., 2011].

Trotz der in dieser Studie recht guten Verträglichkeit können die Präparate einige unerwünschte Wirkungen verursachen, die im Rahmen der Nutzen-Risiko-Bewertung mit berücksichtigt werden müssen. Relativ häufig sind leichte neurotoxische Wirkungen wie Kopfschmerzen, Benommenheit oder Schlaflosigkeit, die oft nicht als Nebenwirkung erkannt werden. Selten (< 0,5 Prozent) kann es zu Halluzinationen, Depressionen und Krampfanfällen kommen. In den Fachinformationen wird auch auf sehr seltene, aber teilweise irreversible periphere Neuropathien hingewiesen. Weitere Risiken bestehen durch die Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System. Eine geringe Verlängerung des QTc-Intervalls im EKG ist nachweisbar. Wenn gewisse weitere Risikofaktoren, wie Elektrolytstörungen, kardiale Vorerkrankungen oder eine Therapie mit Antiarrhythmika hinzukommen, können schwerwiegende Rhythmusstörungen („Torsades de pointes“) auftreten. Schließlich sind die Wirkungen der Chinolone auf Strukturen des Bindegewebes zu berücksichtigen: Chinolone können zu Tendopathien (Tendinitis, Rupturen) führen, die sich offenbar auch noch Wochen und Monate nach einer Chinolontherapie – zum Beispiel in Form einer Achillessehnenruptur – klinisch manifestieren können. Diese Wirkungen der Chinolone kommen offenbar durch die Bildung von Chelatkomplexen mit di- und trivalenten Kationen (wie Magnesium) zustande. 

Obwohl Fluorchinolone wie Moxifloxacin aufgrund ihres Spektrums und der günstigen pharmakokinetischen Eigenschaften theoretisch auch bei odontogenen Infektionen infrage kommen, werden sie von der Arzneimittelkommission Zahnärzte nicht für diese Indikation empfohlen. Diverse, seltene unerwünschte Wirkungen müssen bei einer Nutzen-Risiko-Bewertung berücksichtigt werden. Bei einem breiten Einsatz müsste darüber hinaus mit einer zunehmenden Resistenzproblematik gerechnet werden. Die Erfahrungen der vergangenen Jahrzehnte zeigen, dass durch den breiten Einsatz von Fluorchinolonen bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen und anderen nicht lebensbedrohlichen Infektionen Chinolon-resistente Erreger (wie E. coli) drastisch zugenommen haben. 

Prof. Dr. med. Ralf Stahlmann,

Leiter des Masterstudiengangs Toxikologie,
Institut für Klinische Pharmakologie und Toxikologie,
Garystr. 5, 14195 Berlin
ralf.stahlmann@charite.de

Literatur: Cachovan et al.: „Comparative efficacy and safety of moxifloxacin and clindamycin in the ...“ www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21173173, 2011