Kopfkino gegen Dental-Angst

Die meisten Menschen zeigen eine Art Unbehagen oder Angst, wenn sie eine zahnärztliche Behandlung erwartet. Nach Stouthard und Hoogstraten [1990] berichten 40 Prozent, dass sie vor einer Zahnbehandlung ängstlich sind und zehn Prozent geben ernsthafte Angst an. Man unterscheidet diese Gruppe jedoch von Patienten mit einer dentalen Phobie (DP) aufgrund des Schweregrads der psychischen und der physiologischen Symptome. Neben physiologischen Reaktionen (Schwitzen oder eine erhöhte Herzfrequenz) wird von Vermeidungsverhalten (einschließlich der Absage von Terminen) berichtet [Berggren und Meynert, 1984; Erten et al., 2006; Enkling et al., 2006]. Nach dem DSM-IV-TR (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen – Textrevision) wird DP als eine spezifische Phobie der Blut-Injektions-Verletzungsphobie (B-I-I) klassifiziert, neuere Studien plädieren aber für einen unabhängigen Subtypus der DP [van Houtem et al., 2014].

Auslöser der phobischen Angst ist die Wahrnehmung multimodaler sensorischer Reize – visueller (der Anblick des Zahnarztes, der Behandlungsstuhl und das Chirurgie-Kit), auditorischer (wie das Geräusch eines Bohrers) und olfaktorischer (wie der sterile Geruch der Zahnarztpraxis). Phobische Patienten können unter einer traumatischen Erfahrung leiden, die durch frühere Behandlungen verursacht wurde. Oosterink et al. [2008] konnten zeigen, dass invasive Stimuli wie chirurgische Verfahren als die am meisten Angst provozierenden Stimuli bewertet wurden, gefolgt vom Koagulieren der Gingiva und der Wurzelkanalbehandlung.

Mehrere Autoren berichteten über die gute Akzeptanz der Hypnose bei DP-Patienten und über deren Wirksamkeit bei der Verringerung von Schmerz und Angst [Abdeshahi et al., 2013; Fabian et al., 2009; Glaesmer et al., 2015; Halsband, 2011; Schmierer und Schuetz, 2008]. Positive Effekte sind die Prävention von Vermeidungsverhalten, die Verringerung der Angst, ein reduziertes Schmerzempfinden, weniger Blutungen nach Extraktion und eine beschleunigte Wundheilung.

Obwohl mehrere Studien die neuronalen Mechanismen der Dentalphobie mittels funktioneller Kernspintomografie (fMRT) systematisch untersucht haben [Caseras et al., 2010a; Hilbert et al., 2014, 2015; Lueken et al., 2011a, 2011b, 2014; Scharmueller et al., 2015; Schienle et al., 2013], fehlt es bislang an einer Analyse der neuronalen Auswirkungen einer dentalen Kurzhypnose auf die Aktivität in den Angst- und Gedächtniszentren im Gehirn.

In der vorliegenden Untersuchung fokussierten wir uns auf die Analyse neuronaler Aktivität vor und nach einer dentalen Hypnose bei der Präsentation der phobischen Stimuli in relevanten Strukturen des beschriebenen „Angstkreislaufs“ von Etkin und Wager [2007] – der Amygdala, der Insula und dem anterioren cingulären Kortex (ACC) sowie dem Hippocampus als Sitz traumatischer Erfahrungen früherer Zahnbehandlungen. Untersucht wurde, ob diese Strukturen bei Dentalphobie aktiviert werden und ob eine kurze zahnärztliche Hypnose die neuronalen Aktivitätsmuster signifikant verändert. Wir erwarteten eine deutliche Zunahme der neuronalen Aktivität in den oben genannten Zentren im Wachzustand und eine signifikante Reduktion unter Hypnose bei unseren DP-Patienten. Darüber hinaus haben wir vermutet, dass gesunde Kontrollpersonen (CO) eine messbare, aber weniger ausgeprägte Hirnreaktion auf das negative Videomaterial zeigen würden und dass Hypnose auch zu einer Abnahme der Hirnaktivität bei den gesunden Kontrollpersonen führt. Diese Hypothese wird durch die jüngsten fMRT-Befunde von Jiang et al. [2016] belegt: Die Autoren zeigten bei hoch suggestiblen gesunden Probanden unter Hypnose Plastizitätsveränderungen im ACC und in der Insula. Festgestellt wurden ein veränderter Bewusstseinszustand unter Hypnose und ein modifiziertes Körperbewusstsein.

