Der Zahnärztliche Dienst öffnet Türen

Gruppenprophylaxe ist eine Erfolgsgeschichte. Seit Jahren. Bundesweit. Beispielhaft. Punkt. Mit vielen engagierten Akteuren. Doch (nahezu) jeder, der den Weinberg der Präventionsarbeit bestellt, hat wieder und wieder eine Erfahrung gemacht. Es gibt vulnerable Gruppen, zu denen der Zugang besonders schwierig ist. „Vulnerabel“ meint dabei verschiedene soziale und (zahn-)medizinische Aspekte: ECC, Deprivation, Armut, Krankheit, Migrationshintergrund, ...

Aber wie kommt man mit präventiven Angeboten an diese Zielgruppen heran? Dr. Michael Schäfer, Bundesvorsitzender der Zahnärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes, erklärt dies am Beispiel der „Frühen Hilfen“ in Düsseldorf. Das sind regionale Unterstützungssysteme mit koordinierten Angeboten für Eltern und Kinder. Neben alltagspraktischer Hilfe wollen diese einen Beitrag zur Förderung der Beziehungs- und Erziehungskompetenz von (werdenden) Müttern und Vätern leisten. Schäfer: „Dort erfährt man im direkten Kontakt, wer sehr belastet ist und Unterstützung braucht. Das gilt auch für Fragen rund um die Zahn- und Mundgesundheit. Unsere zahnärztlichen Teams können hier eine große Hilfestellung leisten. Sie haben eine Vermittlerfunktion, sind sozusagen Türöffner in die Familien hinein. Und haben in vielen Fällen dafür gesorgt, dass ganze Familien wieder den Weg zum Zahnarzt und in die Praxis gefunden haben.“

Beleuchtet werden sechs regionale, aufsuchende Projekte, bei denen die zahnärztlichen Teams des Öffentlichen Gesundheitsdienstes – als ein Akteur der zahnmedizinischen Gruppenprophylaxe – die Türen wieder (ein Stück) öffnen konnten.

„Kita mit Biss“ – dieses Präventionsprogramm hat im Land Brandenburg begonnen und ist inzwischen in weiteren Bundesländern umgesetzt worden. Mit einem sehr großen Bekanntheitsgrad. Dahinter steckt ein Aufklärungs- und Ernährungsprogramm für Kindertagesstätten zur Förderung der Mundgesundheit und Vermeidung der Frühkindlichen Karies. 

Dr. Gudrun Rojas, Leiterin des Zahnärztlichen Dienstes in Brandenburg an der Havel, bilanziert: „Das Präventionsprogramm ‚Kita mit Biss‘ hat sich in der Praxis bewährt und wurde 2015 mit dem Präventionspreis ‚Frühkindliche Karies‘ ausgezeichnet. Initiiert und begleitet durch die kommunalen Strukturen zur Umsetzung der zahnmedizinischen Gruppenprophylaxe setzen Kitas praktikable Handlungsleitlinien für einen (mund)gesunden Kita-Alltag unter Einbeziehung der Eltern um.“

Die Basis für das Programm wurde vor rund 15 Jahren in Frankfurt/Oder gelegt. Dort hatte das Team des Zahnärztlichen Dienstes des Gesundheitsamtes Jahr für Jahr einen hohen Anteil von Kindern mit frühkindlicher Karies diagnostiziert. Anlass, um präventive Strategien zu entwickeln. Danach hat der Zahnärztliche Dienst viel Überzeugungsarbeit geleistet: Er stellte den Kita-Leitungen und -Trägern die Handlungsleitlinien vor und motivierte zur Teilnahme am Programm. Hat sich eine Kita entschlossen, eine „Kita mit Biss“ zu werden, erklärt sie schriftlich ihren Beitritt und bekommt als Bestätigung ein Zertifikat mit dem Logo des Programms. Dieses zeigt, dass die Einrichtung diese Qualitätsstandards umsetzt. 

Wichtig ist den Initiatoren dabei die Elternarbeit, damit gesundheitsfördernde Maßnahmen auch in der häuslichen Umgebung umgesetzt werden. Dazu wurde ein Flyer in deutscher, russischer, polnischer und türkischer Sprache entwickelt. Als ein Hauptrisikofaktor für frühkindliche Karies wurde die nächtliche Flaschengabe identifiziert. 

