Gut vorbereitet in die Wirtschaftlichkeitsprüfung
Die gesetzlichen Grundlagen
Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind keine Erfindung der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, um Zahnärzte zu schurigeln. Vielmehr entsprechen sie Regelungen des Gesetzgebers, um überflüssige Kosten der solidarisch finanzierten gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu vermeiden. Nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) V, in dem die Bestimmungen der GKV niedergelegt sind, haben Vertragszahnärzte, die an der zahnmedizinischen Versorgung der Bevölkerung teilnehmen, sich an das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot zu halten. Mit dem Gebot sind Umfang und Charakter der Leistungen beschrieben, die den Patienten zugute kommen soll.
In § 12 heißt es: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Soweit das Gesetz.
Ein Prüfer erzählt
Was ist es eigentlich, was dem Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung bisweilen eine unangenehme Konnotation verleiht? Neben möglichen Regressforderungen ist es vor allem der bürokratische Aufwand für die betroffene Praxis, meint Stefan Gerlach, Zahnarzt und kommissarischer Leiter der Prüfungsstelle in Berlin: „Das Heraussuchen der Behandlungsdokumentationen und Röntgenaufnahmen kann gerade bei großen Praxis-Fallzahlen sehr aufwendig sein“, so Gerlach. „Der Zahnarzt soll dann schriftlich zum Prüfantrag Stellung nehmen, was ebenfalls viel Arbeit verursacht und deshalb unbeliebt ist. Dazu kommt noch das Rechtfertigen von bestimmten Behandlungsabläufen, was sich für den Zahnarzt oft schwierig gestaltet, weil er – insbesondere bei großen Praxen – nicht alle Fälle selbst behandelt hat, sondern dies auch durch BAG-Partner, Angestellte oder Assistenten erfolgte.“
Gerlach betont, dass in der Berliner Prüfungsstelle das beratende Gespräch mit dem Kollegen im Vordergrund stehe. „Dafür stehen uns mehrere Beratungszahnärzte zur Verfügung. Komplexe Fälle mit viel Nachfrage- und Beratungsbedarf laden wir in der Regel zu einem persönlichen Gespräch mit Unterlagen ein und besprechen die Angelegenheit mit dem Zahnarzt. Das dauert in den meisten Fällen nicht mehr als zwei Stunden, ist effektiv und belastet die Praxis weniger als ein rein schriftliches Verfahren. Viele Zahnärzte bringen zu dem Gespräch auch eine Abrechnungshelferin mit, die meist zusätzlich zur Aufklärung beitragen kann.“
Nervig seien oft technische Schwierigkeiten: Die Unterlagen würden nicht vollständig mitgebracht, die Röntgenaufnahmen fehlten oder auf dem mitgebrachten USB-Stick seien falsche Aufnahmen. Gerlach: „Natürlich gibt es auch Kollegen, die die Prüfungsstelle immer wieder beschäftigen. Aber dies sind – gemessen an der Gesamtheit – wirklich nur einige wenige.“
Und was wird – typischerweise – beanstandet? Hier ließen sich – aus Berliner Sicht – vor allem drei Bereiche benennen, wo es der Zahnarzt manchmal „zu gut für den Patienten gemeint hat“, so Gerlach. Das betrifft die drei Bereiche cp (caries profunda) und deren Auslegung, bMF-Positionen (also besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Zähnen) und die BÜZ-Positionen (Behandlung überempfindlichen Zahnfleisches). Nachgeprüft werde, ob die abgerechneten Positionen für die erfolgreiche – und wirtschaftliche – Behandlung tatsächlich notwendig waren oder ob es auch ohne sie gegangen wäre. Gerlach: „Letztlich geht es um die Frage, welche Positionen dazu neigen, unwirtschaftlich angewandt worden zu sein.“
In der täglichen Praxis aber kommt es vor diesem Hintergrund zu folgender Situation: Einerseits haben Vertragszahnärzte grundsätzlich die Berechtigung, als freiberufliche Zahnmediziner mit Therapiefreiheit alle ihnen als geeignet erscheinenden Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anzuwenden. Andererseits besteht die gesetzliche Forderung, dass bei der Behandlung überflüssige oder unnötig aufwendige Verfahren nicht zulasten der Krankenkassen – und somit der Allgemeinheit – abgerechnet werden dürfen.