Zwölf Dentalphobiker (DP) und zwölf gesunde Kontrollpersonen (CO) wurden rekrutiert. Das mittlere Alter der DP-Gruppe betrug 34,9 Jahre (24 bis 57 Jahre; acht Frauen, vier Männer). Der Altersdurchschnitt der CO-Gruppe betrug 33,15 Jahre (19 bis 52 Jahre; sechs Frauen, sechs Männer).

Nur Patienten, die anhand mehrerer psychologischer Testverfahren eindeutig als Dentalphobiker klassifiziert werden konnten, wurden in die Experimentalgruppe aufgenommen. Sie mussten zudem Rechtshänder und hochsuggestibel sein.

Folgende psychologische Testverfahren wurden verwendet:

• Dental Fear Survey (DFS) [Tönnies et al., 2002]

• Hierarchical Anxiety Questionnaire (HAQ) [Jöhren et al., 1999]

• Dental Anxiety Scale (DAS) [Corah, 1969]

• Strukturiertes klinisches Interview for DSM (SCID) [Wittchen et al., 1997]

• State-Trait-Anxiety Inventory (STAI) [Laux et al., 1981]

• Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility (HGSHS)

• Edinburgh Inventory of Handedness [Oldfield, 1971]

• Live Hypnose (Halsband)

Darüber hinaus wurden fMRT-bezogene Ausschlusskriterien verwendet. Für nähere Einzelheiten siehe Halsband Wolf [2015]. Alle Verfahren wurden von der Ethik-Kommission der Universität Freiburg genehmigt.

Ein fMRT-Event-bezogenes Design zur Symptom-Provokation mit audiovisuellen Stimuli wurde mit der Presentation-12.0(Neurobehavioral Systems, Albany, CA, USA)-Software durchgeführt und über Kopfspiegel während des Scannens präsentiert. Die audiovisuellen Stimuli umfassten einen Satz von 25 Dentalvideos für den experimentellen Zustand (Dentalbohrer usw.) und 25 Kontrollvideos (elektronische Haushaltsinstrumente). Jedes Video war fünf Sekunden lang. Dental- und Kontrollreize wurden in pseudorandomisierten Blöcken von jeweils fünf Videos präsentiert.

Die hypnotische Induktion wurde von einem Zahnarzt mit einer Zusatzqualifikation in zahnärztlicher Hypnose (Markovici-Decker) durchgeführt. Die Induktion wurde aufgezeichnet, dauerte 20 Minuten und wurde im Scanner über Kopfhörer den Probanden wiedergegeben. Ziel der Hypnose war, eine tiefe geistige und  körperliche Entspannung zu erzielen. Dazu gehörten ein Atembewusstsein, Gefühle von Wärme, positive Stimmungsinduktionen und die Schaffung von positiven Bildern. Die Probanden wurden angewiesen, ihre Augen offen zu halten und die Videoclips anzusehen. Typische Beispiele für ausgewählte Wörter waren „Sonne-Strand-Meer“ oder „Karibik-Urlaub-Palmen“. Jeder Proband sollte die Worte wählen, die für ihn die bestmögliche Assoziation mit Glück und Entspannung auslösen. Diese Worte wurden langsam aufs Band gesprochen und in die Präsentation integriert. Wir vermuten, dass dieser individuelle Ansatz unseren Versuchspersonen half, ein Maximum an Entspannung zu erreichen. Im Wachzustand wurden Pseudowörter als Kontrolle verwendet.

