Abwarten, Medikamente oder chirurgische Therapie?

Verletzungen von peripheren Ästen des Nervus trigeminus (Nervus lingualis und/oder Nervus trigeminus) stellen mitunter die problematischsten Komplikationen im Rahmen invasiver zahnärztlicher Eingriffe mit potenziellen medizinrechtlichen Implikationen dar. Eine Therapie sollte frühzeitig erfolgen, wobei in der spärlich vorhandenen Literatur zum Teil von unbefriedigenden Zeitintervallen von mehr als zwölf Monaten zwischen Verletzung und Reparaturversuch berichtet wird. Dieses Phänomen beruht möglicherweise darauf, dass in der Mehrheit der Fälle eine Besserung von selbst auftritt. Tatsächlich sind die Folgen einer fehlgeschlagenen Genesung für den betroffenen Patienten zu gravierend, um nicht in allen Fällen die potenziellen Optionen zur Rekonstitution auszuschöpfen. 

Der Nervus trigeminus, der fünfte Hirnnerv, ist der größte peripher-sensorische Nerv des Körpers. Er versorgt sensibel das Gesicht, die Augen, den Mund und den Skalp über seine drei peripheren Äste (Nn. ophthalmicus, maxillaris, mandibularis). Ebenso innerviert er die Kaumuskulatur. Periphere Schädigungen des Nervus trigeminus können bei vielen invasiven zahnärztlichen oder zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen auftreten (Abbildung 1) [Kämmerer PW et al., 2015]. Von iatrogenen Schäden nach invasiven zahnärztlichen Eingriffen sind vor allem der Nervus lingualis (lose im Weichgewebe im lingualen Unterkieferseitenzahngebiet) und der Nervus alveolaris inferior (in seinem knöchernen Kanal beziehungsweise vor seinem Eintritt ins Foramen ovale) betroffen.

Die Prävalenz einer temporären Nervschädigung des Nervus lingualis und/oder des Nervus alveolaris inferior nach Osteotomie von retinierten Weisheitszähnen liegt – je nach Studie – zwischen 0,3 und 13 Prozent [Kushnerev E, Yates JM, 2015]. Permanente Schäden (> 3 bis 6 Monate) sind seltener – so wird derzeit davon ausgegangen, dass beispielsweise die Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior eine permanente Nervschädigung in 0,0001 bis 0,001 Prozent aller Fälle zur Folge hat [Hillerup S, 2007]. 

Beeinträchtigungen der Nervfunktion persistieren mit höherer Wahrscheinlichkeit, wenn es sich um schwere Nervschädigungen gehandelt hat, wenn der Patient bereits älter ist, wenn ein längeres Zeitintervall zwischen dem Schaden und der Behandlung liegt sowie wenn der Schaden weiter proximal am Hauptnerv entsteht [Renton T, Yilmaz Z, 2012]. Ist ein Nervschaden aufgetreten, leiden die meisten Patienten oft trotz Anästhesie/Hypästhesie/Parästhesie im Versorgungsbereich an zusätzlichen neuropathischen Schmerzen, Dysästhesien, Allodynien und Hyperalgesien [Renton T, Yilmaz Z, 2012]. Daraus resultieren nicht selten eine reduzierte Lebensqualität, psychische Beschwerden und soziale Behinderungen [Moon S et al., 2012]. Das veränderte Gefühl in der orofazialen Region kann das Sprechen, Essen, Küssen, Rasieren, Schminken, Zähneputzen und Trinken – in der Tat fast jede soziale Interaktion – beeinträchtigen (Abbildung 2) [Ziccardi VB, Zuniga JR, 2007].

Da es sich bei den zahnärztlichen Eingriffen oft um elektive Prozeduren handelt und die Patienten von der Behandlung funktionelle und/oder ästhetische Verbesserungen erwarten, fällt es ihnen schwer, mit solchen Folgen umzugehen [Renton T, Yilmaz Z, 2012], insbesondere in Fällen unzureichender präoperativer Aufklärung. Zur genauen Beurteilung dieser Verletzungen reicht eine lediglich mechano-sensorische Evaluation nicht aus. Vielmehr sollten, analog zu den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, WHO), die Ausprägungen der Nervverletzungen holistisch in Bezug auf Beeinträchtigungen, Aktivitätseinschränkungen und weitere Restriktionen untersucht werden [Renton T, Yilmaz Z, 2012]. 

Insgesamt existiert nur eine sehr begrenzte Zahl hochwertiger Studien, die die Auswirkungen von Behandlungsverzögerungen sowie die Ergebnisse rein beratender, medikamentöser und chirurgischer Therapien bei Verletzungen von peripheren Ästen des N. trigeminus untersuchten. 