Die Prüfvereinbarungen
Um dem vorzubeugen und um die Kosten der solidarisch finanzierten GKV unter Kontrolle zu halten, hat der Gesetzgeber im § 106 SGB V bestimmt, dass die Krankenkassen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung zu überwachen haben. Nach § 106 Abs. 2 b SGB V sind Richtlinien zur Durchführung der vorrangigen Zufälligkeitsprüfung zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen vereinbart worden, die bundesweit Geltung haben. Diese Richtlinien regeln die Einzelheiten der Zufälligkeitsprüfung (auch bekannt als Stichprobenprüfung). Bei diesem Verfahren werden jeweils zwei Prozent der Praxen/Zahnärzte pro Quartal mittels eines Zufallsgenerators ausgewählt und deren Abrechnungsweise anhand von ebenfalls zufällig ausgewählten Patientenfällen betrachtet.
Was der Gesetzgeber nicht geregelt hat, ist eine bundeseinheitliche Verfahrensweise. Und so haben die Landesverbände der Krankenkassen und die KZVen in den jeweiligen Bundesländern eine jeweils andere die Norm konkretisierende Prüfvereinbarung abgeschlossen. Macht bei 17 KZVen auch 17 verschiedene Vereinbarungen, die als Konsens beziehungsweise Schnittmenge lediglich aufweisen, dass geprüft wird – wie, das ist den jeweiligen Prüfvereinbarungen in den Ländern zu entnehmen. Zahnärzte, die an dieser konkreten Prüfvereinbarung ihrer Landes-KZV interessiert sind, sollten sich an die Prüfstelle des Bundeslandes wenden. Die Vereinbarung enthält detaillierte Bestimmungen, wie die Wirtschaftlichkeitsprüfung geregelt ist und welche Prüfmethoden angewandt werden. Sofern auch andere Prüfarten, wie etwa die statistische Prüfung, die Auffälligkeitsprüfung, die Einzelfallprüfung für die BEMA-Bereiche PAR, KFO und KBR vereinbart wurden, finden sich die Einzelheiten dazu ebenfalls in den jeweiligen Prüfvereinbarungen. Tipp: Viele KZVen haben die Prüfvereinbarungen mit den Kassen für die Prüfstelle auf ihrer Homepage zur Einsicht hinterlegt.
Wer führt die Prüfung durch?
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird durch die Prüfungsstelle durchgeführt. Das ist eine rechtlich selbstständige Einrichtung, die zu gleichen Teilen von der Landes-KZV und dem entsprechenden Landesverband der Krankenkassen getragen wird. Die Prüfungsstelle ist in der Regel bei der KZV angesiedelt und fungiert als reine Verwaltungsstelle. „Mancherorts haben die Prüfungsstellen Beratungsgremien, die mit Zahnärzten besetzt sind, errichtet, die der Prüfungsstelle beratend oder unterstützend zur Seite stehen sollen“, weiß der Prüfungsexperte Dr. Karl-Heinz Schnieder. Der Fachanwalt für Medizinrecht war lange Zeit als Referatsleiter Recht für den Prüfbereich der KZV Westfalen-Lippe zuständig.
Expertentipp
„Schildern Sie Ihre Praxisbesonderheiten“
Für das Gros der Zahnärzte sind Wirtschaftlichkeitsprüfungen keine große Sache. Dr. Karl-Heinz Schnieder, Fachanwalt für Medizinrecht aus Münster, gibt Tipps, wie Sie das Prüfverfahren angehen können, wenn es doch einmal „Spitz auf Knopf“ stehen sollte.
Der Prüfantrag – korrekt und verständlich?
In einigen Prüfvereinbarungen sind zwischen den Kostenträgern und den KZVen Antragsfristen vereinbart worden, so dass es angezeigt sein kann zu überprüfen, ob diese Antragsfristen einge-halten sind. Sofern auffällige Gebührenpositionen oder aber der Gesamtfallwert zur Begründung des Prüfantrags benannt worden sind, erfordert dies eine besondere Analyse der benannten Abrechnungspositionen oder des auffälligen Fallkostenwerts.
Die Stellungnahmefrist ist nicht bindend!
Im Schreiben des Prüfantrags wird auch eine Frist zur Stellungnahme gesetzt. Diese Frist ist gesetzlich nicht vorgeschrieben und auch nicht verbindlich. Sie dient nur den verwaltungsinternen Abläufen. Aufgrund der notwendigen Akteneinsicht und auch der Informationsbeschaffung sowie der praxisindividuellen Aufbereitung und Auswertung der Abrechnungsunterlagen kann die gesetzte Stellungnahmefrist aber als zu kurz erscheinen. Daher sollten entsprechende Fristverlängerungsanträge gestellt werden, damit eine ordnungsgemäße Anhörung im Sinne des Gesetzes stattfinden kann.