Alle Probanden wurden am Universitätsklinikum Freiburg mit einem 3-T-MRI-Ganzkörperscanner (Siemens, Erlangen, Deutschland) und einer 12-Kanal-Kopfspule gescannt. Funktionelle  Bilder wurden über das T2-gewichtete Gradienten-echo-Planar-Imaging (EPI) – für das gesamte Gehirn 460 Volumina, Wiederholungszeit (TR) 2.145 s, Echozeit (TE) 25 ms. 41 – mit axialen Scheiben im Neigungswinkel aufgezeichnet, alles mit verschachtelter Erfassung, ohne Lücke und mit einer Schichtdicke von 2 mm. Um sicherzustellen, dass die Videoszenen wirklich betrachtet wurden, wurde die Bewegung des Probanden per Eye-Tracking-System überwacht. Nähere Einzelheiten finden sich in Halsband Wolf [2015].

Nach unseren Hypothesen wurde eine ROI(Region of interest)-Analyse für die folgenden Hirnregionen durchgeführt: Amygdala, ACC, Insula und Hippocampus.

Die Analyse der Amygdala als eines unserer wichtigsten Schlüsselareale zeigte eine signifikante Reduktion der linken Amygdala-Aktivität nach Hypnose. Ein Vergleich der DP-Gruppe für die Unterschiede Wachzustand - Hypnose zeigte eine signifikante linke Amygdala-Aktivierung (p 0,001), wenn sie mit dem phobischen Stimulus dargestellt wurde. Im Unterschied dazu wurde keine signifikante Amygdala-Aktivierung nach Hypnose festgestellt. Die Kontrollpersonen zeigten weder im Wachzustand noch unter Hypnose eine signifikante Amygdala-Aktivierung.

Beim Vergleich der DP-Gruppe für den Unterschied Wachzustand - Hypnose fand sich eine signifikante bilaterale Reduktion der Aktivität nach Hypnose (p 0,001). Interessanterweise reduzierte die kurze zahnärztliche hypnotische Intervention die neuronalen Aktivitätsmuster auch in der Kontrollgruppe (p 0,001). Die Aktivierungen im Wachzustand waren in der CO-Gruppe im Vergleich zu DP (p 0,001) jedoch weniger stark ausgeprägt.

DP-Patienten zeigten signifikante bilaterale Aktivierungen im Hippocampus im Wachzustand (p 0,001), wobei eine höhere Aktivität im rechten Hippocampus (p 0,05) feststellbar war. Nach einem kurzen hypnotischen Eingriff zeigten DP-Patienten in diesen Bereichen eine signifikant reduzierte Aktivierung (p 0,01). In der CO-Gruppe war ebenfalls eine bilaterale Aktivierung im Hippocampus in der wachen Bedingung (p 0,005) feststellbar, die unter Hypnose bei diesen Probanden verschwunden war.

Im wachen Zustand haben wir signifikant höhere Aktivierungen in der DP-Gruppe festgestellt, wenn wir mit den phobischen Reizen agierten im Vergleich zu der CO-Gruppe in der linken Amygdala, dem bilateralen ACC, der bilateralen Insula und dem bilateralen Hippocampus (p 0,001) (R L, p 0,005).

Die Aktivierungen in der CO-Gruppe waren im Vergleich zu DP (p 0,001) weniger stark ausgeprägt. In der CO-Gruppe konnten keine signifikanten Amygdala-Aktivierungen festgestellt werden, jedoch bilaterale Aktivierungen in der Insula und im ACC (p 0,001) sowie im Hippocampus (p 0,005), letztere verschwanden nach der hypnotischen Intervention.

