Mit Le-Fort-I das Nasennebenhöhlen-CA entfernt
Abbildung 1: MRT-Bildgebung, T2-gewichtet, A = coronale Schichtung, B = axiale Schichtung: Tumorinfiltration von Nasenseptum, linkem Sinus maxillaris und Oberkiefer © Heymann- Abbildung 6: OPG-Kontrolle: korrekter Sitz des Osteosynthesematerials in Projektion auf beide Kieferhöhlen © Heymann
- Abbildung 2: A = Oberkiefervestibulum, B = subperiostale Präparation, C = Rhinotomie, D = vollständige Präparation des knorpeligen wie knöchernen Nasenskeletts © Heymann
- Abbildung 3: A = Anbringen der Osteosyntheseplatten, B = Osteotomie mittels Piezosurgery, C = Sprengung mittels Meißel, D = Osteotomie mittels oszillierender Säge © Heymann
- Abbildung 4: A = Tumorhauptpräparat bestehend aus Maxilla, Oberkieferfontzähnen 13 bis 23, Nasenseptum und medialer Nasenmuschel: A = laterale Ansicht, B = Tumor in Aufsicht, C = Operations-Situs mit Defekt in der Oberkieferfront und Stabilisierung mittels Titanplatten, D = eingebrachte Verbandsplatte © Heymann
- Abbildung 5: Computertomografie: A = coronale Schicht, B = axiale Schicht: Zustand nach Resektion, Osteosynthesematerial und Iodoformtamponade in situ © Heymann
Das Adenokarzinom des Sinus ethmoidalis links (T3 N0 M0) war 2011 via Rhinotomie mit anschließender Radiatio therapiert worden. Klinischer Befund: Bei Aufnahme zeigten sich ein retronasaler Sekretabgang und eine Nasenatmungsbehinderung. Der intraorale Befund war unauffällig. Bei der anterioren Rhinoskopie wurde eine Raumforderung im Bereich der linken Nasenhaupthöhle und des Septums festgestellt.
Diagnose
• CT Thorax und CT Abdomen:
Die durchgeführte Computertomografie von Thorax und Abdomen mit Kontrastmittel zeigte keinen Hinweis auf Fernmetastasen.
• MRT Kopf-Hals:
Die Magnetresonanztomografie (MRT) (Abbildung 1) zeigte ein Tumorrezdiv der linken Nasenhaupthöhle mit partieller Arrosion des harten Gaumens.
• Panendoskopie:
Im Bereich des linken Nasenbodens wurden submuköse Infiltrate eines muzinösen Adenokarzimoms nachgewiesen.
Therapie und Verlauf
• Operation:
Als operativer Zugangsweg wurde eine Le-Fort-I-Osteotomie gewählt (Abbildungen 2a bis 2d). Im Anschluss wurde der Oberkiefer von den Frontzähnen (Regio 13 bis 23) bis an das Palatum molle reichend subtotal reseziert.
Die Resektion wurde bis zur Schädelbasis unter Entfernung des kompletten nasoethmoidalen Komplexes inklusive des kompletten Nasenseptums durchgeführt. Mittels Titanplatten wurden Nasenskelett und Oberlippe stabilisiert. Der Defekt wurde mittels Jodoformtamponaden und Verbandplatte stabilisiert (Abbildungen 3a bis 3d).
• Histologie und postoperativer Verlauf:
Bei der histologischen Untersuchung zeigte sich ein muzinöses Adenokarzinom G2 der Nasenhaupthöhle (pT3 N0 M0). Daraufhin wurde eine Nachresektion im Bereich des Hartgaumens und der Maxilla inklusive der beiden Prämolaren 14 und 24 durchgeführt.
Der Patient konnte bei komplikationslosem Verlauf und nach röntgenologischer Kontrolle per CT (Abbildung 5) und OPG (Abbildung 6) in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden. Im Verlauf ist eine mikrochirurgische Rekonstruktion geplant.
Diskussion
Die Le-Fort-I-Osteotomie
Als operative Zugangswege von Nasennebenhöhlentumoren sind fiberoptische endonasale Verfahren oder offene Resektionsweisen über die laterale Rhinotomie oder das Midfacial Degloving bekannt. In diesem Fallbeispiel soll nun exemplarisch die Le-Fort-I-Osteotomie beschrieben werden:
Nach Wechselschnittführung im Bereich des Oberkiefervestibulums werden die fazialen Kieferhöhlenwände, die Cristae zygomatico-alveolares, die Nasenapertur sowie der pterygo-maxilläre Übergang dargestellt. Danach folgt eine stumpfe Mobilisation des Nasenschlauchs mit Abtrennung des Nasenseptums.
