Rehabilitation einer Dysgnathiepatientin mit Klasse-III-Malokklusion

Eine gut koordinierte Zusammenarbeit zwischen den Disziplinen Kieferorthopädie, Kieferchirurgie und Prothetik/Zahntechnik ist Voraussetzung für die Planung und die Ausführung komplexer Rehabilitationen voll- oder teilbezahnter PatientInnen mit operationswürdigen Dysgnathien. Eine umfassende klinische, instrumentelle und radiologische Diagnose zum Beispiel nach den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft für Prothetik und Gnathologie der ÖGZMK [Gausch et al., 1980] bildet die Basis für die Erarbeitung des Behandlungsablaufs. Bei der Auswahl der im Einzelfall „besten“ Therapieoption sind die Anliegen und Möglichkeiten der/s Patienten/-in zu berücksichtigen. Eine genaue Aufklärung über Art, Dauer, Risiken, Kosten und natürlich auch das angestrebte Ergebnis der Behandlung ist geboten. Insbesondere starke Veränderungen der Physiognomie (wie durch eine Umstellungsosteotomie) müssen im Vorfeld besprochen werden.

Diagnose und Behandlungsplanung

: Die 25-jährige Patientin (Porträtbilder Abbildung 1a bis 1c, Ausgangsfotos der enoralen Situation Abbildung 2a bis 2c, Orthopantomogramm Abbildung 3) wünschte eine Verbesserung der Funktion und des Aussehens ihrer Zähne beziehungsweise ihres Erscheinungsbildes und die Versorgung der Zahnlücken im Unterkiefer-Seitenzahnbereich. Sie klagte über Schmerzen bei dem apikal beherdeten Zahn 27. Es bestand ein beidseitiges Kiefergelenkknacken ohne Schmerzsymptomatik,das klinisch und axiografisch als intermediäres reziprokes Knacken (Gruppe II a der Achse I der Research Diagnostic Criteria nach Dworkin  LeResche, 1992) klassifiziert wurde.

Die anhand der klinischen Situation, einer Modellanalyse und einer Durchzeichnung des seitlichen Fernröntgenbildes (Abbildung 4) gestellte kieferorthopädische Diagnose lautete: dentale und skelettale Klasse III nach Angle bei Retromaxillie, Kreuzbiss von 17 bis 21 (Laterognathie), fehlende Zähne 36, 37, 46 und 47 sowie Einzelzahnfehlstellungen.

Folgendes therapeutische Vorgehen wurde interdisziplinär im Oberkiefer geplant:

1. Extraktion des devitalen Zahns 27 mit unsicherer Prognose (zur Platzgewinnung für die Retraktion der Zähne 23 bis 26 und die Ausformung des Zahnbogens)

2. Retraktion der Zähne 23, 24, 25 und 26

3. Rotationsausgleich im Frontsegment

4. Ausformung des Zahnbogens

Folgendes therapeutische Vorgehen wurde interdisziplinär im Unterkiefer geplant:

1. Rotationsausgleich

2. Aufrichtung der Front

3. präprothetische Lückenverteilung; anschließend bimaxilläre Umstellungsosteotomie, Feineinstellung der Okklusion und Implantat-prothetische Versorgung der Zahnlücken im Unterkiefer

Die Patientin war nach eingehender Aufklärung und einiger Bedenkzeit mit diesem Vorgehen einverstanden.

Behandlung:

Nach der Extraktion von Zahn 27 und der Füllungstherapie mehrerer kleinerer kariöser Läsionen wurde die kieferorthopädische Vorbehandlung über einen Zeitraum von knapp zwei Jahren mit fest sitzenden Apparaturen planmäßig ausgeführt: Die Abbildungen 5a und 5b dokumentieren die präoperative Situation. Nach entsprechender Planung anhand therapeutisch montierter Modelle wurde mithilfe vorbereiteter Splints im Oberkiefer eine Le-Fort-I-Osteotomie mit Vorverlagerung und geringer dorsaler Impaktion sowie Miniplattenosteosynthesen, im Unterkiefer eine bilaterale sagittale Spaltungsosteotomie mit Korrektur der Laterognathie und Stellschraubenosteosynthesen vorgenommen.