„Kita mit Biss“ hat in Brandenburg auch zu einer intersektoralen Zusammenarbeit mit Gynäkologen, den Netzwerken „Gesunde Kinder“ und „Gesunde Kita“ sowie mit Familienhebammen geführt. Heute gibt es im Land rund 400 „Kitas mit Biss“. Alle teilnehmenden Kitas sind veröffentlicht auf der Internetseite www.brandenburger-kinderzaehne.de. Inzwischen gibt es das Programm auch in anderen Bundesländern: In Nordrhein-Westfalen, Baden-Württemberg, Niedersachsen und Mecklenburg-Vorpommern haben regionale Arbeitskreise es in ihre Betreuungskonzepte aufgenommen. 

Die Zahnärztin Gudrun Rojas ist mit viel Herzblut in dem Projekt engagiert. Ein ganz persönliches Motiv spielt für sie eine Rolle: „Es ist eine Freude zu erleben, wie sich ein neues Miteinander entwickelt und wie partnerschaftlich wir gemeinsam kontinuierlich an der Zielsetzung – Förderung der Mundgesundheit und Vermeidung der Frühkindlichen Karies arbeiten.“ Rojas ist überzeugt: „So kann es gelingen, Kindern ein gesundes Aufwachsen zu ermöglichen.“

Dr. Gudrun Rojas ist vor Kurzem für ihr Engagement bei der flächendeckenden zahnärztlichen gruppenprophylaktischen Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit dem Verdienstorden der Bundesrepublik Deutschland ausgezeichnet worden.

Das Präventionsprogramm „Zukunft für Kinder in Düsseldorf“ bietet alltagspraktische Unterstützungssysteme für Eltern und Kinder in Problemlagen. Es will einen Beitrag zur Förderung der Beziehungs- und Erziehungskompetenz der (werdenden) Mütter und Väter leisten. „Frühe Hilfen“ will dazu beitragen, dass medizinische und psycho-soziale Risiken (wie Armut, Krankheit, Migrationshintergrund) für das Wohl des Kindes früh wahrgenommen und reduziert werden. Dabei wirken viele Kooperationspartner vernetzt zusammen. Gesteuert wird das Programm vom Gesundheits- und Jugendamt in enger Zusammenarbeit mit den Geburts-, Frauen- und Kinderkliniken, niedergelassenen Kinderärzten und Hebammen. Betroffene Eltern werden angesprochen und können sich – freiwillig – in das Programm aufnehmen lassen. Sie können sich auch an eine Clearing-Stelle wenden. 

Das Programm der „Frühen Hilfen“ in Düsseldorf enthält seit 2007 ein Modul Kariesprophylaxe. Ausgehend von der Erkenntnis, dass bei Menschen in Problemlagen auch ein erhöhtes Kariesrisiko besteht, wurde ein Konzept erstellt, das sich zeitlich an der Entwicklung des Milchgebisses orientiert und im Idealfall die Familie in der vierten bis sechsten Lebenswoche des Kindes erreicht. Es gibt Informationen zum Stillen, zum Einsatz und zum Inhalt der Nuckelflasche. 

Die Rolle des zahnärztlichen Teams als Türöffner ist hier wörtlich zu nehmen: Gezielt werden Hausbesuche in Begleitung einer Prophylaxeberaterin durchgeführt, seit 2015 wird die Beratung durch eine geschulte Fachkraft der Sozialpädiatrie ergänzt. Wesentlich ist die verständliche Kommunikation mit den Eltern. Im Einsatz ist dabei eine „Beratungstasche“ mit Medien und praktischen Beispielen (Bilder, Kinderzahnpasten, Zahnbürsten, Nuckelflaschen und Schnullern). So kann etwa der erste Einsatz der Zahnbürste, oder das Zahnpflegeritual geübt werden. Oder der Gebrauch des Schnullers wird demonstriert.

Angelika Burandt, beim Gesundheitsamt Düsseldorf zuständig für den Bereich Kariesprophylaxe, fasst es so zusammen: „Das Projekt zeichnet aus, dass es im Rahmen einer aufsuchenden Betreuung, auf freiwilliger Basis stattfindet. In einer für die Eltern stressfreien Umgebung im heimischen Wohnzimmer. Es gelingt uns, Eltern zu erreichen, bevor der erste Zahn des Kindes durchbricht. Somit können frühzeitig ‚Weichen‘ gestellt werden, speziell was das Trinkverhalten und den Inhalt der Nuckelflasche betrifft.“

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist für Burandt, dass Eltern auf den frühzeitigen Besuch eines niedergelassenen Zahnarztes – bereits im ersten Lebensjahr – hingewiesen werden: „Die Unterstützung bei der Kontaktaufnahme und der Terminfindung sowie gegebenenfalls eine Begleitung führen oft dazu, dass die gesamte Familie wieder den Weg in die Zahnarztpraxis findet.“