Bei der Behandlung traumatischer Verletzungen von peripheren Nerven handelt es sich um eine komplexe Herausforderung, die alle Aspekte der inhärenten Behinderung berücksichtigen sollte. Erste Priorität hat eine gemeinsam mit dem Patienten erarbeitete ehrliche Aussage, inwiefern eine dauerhafte Schädigung zu erwarten ist. Damit wird dem Patienten ein realistisches Fundament angeboten, aufgrund dessen er über zukünftige Behandlungen entscheiden kann. Anschließend sollten sowohl die Schmerzeinstellung als auch die Rehabilitation so schnell wie möglich eingeleitet werden [Renton T, Yilmaz Z, 2012], wobei sich diese an Ursache und Ausmaß, an den Symptomen und selbstverständlich an der Wahl des Patienten orientieren. 

Im Allgemeinen gilt für Läsionen der humanen peripheren sensorischen Nerven der Goldstandard, den Nerv so schnell wie möglich nach einer Verletzung zu reparieren [Birch R et al., 1991]. So sollten alle entstandenen Nervschäden innerhalb der ersten 24 Stunden postoperativ identifiziert werden. Zu den wichtigsten Managementstrategien gehören Beratung und Beruhigung, Medikation (Antiepileptika/Antidepressiva; topische Applikation von fünfprozentigem Lidocain) und Operation (Exploration mit oder ohne Dekompression oder auch direkte Anastomose). 

• Beratung und Beruhigung

Eine solche Beratung umfasst, dass der vom Patienten konsultierte Arzt nach objektiver Bestätigung der Nervverletzung beim Patienten realistische Erwartungen erzeugt. Insbesondere bei permanentem Schaden sollte Erwähnung finden, dass die Nervfunktion eventuell nie wieder vollständig hergestellt werden wird. Dennoch ist auch keine weitere Verschlechterung zu befürchten, und dem Patienten kann beispielsweise eine logopädische oder eine verhaltenstherapeutische Therapie angeraten werden. 

• Medikation

Für die initiale Behandlung von Hypästhesie und Parästhesie kommen – zum Beispiel bei Verdacht auf ein Hämatom in Nervnähe, das den Nerv temporär komprimiert – orale Kortikosteroide in den ersten zehn Tagen zum Einsatz [Moon S et al., 2012]. Bei Patienten mit neuralgischen Schmerzen kann die Anwendung von fünfprozentigem Lidocain-Pflastern in dem entsprechenden Bereich – allein oder in Kombination mit anderen Therapieformen – hilfreich sein [Renton T, Yilmaz Z, 2012]. Weiterhin hat sich bei posttraumatischer Neuropathie die systemische Anwendung von Antidepressiva (wie Amitriptylin) und Antikonvulsivsa (wie Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) als erfolgversprechend gezeigt [Clark G, 2008; Heir G et al, 2008]. Allerdings haben die besagten Medikamente eine Reihe teils schwerwiegender Nebenwirkungen, die ihren Dauereinsatz stark limitieren. 

• Operation

Kompressionen des Nervkanals, beispielsweise nach Weisheitszahnentfernung, durch zahnärztliche Implantate oder auch durch eine endodontische Behandlung stellen iatrogene Nervverletzungen dar, die innerhalb der ersten 24 bis 30 Stunden behoben werden sollten [Renton T, Yilmaz Z, 2012]. Ansonsten ist die Zeit bis zur chirurgischen Therapie ein kontrovers diskutiertes Thema mit unterschiedlichen Ergebnissen. Bei längerer Dauer ebenso wie bei Schädigungen durch die Applikation von Lokalanästhesie oder durch traumatische Kausa, ist die vorerst konservative Behandlung mit einer potenziell folgenden chirurgischen Therapie das Mittel der Wahl. Eine Übersicht der vorgeschlagenen Therapiemodalitäten findet sich in der Tabelle.

Von manchen Autoren wird ein explorativer chirurgischer Eingriff nach drei bis sechs Monaten ohne Verbesserung der Nervfunktion empfohlen [Renton T, Yilmaz Z, 2012; Susarla SM et al., 2007; Ziccardi VB et al., 2009], während andere erst nach mehr als neun Monaten [Bagheri SC et al., 2010] oder mehr als einem Jahr [Mozsary PG, Middleton RA, 1984] über ein signifikant höheres Risiko einer ausbleibenden Rekonstitution berichteten. 