Nun wird der Oberkiefer mittels oszillierender Sägen osteotomiert. Nach Abtrennung des Oberkiefers vom Processus pterygoideus und Durchtrennung der lateralen Nasenwände werden das basale Nasenseptum und der Vomer abgelöst. Mittels Hakenzug wird der Oberkiefer nun nach kaudal entwickelt, was als „down fracture“ bezeichnet wird.
Tumoren der Nasennebenhöhlen
Tumoren der Nasenhaupthöhle (NHH) und der Nasennebenhöhle (NNH) sind relativ selten mit einem Anteil von weniger als drei Prozent aller Kopf-Hals-Tumoren [Sunderman, 2001; Carrau et al., 1992]. Am häufigsten ist die Kieferhöhle mit 60 bis 70 Prozent der Fälle betroffen [Luce et al., 2002]. In der Histologie wer-den meistens Plattenepithelkarzinome beschrieben. Als auslösende Faktoren werden verschiedene Feinstäube diskutiert [Gordon et al., 1998; Sunderman, 2001].
In der Bildgebung wird eine Kombination aus Magnetresonanztomografie (MRT) – für die Tumorausdehnung im Weichgewebe – und Computertomografie (CT) – für die Beurteilung der Knochenarrosion – favorisiert [Loevner et al., 2004]. Die Standardtherapie besteht aus der Tumorresektion in Kombination mit einer adjuvanten Radiatio [Roa et al., 1994]. Die Prognose ist mit einer Fünf-Jahres-Überlebensrate von 36 Prozent als schlecht einzustufen [Zaharia et al., 1989].
Möglichkeiten der Rehabilitation des knöchernen Defekts
Als konservative Therapiemöglichkeit zur Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik hat sich die defektprothetische Versorgung mittels Obturator etabliert. Im Rahmen der rekonstruktiven Chirurgie sind zahlreiche Möglichkeiten zur Defektrekonstruktion mittels Radialislappen, Musculus-rectus-abdominis-Lappen und der Temporalislappen beschrieben worden. Für die spätere implantatprothetische Versorgung werden freie myokutane Lappen wie Skapular- oder Fibulalappen verwendet [Triana et al., 2000].
Fazit für die Praxis
Malignome der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhle sind selten.
Präoperativ sollte eine 3-D-Diagnostik mittels Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) erfolgen.
Therapie der Wahl ist eine Resektion mit adjuvanter Bestrahlung.
Die Rehabilitation von großen knöchernen Defekten kann defektprothetisch oder mikrochirurgisch gelöst werden.
Dr. Dr. Paul Heymann,
Dr. Anne Attrodt,
Dr. Dr. Christine Moll,
Prof. Dr. Dr. Andreas Neff,
PD. Dr. Dr. Dr. Thomas Ziebart
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Standort Marburg
Baldingerstraße, 35043 Marburg
heymann.paul@gmail.com
Prof. Dr. Afshin Teymoortash
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Standort Marburg
Baldingerstraße, 35043 Marburg
Literaturliste
Sunderman FW, Jr. Nasal toxicity, carcinogenicity, and olfactory uptake of metals. Ann Clin Lab Sci 2001; 31: 3-24.
Carrau RL, Myers EM, Johnson JT. Paranasal sinus carcinoma--diagnosis, treatment, and prognosis. Oncology (Williston Park) 1992; 6: 43-50; discussion 55-46.
Luce D, Leclerc A, Begin D et al. Sinonasal cancer and occupational exposures: a pooled analysis of 12 case-control studies. Cancer Causes Control 2002; 13: 147-157.
Gordon I, Boffetta P, Demers PA. A case study comparing a meta-analysis and a pooled analysis of studies of sinonasal cancer among wood workers. Epidemiology 1998; 9: 518- 524.
Loevner LA, Sonners AI. Imaging of neoplasms of the paranasal sinuses. Neuroimaging Clin N Am 2004; 14: 625-646.
Roa WH, Hazuka MB, Sandler HM et al. Results of primary and adjuvant CT-based 3- dimensional radiotherapy for malignant tumors of the paranasal sinuses. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28: 857-865.
Zaharia M, Salem LE, Travezan R, Moscol A, Pinillos L, Farias C. Postoperative radiotherapy in the management of cancer of the maxillary sinus. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17: 967-971.
Triana RJ, Jr., Uglesic V, Virag M et al. Microvascular free flap reconstructive options in patients with partial and total maxillectomy defects. Arch Facial Plast Surg 2000; 2: 91-101.