Projekt: Gruppenprophylaxe und Elternarbeit in Erstaufnahmeeinrichtungen und Gemeinschaftsunterkünften 

Das Projekt startete am 1. August 2016 und läuft noch. Ausgangspunkt war die Tatsache, dass im Herbst 2015 auch eine große Anzahl von Flüchtlingen die Region Osnabrück erreichte. Bei ärztlichen Untersuchungen fiel auf, dass auch die Gebisse der Menschen in schlechtem Zustand waren. Hier herrschte also Handlungsbedarf für gruppenprophylaktische Präventionsarbeit. 

Auch hier zeigt sich die Vermittlerrolle des Zahnärztlichen Dienstes ganz deutlich. Dr. Brigitte Brunner-Strepp, Zahnärztin im Gesundheitsdienst Osnabrück und verantwortlich für das Projekt, erläutert das so: „Kurz nach der Einreise wird bereits in der Landesaufnahmebehörde mit den Präventionsmaßnahmen bei Kindern und deren Familien begonnen. Weitere Maßnahmen schließen sich in Gemeinschaftsunterkünften und in Treffpunkten dezentral untergebrachter Familien an. In Sprachlernklassen/Sprachkursen wird Gesundheitsförderung mit Sprachvermittlung kombiniert. Damit greift diese Prävention deutlich vor zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen.“

Das Angebot richtet sich vor allem an Kinder bis zehn Jahre und schließt deren Familien – ohne oder mit nur geringen Sprachkenntnissen – in die zahnmedizinische Gruppenprophylaxe ein. Bisher sind bereits vielfältige Aktionen erfolgt, wie das Team Zahngesundheit in seinem Projektbericht des ersten Jahres bilanziert hat. Dazu gehört: Die Abgabe von Taschen mit Zahnpflege- und Informationsmaterial an die kommunale Abteilung Integration, um sie beim Erstkontakt mit Flüchtlingen weiterzugeben. Weiterhin wurden Maßnahmen der Gruppenprophylaxe durchgeführt, beispielsweise in Kitagruppen für Flüchtlingskinder, in einer Moschee, in Familien-Kind-Gruppen oder in Erstaufnahmeeinrichtungen. Es gab Lerneinheiten zum Thema „Zuckergehalt in Softdrinks“, es gab Zahnpflege in einer Gruppe für unbegleitete Flüchtlinge oder auch Unterricht zur Ernährungsbildung an Schulen. Weitere Aktionen sind geplant. 

Die vorläufigen Erfahrungen aus dem Projekt sind vielversprechend. Brunner-Strepp: „Das Angebot unseres Teams wird von den Erwachsenen zunächst eher mit Zurückhaltung angenommen; bei wiederholten Maßnahmen entwickelt sich Neugier, Offenheit und Vertrauen in die Informationen des Gesundheitsdienstes. Bei den Kindern sieht man den Spaß an den gemeinsamen Aktionen in der Gruppe und eine Verbesserung der manuellen Fähigkeiten bei der Mundhygiene.“

Grundsätzlich bestehe Interesse bei allen Kontaktpersonen, es sei aber mehrfaches Nachfassen notwendig, da bei Flüchtlingen die Zahngesundheit kein Schwerpunktthema sei. Zu achten sei auch darauf, dass bei der Betreuung beispielsweise in Kitas keine Stigmatisierung erfolgt. Und bei vielen erwachsenen Flüchtlingen gehe das Interesse zurück, wenn andere Schwerpunkte wie der Fortgang des Asylverfahrens in den Vordergrund rücken.

Gute Erfahrungen in der aufsuchenden Betreuung von Grundschulen hat der „Arbeitskreis Zahngesundheit“ im Ennepe-Ruhr-Kreis gemacht. Dort ist eine mobile Zahnarztpraxis, das Zahnmobil, unterwegs. Das Team führt halbjährliche Besuche bei Grundschulen durch, deren Schüler ein hohes Kariesrisiko aufweisen. Durchgeführt werden Untersuchungen, Zahnschmelzhärtungen, individuelle Beratungen der Schüler, Verweise in die zahnärztliche Praxis und Beratungen der Lehrer. Von den 55 Grundschulen im Kreis sind zehn im spezifischen Programm, von den neun Förderschulen eine. Das aufsuchende Angebot im Zahnmobil ist so konzipiert, dass dort klinische Bedingungen gewährleistet sind. Das hilft, auch reversible Frühschäden zu erkennen, zu behandeln und dann an den Zahnarzt weiterzuverweisen. 