Kennen Sie die Aktenlage?
Der Prüfungsstelle liegen qualifizierte und ausführliche Abrechnungsstatistiken vor, deren Kenntnis und Auswertung unbedingter Bestandteil einer praxisindividuellen Stellungnahme sind. Der geprüfte Zahnarzt sollte daher unbedingt von seinem Recht zur Akteneinsicht Gebrauch machen. Regelmäßig sollte eine vollständige Kopie der bei der Prüfstelle vorliegenden Verwaltungsakte angefordert werden.
Bereiten Sie eine Stellungnahme vor!
Reagiert ein geprüfter Zahnarzt nicht auf die Aufforderung zur Stellungnahme, entscheidet die Prüfungsstelle nach Aktenlage, das heißt, die Prüfentscheidung fällt so aus, wie sich die Situation für die Prüfungsstelle nach Studium der vorliegenden Abrechnungsunterlagen ergibt. Da dies aber die individuellen Praxisbesonderheiten unberücksichtigt lässt, ist zwingend auf die Notwendigkeit der praxisindividuellen Stellungnahme hinzuweisen. Grundsätzlich gibt es keine Mitwirkungsverpflichtung. Eine fehlende oder ungenügende Mitwirkung kann aber erhebliche Rechts- und damit Kostennachteile auslösen.
Da die Prüfungsstelle verpflichtet ist, persönliche Einlassungen des Zahnarztes zu berücksichtigen und zu untersuchen, kommt der persönlichen Stellungnahme des geprüften Zahnarztes eine besondere Bedeutung zu. Verwaltungstechnisch gesehen wird sie Teil des Verwaltungsverfahrens– falls es dazu kommt, werden gerichtliche Instanzen in die Lage versetzt zu überprüfen, ob die Prüfungsgremien ihrer Untersuchungsverpflichtung nachgekommen sind.
Ermitteln Sie Ihre Praxisbesonderheiten!
Bei Überschreitung bestimmter Grenzwerte verlagert sich nach der Rechtsprechung die sogenannte Darlegungs- und Beweislast auf die Seite des geprüften Zahnarztes. Hier gilt es, den Unwirtschaftlichkeitsvorwurf durch das Darstellen von Praxisbesonderheiten beziehungsweise von kompensatorischen Ersparnissen in anderen Leistungsbereichen zu entkräften. Dabei ist es nicht ausreichend, darauf hinzuweisen, dass man in der Praxis zum Beispiel „eine große Anzahl von Sanierungsfällen“ habe. Das Konkretisieren und das Belegen durch Vorlage der entsprechenden Abrechnungsunterlagen betroffener Patienten ist notwendig. Diese Stellungnahme sollte gegebenenfalls unter Zuhilfenahme von Einzelfällen, mit denen die Argumentation belegt werden kann, angefertigt werden.
Die Prüferfahrung zeigt, dass häufig Sachverhalte vorgetragen werden, die wenig zielführend sind, beziehungsweise dass stichhaltige Argumente fehlen oder aber sogar kontraproduktive Umstände und Inhalte beschrieben werden. Es empfiehlt sich daher, die Stellungnahme mit einem versierten Berater abzustimmen oder sie überprüfen zu lassen.
Suchen Sie das Gespräch!
Manchenorts sehen die Prüfvereinbarungen eine persönliche Anhörung des geprüften Zahnarztes vor. Von dieser Möglichkeit sollte in den meisten Fällen Gebrauch gemacht werden, da sie den geprüften Zahnarzt in die Lage versetzt, persönlich ein besonderes Behandlungs- oder Patientenspektrum darzustellen und zu belegen.
Eine Entscheidung der Prüfungsstelle kann über den Beschwerdeausschuss angefochten werden. Dies ist ein paritätisch besetztes Gremium von Zahnärzten und Krankenkassen, das „in zweiter Instanz“ über Widersprüche entscheidet. Die Beschwerde muss innerhalb eines Monats nach Zustellung des Beschlusses beim Beschwerdeausschuss eingereicht sein.
Das Mitteilungsschreiben
Per Post erreicht die Zahnärzte dann das Schreiben der Prüfungsstelle, in dem mitgeteilt wird, dass für ein oder mehrere Quartale eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ansteht. Schnieder: „Manchmal wird auch mitgeteilt, wer wann und warum die Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet hat. Der geprüfte Zahnarzt wird aufgefordert, Behandlungsunterlagen wie zum Beispiel Karteikarten, Modelle oder Röntgenunterlagen der Prüfungsstelle vorzulegen, und er erhält Gelegenheit, binnen einer bestimmten Frist zum Prüfantrag Stellung zu nehmen.“ Schnieder schätzt die Gesamtzahl der Verfahren auf zwei- bis dreitausend pro Jahr.