Abbildung 6 zeigt die prä- und die postoperative Fernröntgen-Durchzeichnung im Vergleich. Die fest sitzende kieferorthopädische Nachbehandlung zur Feineinstellung der Okklusion dauerte ein weiteres knappes Jahr. Nach der Bracket-Entfernung wurde im Unterkiefer zur Sicherung des Ergebnisses ein lingualer Drahtretainer geklebt. Die Retention im Oberkiefer wurde mit einem Kunststoff-Positioner bewerkstelligt.

Eineinhalb Jahre nach der Umstellungsosteotomie wurde in Allgemeinnarkose das Osteosynthesematerial entfernt und eine Augmentation der atrophen zahnlosen Abschnitte im Unterkiefer mit Beckenkammknochen durchgeführt. Fünf Monate später wurden mithilfe einer auf einem aufgewachsten Modell angefertigten Bohrschablone vier Implantate (Straumann Regular Neck) gesetzt, die nach einer Einheilzeit von vier Monaten gemäß Planung mit jeweils zwei verblockten, als Prämolaren gestalteten Kronen versorgt wurden.

Therapieergebnis:

Das Erscheinungsbild der Patientin hat sich verbessert, das Ergebnis ist seit über zehn Jahren stabil (Abbildungen 7a und 7b, Abbildungen 8a bis 8c, Abbildung 9). Das intermediäre reziproke Kiefergelenkknacken besteht weiterhin, die Patientin ist aber schmerzfrei. Sie trägt nachts eine Oberkiefer-Zentrik-Schiene und kommt halbjährlich zur zahnärztlichen Kontrolle.

Die Prävalenz der Angle-Klasse-III-Malokklusion variiert in verschiedenen Populationen von 0 Prozent bis 26,7 Prozent [Hardy et al., 2012]. Bei schwerer, rein kieferorthopädisch nicht zufriedenstellend behandelbarer Ausprägung wird die Indikation zur kombiniert kieferorthopädisch-chirurgischen Therapie in Abhängigkeit vom Leidensdruck beziehungsweise vom zu erwartenden Gewinn an Lebensqualität gestellt [Miguel et al., 2014]. Neben ästhetischen Aspekten sind funktionelle Störungen im Sinne einer temporomandibulären Dysfunktion (TMD) ein Faktor bei der Entscheidung zu einer Umstellungsosteotomie [Westermark et al., 2001]. Je nach skelettalem Befund (Retromaxillie und/oder Antemandibulie) ist ein mono- oder ein bimaxillärer chirurgischer Eingriff angezeigt. Mit einer Kombination aus einer Le-Fort-Oberkieferosteotomie und einer bilateralen sagittalen Unterkieferosteotomie ist praktisch jedes gewünschte Profil (im unteren Gesichtsdrittel) einstellbar [Hausamen  Brachvogel, 1991].

Die skelettalen Veränderungen nach (mandibulärer) Osteotomie beeinflussen Kiefergelenke, Kaumuskulatur und umgebende Weichgewebe und können vorbestehende Symptome einer TMD verändern [Jung et al., 2015]. Nach einer Studie von Westermark et al. [2001] anhand subjektiver Angaben von über 1.500 OsteotomiepatientInnen ist die Inzidenz von TMD postoperativ deutlich geringer als präoperativ, insbesondere bei mandibulärer Prognathie. Die durchschnittliche Operationsdauer beträgt bei bimaxillärer Osteotomie mit Versetzung der Maxilla circa drei Stunden, der Blutverlust ist in der Regel nicht transfusionsbedürftig [Choi et al., 2013]. Komplikationen im Sinne postoperativer Infektionen sind im Verhältnis zur Komplexizität des Eingriffs selten, wenn eine mehrtägige antibiotische Abschirmung erfolgt [Chow et al., 2007].

Marsan et al. [2009] ordneten den durch den chirurgischen Eingriff bewirkten skelettalen Umstellungen die Veränderungen der Weichgewebe zu und wiesen eine signifikante Korrelation von Hart- und Weichgewebsstrukturen nach bimaxillärer Osteotomie bei Klasse-III-Patientinnen und somit eine gute Vorhersagbarkeit des Ergebnisses nach.

