Erhalt eines hoffnungslosen Zahns

Ein 44-jähriger Mann stellte sich erstmalig im März 2013 in der Fachzahnarztpraxis für Parodontologie mit einer generalisierten aggressiven Parodontitis vor (Abbildung 1).

Seine Mutter war bereits über 30 Jahre in parodontologischer Behandlung und zeigte wie ihr Sohn ebenfalls in frühen Jahren einen massiven Knochenabbau (Abbildung 2). Die familiäre Häufung neben einem rapiden Knochenabbau und ansonsten unauffälliger allgemeiner Anamnese bestätigten die Diagnose (obligate Kriterien der aggressiven Parodontitis, Klassifikation parodontaler Erkrankungen nach Armitage, 1999).

Nach Durchführung der nicht-chirurgischen Parodontitisbehandlung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie fanden sich bei Reevaluation im Juni 2013 noch lokalisiert vertiefte Sondierungstiefen an einzelnen Zähnen, unter anderem an Zahn 22 mit 12mm und Bleeding on Probing (BOP). Ein vertikaler Knochendefekt konnte im Röntgenbild diagnostiziert werden (Abbildung 3), woraufhin ein regeneratives parodontal-chirurgisches Verfahren an diesem Zahn geplant wurde.

Im Rahmen der Lappenoperation im Januar 2014 wurde ein knöcherner Defekt bis um den Apex festgestellt (Abbildung 4). Die Prognose des Zahns wurde daher mit einem Knochenabbau von 100 Prozent als hoffnungslos eingestuft [Checchi et al., 2002]. Dennoch wurde nach Rücksprache mit dem Patienten von einer Extraktion abgesehen und im Rahmen eines Erhaltungsversuchs das geplante regenerative Verfahren fortgesetzt.

Nach Glättung der Wurzeloberfläche und kompletter Entfernung des Granulationsgewebes wurde der Defekt mit einem Knochenersatzmaterial bovinen Ursprungs gefüllt und mit einer resorbierbaren Kollagenmembran abgedeckt. Der Nahtverschluss erfolgte mit einem nicht-resorbierbaren Nahtmaterial (Größe 610). Aufgrund des Ausmaßes des Knochendefekts um den gesamten Apex wurde direkt im Anschluss eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt sowie eine semipermanente Schienung mittels Composite (Abbildung 5). Kontrollen fanden ein und zwei Wochen nach der parodontal-chirurgischen Therapie statt.  Die Entfernung der Nähte erfolgte zwei Wochen post operationem.

Im September 2014 konnte bei erneuter Reevaluation eine deutliche Reduktion der Sondierungstiefen an Zahn 22 von 12 mm auf 4 mm festgestellt werden. Daneben zeigte sich eine Rezession von 3 mm, die den Patienten jedoch ästhetisch nicht störte (Abbildung 6).

Das Röntgenbild zeigte eine deutliche Defektauffüllung an Zahn 22 (Abbildung 7). Nach erfolgreicher Parodontitisbehandlung wurde der Patient in die Unterstützende Parodontitistherapie (UPT) aufgenommen. In den folgenden UPT-Sitzungen wurden regelmäßig Sondierungstiefen erhoben. Auch weiterhin zeigte sich über die folgenden drei Jahre ein stabiler Verlauf mit Sondierungstiefen bis zu 4 mm an Zahn 22, ein Knochenabbau konnte ebenfalls nicht festgestellt werden (Abbildung 8, 9). Die anfänglich hoffnungslose Prognose dieses Zahns wurde durch die regenerative Parodontitistherapie in eine gute Prognose umgewandelt und kann vier Jahre nach Therapie daher auch langfristig als ‚hoffnungsvoll’ eingestuft werden.

Nach klassischen Therapiekonzepten werden Zähne mit einem Knochenabbau von 75 Prozent und mehr als hoffnungslos deklariert [Checci et al., 2002] und in der Regel extrahiert. Eine Studie von Cortellini et al. (2011) über 25 hoffnungslose Zähne mit massivem Knochenabbau wie in diesem Fall zeigt jedoch eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 92 Prozent.

Auch in weiteren Langzeitstudien konnten deutlich bessere Überlebensraten von parodontal stark kompromittierten Zähnen mit einem Knochenabbau von 80 Prozent und mehr beobachtet werden als erwartet [Pretzl et al., 2008: 65,0 Prozent über zehn Jahre; Bäumer et al., 2011: 79,3 Prozent über zehn  Jahre; Graetz et al., 2011: 65,7 Prozent über 15 Jahre].