In dieser fMRT-Studie wurden den DP-Patienten und einer Kontrollgruppe Videoclips mit starken ängstlichen Dentalreizen im Vergleich zu neutralen Reizen präsentiert, um die Auswirkungen einer kurzen zahnärztlichen Hypnose auf ausgewählte Bereiche der Angstverarbeitungsstrukturen des Gehirns (Amygdala, ACC und Insula) und des Hippocampus zu untersuchen. Die Hirnaktivierungsmuster wurden unter Hypnose und im wachen Zustand analysiert.

• DP: Wir beobachteten eine signifikante Reduktion der neuronalen Aktivität nach hypnotischer Induktion in der linken Amygdala sowie bilateral im ACC, in der Insula und im Hippocampus (R L).

• CO: Hypnose reduzierte die neuronalen Aktivitätsmuster in der Insula und im ACC. Zudem wurde unter Hypnose keine Aktivierung im Hippocampus gefunden, obwohl eine bilaterale Aktivierung im wachen Zustand vorhanden war. Es konnten keine signifikanten Amygdala-Aktivierungen festgestellt werden.

Die Amygdala spielt eine Schlüsselrolle im Angstverhalten, ist für die emotionale Verarbeitung von Gedächtnisinhalten verantwortlich und stellt eine Verbindung zwischen den sensorischen Informationen und den vegetativ-motorischen Angstreaktionen her. Wir fanden nach der Hypnose keine Amygdala-Aktivität mehr.

Unsere Ergebnisse decken sich mit denen von Robinson et al. [2016]: Die Verringerung der Aktivität nach hypnotischer Induktion sowohl bei gesunden Probanden als auch bei phobischen Patienten kann durch eine Verschiebung der Aufmerksamkeit – weg vom ekelhaften und bedrohlichen Charakter – der Zahnreize erklärt werden. Die Verwendung von Hypnose als psychologischer Eingriff in der zahnärztlichen Behandlung zeigt, dass die Aufmerksamkeitsfokussierung in der Lage ist, die neuronale Schaltung von Unbehagen und Angst zu modulieren. Scharmueller et al. [2015] haben festgestellt, dass gesunde Kontrollpersonen eine weit verbreitete und stärkere Konnektivität im Vergleich zu Dentalphobikern in ihrer Angst vor Schmerzen zeigten. In den betrachteten Gebieten (ACC, Amygdala, Putamen, Pallidum, Nucleus caudatus) gelangten die Autoren zu der Erkenntnis, dass das Muster eine erfolgreiche Emotionsregulation widerspiegeln könnte, die bei phobischen Patienten fehlt.

Die Insula wird typischerweise zusammen mit der Amygdala [Kohn et al., 2014; Robinson et al., 2010], besonders während der Emotionsverarbeitung, aktiviert [Stein et al., 2007]. Daher ist es nicht verwunderlich, dass wir eine signifikante Insula-Aktivierung beobachtet haben. Gezeigt wurde, dass bei gesunden Probanden eine erhöhte Insula-Aktivität mit Angst assoziiert ist [Carlson und Mujica-Parodi, 2010; Stein et al., 2007; Caseras et al., 2010a, 2010b]. Die Studie von Baur et al. [2013] zeigte eine besondere Korrelation der Insula-Amygdala-Koaktivierung bei Angst. Im Einklang mit unseren Ergebnissen konnte bereits belegt werden, dass eine Insula-Aktivität mit Ekel als emotionaler Reaktion einhergeht und an der Darstellung interozeptiver Informationen beteiligt ist [Chen et al., 2009].

Der ACC spielt eine wesentliche Rolle bei der Motivation, bei der Initiierung und bei zielgerichteten Verhaltensweisen [Devinsky et al., 1995]. Der ACC ist zudem spezifisch mit der Reduktion der Schmerzwahrnehmung korreliert [Faymonville et al., 2006]. Unsere Ergebnisse zeigen, dass durch Hypnose sowohl bei gesunden Probanden wie bei Dentalphobikern eine Reduktion der ACC-Aktivität beobachtet werden konnte. Dies bestätigt die Erwartung, dass der ACC die Nozizeption während des hypnotischen Zustands vermitteln kann [Faymonville et al., 2000].