Leider gibt es keine Möglichkeit, Nerven nach außen wirksam darzustellen; daher ist eine explorative Operation erforderlich, und die Behandlungsentscheidung muss getroffen werden, während sich der Patient auf dem Operationstisch befindet [Kushnerev E, Yates JM, 2015]. Es gibt eine Reihe von Methoden, um Nervschäden zu reparieren. So kann je nach Bedarf gewählt werden zwischen externer Dekompression des N. alveolaris inferior (Abbildung 3) [Bagheri SC et al., 2012] , direkten Nervnähten [Cornelius CP et al., 1997] und der Rekonstruktion mit autologen Transplantaten (Nerven (N. suralis / N. aurikularis magnus) oder Venen) [Cornelius CP et al., 1997; Pogrel MA, Maghen A, 2001]. Weitere Möglichkeiten bestehen in der Anwendung von allogenen Manschetten um den beschädigten Nerv sowie in der großflächigen Freilegung, Mobilisation (Abbildung 4) und Readaptation der Nerven. 

Viele Verletzungen können durch eine optimierte Patientenauswahl, Planung und Durchführung von zahnärztlichen Eingriffen vermieden werden. Das Patientenmanagement kann oft durch adäquate Aufklärung auf der Grundlage einer Risikobewertung und einer gesteigerten postoperativen Versorgung mit frühzeitiger Überweisung bei Nervverletzungen verbessert werden. Sollte eine sofortige Intervention nicht notwendig sein (Tabelle), wird angeraten, mindestens 70 bis 90 Tage auf eine Spontanheilung zu warten, bis eine chirurgische Intervention unternommen wird (Tabelle). Liegt zu diesem Zeitpunkt eine Verbesserung der Nervfunktion vor, sind weitere sechs Monate Nachbeobachtung indiziert.

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer M.A., FEBOMFS

Leitender OA, Stellvertr. Klinikdirektor der Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie an der Universitätsmedizin Mainz

Augustusplatz 2

55131 Mainz

peer.kaemmerer@uniklinik-mainz.de

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass in Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht.

Bei diesem Beitrag handelt es sich um einen Nachdruck aus der ZZI 1/2018 mit freundlicher Genehmigung des Deutschen Ärzteverlags.

1 __ Bagheri SC, Meyer RA, Cho SH, Thoppay J, Khan HA, Steed MB: Microsurgical repair of the inferior alveolar nerve: success rate and factors that adversely affect outcome. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70: 1978–1990

2 __ Bagheri SC, Meyer RA, Khan HA, Kuhmichel A, Steed MB: Retrospective review of microsurgical repair of 222 lingual nerve injuries. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 715–723

3 __ Birch R, Bonney G, Dowell J, Hollingdale J: Iatrogenic injuries of peripheral nerves. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 280–282

4 __ Clark G: Top 60 medications used for orofacial pain treatment. J Calif Dent Assoc 2008; 36: 747–767

5 __ Cornelius CP, Roser M, Ehrenfeld M: Microneural reconstruction after iatrogenic lesions of the lingual nerve and the inferior alveolar nerve. Critical evaluation. Mund Kiefer Gesichtschir 1997; 1: 213–223

6 __ Heir G, Karolchek S, Kalladka M et al.: Use of topical medication in orofacial neuropathic pain: a retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: 466–469

7 __ Hillerup S: Iatrogenic injury to oral branches of the trigeminal nerve: records of 449 cases. Clin Oral Investig 2007; 11: 133–142

8 __ Kämmerer PW, Pröhl AK, Dau M: Der besondere Fall mit CME: Der überstopfte Wurzelkanal. Zahnärztliche Mitteilungen 2015, 106: 54–56

9 __ Kushnerev E, Yates JM: Evidence-based outcomes following inferior alveolar and lingual nerve injury and repair: a systematic review. J Oral Rehabil 2015; 42: 786–802

10 __ Lam NP, Donoff RB, Kaban LB, Dodson TB: Patient satisfaction after trigeminal nerve repair. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95: 538–543

11 __ Moon S, Lee SJ, Kim E, Lee CY: Hypoesthesia after IAN block anesthesia with lidocaine: management of mild to moderate nerve injury. Restor Dent Endod 2012; 37: 232–235

12 __ Mozsary PG, Middleton RA: Microsurgical reconstruction of the lingual nerve. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42: 415–420

13 __ Pogrel MA, Maghen A: The use of autogenous vein grafts for inferior alveolar and lingual nerve reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 985–988; discussion 988–993

14 __ Renton T, Yilmaz Z: Managing iatrogenic trigeminal nerve injury: a case series and review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41: 629–637

15 __ Susarla SM, Kaban LB, Donoff RB, Dodson TB: Does early repair of lingual nerve injuries improve functional sensory recovery? J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1070–1076

16 __ Ziccardi VB, Rivera L, Gomes J: Comparison of lingual and inferior alveolar nerve microsurgery outcomes. Quintessence Int 2009; 40: 295–301

17 __ Ziccardi VB, Zuniga JR: Nerve injuries after third molar removal. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2007; 19: 105–115, vii