„Das Besondere an dieser intensiven Betreuung ist für mich, dass die Kinder die Behandlungssituation zusammen mit Gleichaltrigen erleben“ sagt Dr. Inka Goddon, Zahnärztin für Öffentliches Gesundheitswesen und Leiterin des Arbeitskreises. „Für ängstliche Kinder und für Kinder, die kaum deutsch sprechen können, ist es hilfreich, sich am Verhalten ihrer Mitschüler orientieren zu können.“ Erstklässer „betreten das Zahnmobil zumeist noch sehr aufgeregt, manchmal sogar ängstlich“, berichtet sie weiter. Es mache Freude zu beobachten, wie die Kinder im Laufe der Grundschulzeit die Behandlung auf dem Zahnmobil als selbstverständlich und freudig erleben. Goddon: „Wir beobachten seit einigen Jahren, dass die Anzahl der versiegelten Backenzähne zunimmt und der Sanierungsgrad steigt. Das ist für uns ein Hinweis, dass die Kinder nun kontinuierlicher eine Zahnarztpraxis besuchen und dass die Familien anfangen, individualprophylaktische Angebote in Anspruch zu nehmen. Ob die Kinder von der präventiven Maßnahme gesundheitlich profitieren, indem sie weniger oder im besten Fall keine kariösen Läsionen entwickeln, werden wir demnächst erneut in einer vergleichenden Studie betrachten.“

Zu den Vorteilen des Zahnmobils zählt der Arbeitskreis unter anderem, dass eine erweiterte Kariesdiagnostik (Monitoring) erfolgen kann. Eine gezielte, lokale, hochdosierte Fluoridgabe (mindestens zweimal jährlich) und ein frühzeitiger Verweis in die Praxis zur Individualprophylaxe und Füllungstherapie sind möglich. Und die halbjährliche Kontrolle erfolgt über vier Jahre, das heißt, die Phase des Wechselgebisses wird abgedeckt. Das Programm wird wissenschaftlich begleitet. Für das Zahnmobil, das bereits seit Ende der 90er-Jahre unterwegs ist, wird demnächst ein neues Modell angeschafft. 

Mit dem „Marburger Modell“ wurde vor 30 Jahren ein flächendeckendes Konzept zur Förderung der Zahngesundheit von Kindern und Jugendlichen für den Landkreis Marburg-Biedenkopf und die Universitätsstadt Marburg etabliert, das in Umfang und Wirksamkeit bis heute als Beispiel eines „Best Practice“-Modells gelten kann. Es schließt alle Altersgruppen vom Kleinkind bis zum Jugendlichen ein und ermöglicht mit der intensivierten Prophylaxe (Auftragen des Fluoridlacks viermal jährlich) besonders Kindern aus sozioökonomisch benachteiligten Gruppen Chancengleichheit. Entwickelt wurde es am Lehrstuhl für Kinderzahnheilkunde der Universität Marburg. Das Modell ging von dem Ziel aus, das von Prof. Dr. Helmut F. M. Schmidt entwickelte Fluoridpräparat Duraphat einer großen Zahl kariesaktiver Kinder in aufsuchender Betreuung zugänglich zu machen. 

„Viele andere Kommunen oder Bundesländer haben sich an diesem Modell orientiert“, berichtet Petra Völkner-Stetefeld, Teamleiterin im Fachdienst Prävention und Beratung im Gesundheitsamt Landkreis Marburg-Biedenkopf. „Es wurde mehrfach evaluiert. Wie flexibel dieses Modell ist, zeigte sich gerade in der Zeit in der in den Schulen und Kindertagesstätten viele Flüchtlingskinder aufgenommen wurden. Sie konnten nahtlos von diesem Angebot profitieren, trotz der Sprachschwierigkeiten.“ Der Ansatz zeigt Erfolg, wie Völkner-Stetefeld betont: „Im Vergleich mit den DAJ-Daten für Hessen haben wir mit dem Marburger Modell über alle Untersuchungen hinweg bessere Ergebnisse hinsichtlich der Kariesprävalenz erzielen können.“

Das Modell deckt die Betreuung von Kindern von 0 bis 16 Jahren ab. Hier die einzelnen Stufen:

• 0- bis 3-Jährige werden über das seit dem Jahr 2000 bestehende „Marburger-Mini-Modell“ betreut (Zugang zu Risikogruppen über Netzwerke)

• 3- bis 6-Jährige werden in den Kindertagesstätten betreut. In Brennpunkt-Kindertagesstätten gibt es zusätzlich zu den Untersuchungen und Patenschafts-Betreuungen noch den Fluoridlack Duraphat auf die Zähne. 