Die in dieser Studie beobachteten Hirnaktivitätsveränderungen im Hippocampus sind nicht verwunderlich, denn DP-Patienten berichten oft über traumatische Erinnerungen, die mit einem früheren Zahnarztbesuch verbunden sind. Auch die meisten gesunden Probanden können sich an unangenehme Erfahrungen erinnern, die mit einer zahnärztlichen Behandlung verknüpft sind.

Eine Reihe von Limitationen unserer Studie sollten berücksichtigt werden:

• Zuerst wurden alle Probanden auf der Grundlage einer hohen hypnotischen Suggestibilität aufgenommen. Untersucht werden sollte, ob auch Personen mit niedrigen Suggestibilitätswerten von einer zahnärztlichen hypnotischen Intervention profitieren würden und ob die Befunde auch für andere behandlungssuchende Patienten gelten.

• Zweitens war die Anzahl der getesteten Teilnehmer relativ klein, was eine mögliche Beobachtung kleiner Effekte einschränken könnte.

• Drittens, obwohl wir in unseren Voruntersuchungen sorgfältig die Parameter bei der Planung dieser Studie getestet haben, können wir die Möglichkeit nicht ausschließen, dass zum Beispiel das subjektive Ranking der Reize in Bezug auf die Nachteile für alle DP-Probanden verallgemeinert werden kann. Es gibt bei ihnen große individuelle Unterschiede in der Reaktionsfähigkeit.

• Viertens muss untersucht werden, ob unsere signifikanten Effekte der Hypnose bei der Verringerung der neuronalen Aktivitätsmuster bei Dentalphobikern auf andere phobische Patientengruppen übertragen werden können.

• Weiterhin ist zu bedenken, dass neuroendokrine und subjektive Stressreaktionen die resultierenden funktionellen Aktivierungsmuster beeinflussen können [Muehlhan et al., 2011].

Wir haben festgestellt, dass die individuelle Hypnose für eine hypnotische Intervention hilfreicher ist als eine standardisierte hypnotische Induktion von einem Tonband. In der individuellen Einzel-Hypnose können Schlüsselwörter (z. B. „Sonne“, „Strand“ und „Meer“) gewählt werden. Diese einzelnen Schlüsselwörter sind stark mit einem entspannenden Zustand assoziiert und können für eine effektive Hypnose mit multisensorischen Modalitäten verwendet werden [Wolf et al., 2016a, 2016b]. Benötigt werden jedoch mehr Daten über die funktionelle und die strukturelle Konnektivität bei Dentalphobikern, um die neuronalen Muster zu identifizieren, die dem Subtyp dieser Störung zugrunde liegen, wie auch für weitere Ansätze zur klinischen Anwendung zahnärztlicher Hypnose.

Die vorliegende Studie belegt die wissenschaftliche Evidenz, dass Hypnose eine wirkungsvolle und erfolgreiche Methode zur Reduktion unangenehmer Erfahrungen und Angst ist. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine hypnotische Intervention eine wirkungsvolle Methode ist, um die Reaktionen auf phobische (DP) und/oder angstauslösende/unangenehme Reize (CO) zu reduzieren. Dies zeigt die neurowissenschaftliche Wirksamkeit der zahnärztlichen Hypnose und spricht für einen vermehrten Einsatz einer hypnotischen Intervention in der zahnärztlichen Praxis.

Prof. Dr. Ulrike Halsband (D. Phil., Oxon)

Institut für Psychologie, Abteilung Neuropsychologie
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Engelbergerstr. 41, 79085 Freiburg
halsband@psychologie.uni-freiburg.de

PD Dr. Thomas Gerhard Wolf

Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie
Klinik und Polikliniken für ZMK
Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Augustusplatz 2, 55131 Mainz

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