Wie wird geprüft?
Hier gibt es keine allgemeingültige Aussage. Zwar müssen alle Prüfstellen die gesetzliche Vorschrift erfüllen, doch die individuellen Details sind unterschiedlich. Die KZV Berlin macht den administrativen Verlauf der Prüfungen auf ihrer Internetseite transparent und soll hier lediglich beispielhaft genannt werden, damit die Verfahrensweise einer Prüfung an sich deutlicher wird.
Kostenintensive Fälle müssen belegt werden
Wie wichtig es ist, die angeführten Praxisbesonderheiten umfassend und dokumentiert darzulegen, zeigt ein aktuelles Urteil: Im konkreten Fall klagte eine Zahnärztin, der bei der Prüfung knapp 10.000 Euro Honorar gekürzt worden waren. Der Zahnärztin war vorgehalten worden, dass ihr Fallwert im Quartal um 110 Prozent über dem Durchschnitt der Fachgruppe liege. Zugleich habe sie die Fallzahl der Fachgruppe um 43 Prozent unterschritten. Im von der Klägerin angefochtenen Bescheid war zudem ausgeführt worden, dass der hohe Ansatz bei der Füllungstherapie mit dreiflächigen Füllungen (F3-Füllungen + 990 Prozent) sowie der gehäufte Ansatz von Röntgenleistungen auffällig seien.
Die Klägerin monierte unter anderem, dass ihre Praxisbesonderheiten nicht ausreichend gewürdigt worden seien. Gerade die schweren Fälle seien nicht ausreichend berücksichtigt worden. Diese wirkten sich angesichts unterdurchschnittlicher Fallzahlen einschneidender aus. Auch habe sie kaum die Möglichkeit gehabt, einen Ausgleich durch sogenannte „Verdünnerfälle“ herbeizuführen.
Das SG München jedoch wies die Klage ab. Begründung: Werden Praxisbesonderheiten angeführt, müssen diese in der Prüfung auch hinreichend belegt werden. Alle bedeutsamen Umstände des Praxisbetriebs und die Zusammensetzung des Patientenstamms müssen umfassend vorgetragen und verifiziert werden. Der bloße Hinweis auf Praxisbesonderheiten genüge nicht. Wenn – wie geschehen – die Klägerin im Nachgang der Prüfung 60 Fälle aufführt, bei denen es sich um schwere Fälle handeln soll, so wäre es ihre Aufgabe gewesen, diese Fälle bereits in der Prüfung zu benennen, so die Richter. Hier hätte sie konkret anhand von Unterlagen aufzeigen müssen, warum diese schweren Fälle einen derart hohen Sanierungsaufwand nötig gemacht hätten.
Sozialgericht München, Urteil vom 09. November 2016, AZ: S 38 KA 5170/15
Wie der Internetseite zu entnehmen ist, ist in der Hauptstadt (wie vorgeschrieben) die vorrangige Prüfmethode die Zufälligkeitsprüfung. „Um einen umfassenden Eindruck über die Behandlungsweise der Praxis zu erlangen, werden die Behandlungsfälle der letzten vier Quartale (inklusive Prüfungsquartal) geprüft“, heißt es. Dies bringe es mit sich, dass ein Zahnarzt in einem Prüfverfahren gegebenenfalls auch Kopien seiner Karteikartendokumentation und Röntgenbilder der betreffenden Patienten bei der Prüfungsstelle vorlegen oder einreichen muss. Selbstverständlich erhalte er auch Gelegenheit, eine schriftliche Stellungnahme abzugeben oder mündlich vorzutragen. In Berlin ist die Zufälligkeitsprüfung die vorrangige Prüfmethode. Zwar sei in der Prüfungsvereinbarung auch die sogenannte Auffälligkeitsprüfung vorgesehen, bei dem es zu einem statistischen Vergleich der Praxis-Abrechnungswerte mit den Abrechnungswerten der übrigen Berliner Zahnarztpraxen kommt, führt die Internetseite aus. Diese Prüfungsart, die „nur besonders auffällige Praxen erfassen soll“, sei aber eher nachrangig. Auch hier würde eine repräsentative Einzelfallprüfung mit zufälliger Auswahl der Patientenfälle im Prüfquartal durchgeführt.