• 6- bis 12-Jährige werden sowohl bei der Basis- als auch bei der Intensivprophylaxe mit Fluoridapplikationen behandelt, in Brennpunktschulen bis viermal jährlich.

• In Förderschulen erfolgt die Betreuung bis einschließlich Klasse 10.

Das Basisprogramm umfasst 

• halbjährliche Schulbesuche des jugendzahnärztlichen Teams,

• die kindgerechte Darstellung von Kurzthemen über Zahngesundheit und Ernährung,

• das gemeinsame Zähneputzen nach KAI im Klassenverband,

• eine zahnärztliche Untersuchung und

• Fluoridlackapplikationen.

Die Selektive Intensivprophylaxe (SIP) umfasst 

• vierteljährliche Besuche,

• eine erweiterte Darbietung von Aufklärungsthemen (Filme, Bilderbuchkino, Elmex-Gelee-Zahn) und das Anfärben von Belägen,

• Zahnputzübungen nach der KAI-Technik und 

• Fluoridlackapplikationen viermal pro Jahr

Ein interdisziplinäres Präventionsprogramm zur Vermeidung von ECC 

Ein interdisziplinäres Präventionsprogramm startete im Rhein-Kreis Neuss, um dort frühkindliche Karies zu vermeiden. Die Initiative, gegründet von einer fünfköpfigen Arbeitsgruppe, geleitet von Dr. Birgit Bartsch vom Zahnärztlichen Dienst des Rhein-Neuss-Kreises, wurde 2017 mit dem „Wrigley-Prophylaxe-Preis“ ausgezeichnet. Anlass für das Projekt: Das Gesundheitsamt hatte festgestellt, dass in sozial schwächeren Regionen ein hoher Kariesbefall zu finden ist. Es galt, eine Struktur zu schaffen, die möglichst alle Familien mit Neugeborenen erreicht und ein großes Augenmerk auf sozial schwache Eltern legt, ohne dies zu stigmatisieren. 

„Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit der Gynäkologen, Hebammen, Kinderärzte, Zahnärzte und Sozialen Dienste der Stadt Dormagen sowie der Projektkoordination durch das Gesundheitsamt des Rhein-Kreis Neuss konnten Ressourcen gebündelt und das Projekt so effizient und kostengünstig realisiert werden“, berichtet Bartsch. „Herzstück ist die umfassende Aufklärung junger Eltern rund um das Thema Zahngesundheit in der Schwangerschaft und im Kleinkindalter.“

Das Programm basiert auf einer niedrigschwelligen Komm-Struktur, gekoppelt an eine aufsuchende Betreuung. Auch hier dient das zahnärztliche Team als Türöffner hinein in die Familien. Beginnend bei den werdenden Müttern und fortlaufend in den ersten Lebensjahren des Kindes erfolgt eine umfassende Aufklärung zum Thema „Early Childhood Caries“ (ECC). Das Ganze baut auf persönlichen Informationsimpulsen auf. Dabei kommen verschiedene Materialien zum Einsatz: Flyer mit Tipps für die Schwangerschaft und zur Vermeidung von ECC, eine Terminvereinbarungskarte, ein zahnärztlicher Vorsorgepass und ein Poster. Die Medien wurden so gestaltet, dass sie einen hohen Wiedererkennungswert haben und durch große Bebilderung und kurze Texte allgemein verständlich sind. Durch die häufigen persönlichen Beratungen konnten Verhaltensänderungen in den beteiligten Familien erreicht werden. 

Das Projekt wird wissenschaftlich begleitet und evaluiert von der Universität Marburg. Bartsch: „Durch wiederholte persönliche Informationsimpulse unseres interdisziplinären Teams konnten nach Einführung des Programms im Jahr 2011 der mittlere dmf-t-Wert sowie die Fälle mit schwerer frühkindlicher Karies (S-ECC) bei den 3- bis 4-jährigen Kindern halbiert werden. So kommt das Projekt den Kleinsten und Schwächsten in unserer Gesellschaft zugute.“

Außerdem gilt das Programm, das sich als ein Baustein zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten in der Bevölkerung versteht, als kostengünstig: Die Präventionsarbeit ist auf mehrere Akteure aufgeteilt, die alle bereits im Gesundheitswesen mit dieser Aufgabe betraut sind.