Donatsky et al. [2009] stellten im Einzelfall signifikante Unterschiede zwischen der geplanten/vorhergesagten und der real erreichten Hart- und Weichgewebe-Situation fest und empfehlen Vorsicht bei der präoperativen Aufklärung im Hinblick auf das prospektive Resultat. Im vorliegenden Fall wurde im Rahmen der Behandlungsplanung auch die Option einer Genio- plastik und/oder einer Nasenkorrektur angesprochen. Diese Maßnahmen wurden von der Patientin angesichts des durch die bimaxilläre Umstellungsosteotomie erreichten ausgewogenen Profils nicht gewünscht.

DDr. Dagmar Schnabl,
Prof. DDr. Wolfgang Puelacher

Department Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsklinik für Zahnersatz und Zahnerhaltung
Anichstr. 35, A-6020 Innsbruck

DDr. Martin Brock

Ordination für Kieferorthopädie
Müllerstr. 30, A-6020 Innsbruck

Herzlicher Dank gebührt Herrn ZTM Günther Rechfeld für die Mithilfe bei der Planung und die Herstellung der Provisorien  sowie Herrn ZTM Hanspeter Oss für die Herstellung der definitiven Restaurationen.

Der zweite Beitrag zur Rehabilitation einer Dysgnathiepatientin mit Klasse-II-Malokklusion wird anhand eines Fallberichts einer jungen Patientin mit Hypodontie, Distal- und Tiefbiss dargestellt und erläutert das aufwendige interdisziplinäre Diagnose- und Behandlungsprotokoll für die funktionelle und ästhetische Rehabilitation. Dieser Beitrag wird in der zm 3 am 1. Februar 2017 erscheinen. Zu beiden Beiträgen wird Ihnen dann die Möglichkeit zur CME angeboten.

Choi B K, Yang E J, Oh K S, Lo L J: Assessment of blood loss and need for transfusion during bimaxillary surgery with or without maxillary setback. J Oral Maxillofac Surg 71(2): 358–365 (2013)

Chow L K, Singh B, ChiuW K, Samman N: Prevalence of postoperative complications after ortho‧gnathic surgery: a 15-year review. J Oral Maxillofac Surg 65(5): 984–992 (2007)

Donatsky O, Bjørn-Jørgensen J, Hermund N U, Nielsen H, Holmqvist-Larsen M, Nerder P H: Accuracy of combined maxillary and mandibular repositioning and of soft tissue prediction in relation to maxillary antero-superior repositioning combined with mandibular set back. A computerized cephalometric evaluation of the immediate postsurgical outcome using the TIOPS planning system. J Craniomaxillofac Surg 37(5): 279–284 (2009)

Dworkin S F, LeResche L: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. J of Craniomandib Disorders: Facial & Oral Pain 6(4): 327–330 (1992)

Gausch K, Kulmer S, Moser F, Slavicek R: Richtlinien der ARGE für Prothetik und Gnathologie für zeitgemässe Diagnostik des Kausystems. Öst Zahnärzt Z 31: 12–16 (1980)

Hardy D K, Cubas Y P, Orellana M F: Prevalence of angle class III malocclusion: A systematic review and meta-analysis. Open J Epidemiology 2: 75–82 (2012)

Hausamen J E, Brachvogel P: Die Oberkieferosteotomie in der Le-Fort-I-Ebene – ein weites Indikationsspektrum zur Korrektur verschiedener skelettaler Dysgnathien. Fortschritte der Kieferorthopädie 52(1): 8–14 (1991)

Jung H D, Kim S Y, Park H S, Jung Y S: Orthognathic surgery and temporomandibular joint symptoms. Maxillofac Plast Reconstr Surg 37(1): 14 (2015)

Marsan G, Cura N, Emekli U: Soft and hard tissue changes after bimaxillary surgery in Turkish ‧female Class III patients. J Craniomaxillofac Surg 37(1): 8–17 (2009)

Miguel J A M, Palomares N B, Feu D: Life-quality of orthognathic surgery patients: The search for an integral diagnosis. Dental Press J Orthod 19(1): 123–137 (2014)

Westermark A, Shayeghi F, Thor A: Temporomandibular dysfunction in 1,516 patients before and after orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 16(2): 145–151 (2001)