Aufgrund dieser Datenlage und anhand von Einzelfällen wie dem vorliegenden, muss – wenn der Patient den Zahnerhalt unbedingt anstrebt – nicht immer gleich ein parodontal stark kompromittierter Zahn extrahiert werden, sondern es kann auch über einen Erhaltungsversuch durch regenerative parodontal-chirurgische Maßnahmen nachgedacht werden.

Wie bei jedem regenerativen parodontal-chirurgischen Eingriff sind einige Punkte für einen erfolgreichen Therapieverlauf dabei unabdingbar: So sollte der Patient eine sehr gute Mundhygiene vorweisen, nach Möglichkeit Nichtraucher sein und eine hohe Compliance sowie ein hohes Interesse an einem Zahnerhalt mitbringen. Ebenfalls sollte vorab eine nicht-chirurgische Parodontitistherapie stattgefunden haben und bei Vorliegen eines Lockerungsgrades II-III eine semi-permanente Schienung durhgeführt werden. Nach der erfolgten Therapie sollte der Patient in die UPT eingegliedert werden, um langfristig ein stabiles Ergebnis zu erzielen.

Ebenfalls sollte vor Durchführung von aufwendigen regenerativen parodontal-chirurgischen Maßnahmen an hoffnungslosen Zähnen beurteilt werden, ob der Erhalt des betroffenen Zahnes innerhalb des Gesamttherapiekonzepts sinnvoll ist oder nicht. So machte der Erhalt des hier gezeigten hoffnungslosen Zahns in einer geschlossenen Zahnreihe ohne weitere Notwendigkeit von prothetischen Maßnahmen durchaus Sinn, denn dadurch konnten dem Patienten weitere gegebenenfalls sehr zeit- und kostenintensive Maßnahmen wie knöcherne und weichgewebige Augmentationen, Implantationen und/oder prothetische Versorgungen erspart werden.

In manchen Fällen ist ein langfristiger Erhalt sogenannter hoffnungsloser Zähne mit einem Knochenabbau bis zu 100 Prozent möglich. Daher sollte in jedem einzelnen Patientenfall bei der Behandlung der Parodontitis abgewogen werden, ob statt der Extraktion und den damit folgenden notwendigen weiteren chirurgischen, implantologischen und/oder prothetischen Maßnahmen ein Erhaltungsversuch mit regenerativen parodontal-chirurgischen Maßnahmen sinnvoll und möglich ist und mit dem Patienten besprochen werden. Dabei muss selbstverständlich der Patient gewisse Grundvoraussetzungen für eine erfolgreiche regenerative Therapie wie eine gute Mundhygiene und eine hohe Compliance mitbringen.

Priv.-Doz. Dr. Amelie Bäumer-König, M.Sc.

Fachzahnarztpraxis für Parodontologie, Bielefeld

ab@paroplant.com

Sektion Parodontologie

Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der Universitätsklinik Heidelberg

Ltd. Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle

1) Armitage GC (1999) Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol. 1999 Dec; 4(1), 1-6.

2) Checchi L, Montevecchi M, Gatto MRA, Trombelli L (2002) Retrospective study of tooth loss in 92 treated periodontal patients. J Clin Periodontol 29, 651–656.

3) Cortellini P, Stalpers G, Mollo A, Tonetti MS (2011) Periodontal Regeneration versus extraction and prosthetic replacement of teeth severely compromised by attachment loss to the apex: 5-year results of an ongoing randomized clinical trail. J Clin Periodontol 38, 915-924.

4) Pretzl B, Kaltschmitt J, Kim T-S, Reitmeir P, Eickholz P. (2008) Tooth loss after active periodontal therapy. 2: tooth-related factors. J Clin Periodontol 2008; 35, 175–182.

5) Baeumer A, Pretzl B, Cosgarea R, Kim T-S, Reitmeir P, Eickholz P, Dannewitz B. Tooth loss in aggressive periodontitis after active periodontal therapy: patient-related and tooth-related prognostic factors. J Clin Periodontol 2011; 38, 644–651.

6) Graetz C, Dörfer CE, Kahl M, Kocher T, Fawzy El-Sayed K, Wiebe JF, Gomer K, Rühling A. (2011): Retention of questionable and hopeless teeth in compliant patients treated for aggressive periodontitis. J Clin Periodonol 38, 707-714.