Operative Entfernung von Weisheitszähnen

Die Aktualisierung der Leitlinie war zuvor durch die Taskforce Qualität, bestehend aus Vertretern von DGZMK, KZBV und BZÄK, in die Liste der priorisierten Themen aufgenommen worden. Einbezogen wurden Erkenntnisse aus der Literatur von 2012 bis Juni 2017, die Ergebnisse einer interdisziplinären Konsensuskonferenz der beteiligten Fachgesellschaften (siehe Kasten Seite 82) in Bochum am 13. Dezember 2017 und ergänzende Beiträge im Rahmen eines Delphi-Verfahrens von Februar 2018 bis April 2019. Konkret aktualisiert die Leitlinie den Stand der Empfehlungen insbesondere zu folgenden Aspekten:

• Indikationen zur Entfernung und zum Belassen von Weisheitszähnen

• Stellenwert der DVT Diagnostik

• Bedeutung der perioperativen antibiotischen Prophylaxe

• Bedeutung der Piezochirurgie

• Bedeutung der Koronektomie

• Zeitwahl bei der Zahnentfernung

Die Entscheidungsgrundlagen der Empfehlungen werden erneut – wie in der Vorgängerversion – in Form von Hintergrundtexten erläutert, die in der Langversion der Leitlinie enthalten sind. Diese Texte werden hier zur Information wiedergegeben.

Auch in der zweiten Aktualisierung blieben die Kernaussagen der Leitlinie, insbesondere im Hinblick auf die (zahn)medizinischen Indikationen, möglichen Indikationen und Kontraindikationen unter Würdigung der wissenschaftlichen Literatur des Zeitraums bis Juni 2017 im Wesentlichen unverändert.

Im strukturierten Konsens der Expertengruppe wurden aber folgende Änderungen vorgenommen:

a) Die „Pulpaexposition durch Karies“ wurde aus der Gruppe der „Indikationen zur Weisheitszahnentfernung“ entfernt und den „Möglichen Indikationen zur Weisheitszahnentfernung“ zugeordnet. Damit wurde der Option der Zahnerhaltung mittels endodontischer Behandlung als Alternative entsprochen.

b) Neu aufgenommen wurde die „behandlungsbedürftige Halitosis“ unter den möglichen Indikationen, sofern andere, zahnerhaltende Therapiemaßnahmen nicht erfolgreich waren.

c) Bei den Indikationen zum Belassen von Weisheitszähnen wurde – analog zu den Indikationen zur Entfernung – zwischen Indikationen und möglichen Indikationenunterschieden (siehe Kasten Seite 80).

Hintergrund: Indikationen

Bei der Indikation zur Therapie wurde traditionell zwischen klinisch beziehungsweise radiologisch symptomlosen und symptomatischen Zähnen unterschieden. Während die Entfernung klinisch oder radiologisch symptomatischer Zähne in der Literatur weitgehend einheitlich befürwortet wird, konnte eine generelle Empfehlung zur Entfernung klinisch symptomloser Weisheitszähne nicht wissenschaftlich belegt werden.

Diese strikte Einteilung nach klinischer Symptomatik kann aber nach neueren Untersuchungen nicht ohne Weiteres aufrechterhalten werden. Unabhängig von einer klinisch erkennbaren Perikoronitis und radiologisch nachweisbaren perikoronaren Aufhellungen zeigen Weisheitszähne zu einem relevanten Anteil (20 bis 60 Prozent) pathologische Veränderungen [Baycul et al., 2005; Blakey et al., 2002; Simsek-Kaya et al., 2011; Yildirim et al., 2008], die sich auch auf die parodontale Situation der angrenzenden Molaren und darüber hinaus auswirken können [Blakey et al., 2010]. Daneben ist auch an benachbarten 12-Jahr-Molaren mit einer hohen Rate (bis rund 50 Prozent) an distaler Karies als Folge einer engen Lagebeziehung zum Weisheitszahn zu rechnen [McArdle et al., 2016; Kang et al., 2016]. Insofern erscheint eine grundsätzliche Unterscheidung zwischen prophylaktischer und therapeutischer Weisheitszahnentfernung nicht mehr gerechtfertigt.

Longitudinale Untersuchungen zeigen, dass sich rund 30 Prozent der um das 18. Lebensjahr zur Entfernung vorgesehenen Weisheitszähne im weiteren Verlauf bis zum 30. Lebensjahr regulär in die Zahnreihe einstellen [Kruger et al., 2001]. Andererseits zeigen sich mit zunehmendem Alter zwei gegenläufige Entwicklungen im Hinblick auf die Komplikationen. Während die Häufigkeit von inflammatorischen Komplikationen in der Altersgruppe zwischen 18 und 35 Jahren ein Maximum hat und danach mit zunehmendem Lebensalter abnimmt [Fernandes et al., 2009], ergeben sich gleichzeitig mit zunehmendem Alter vermehrt Komplikationen bei der operativen Entfernung [Chuang et al., 2007; Baensch et al., 2017].

Ein Nutzen der Weisheitszahnentfernung zur Vermeidung eines tertiären Engstandes der Unterkieferfrontzähne nach Abschluss der kieferorthopädischen Therapie wird seit Langem kontrovers diskutiert [Linquist & Thilander, 1982; Ades et al., 1990] und ist nicht abschließend geklärt. In einer prospektiven, randomisierten Studie war ein signifikanter Einfluss auf einen tertiären Engstand nicht dargestellt worden, allerdings ergaben sich beim Belassen der Weisheitszähne deutlich stärkere Verkürzungen der vorderen Zahnbogenlänge [Harradine et al., 1998]. Da bei dieser Studie allerdings bei über 50 Prozent der Patienten eine Entfernung von Prämolaren vorangegangen war, sind die Ergebnisse auf Patienten mit einer vollständigen Dentition nicht übertragbar.

Auf die Prognose des Durchbruchs von Weisheitszähnen nehmen vor allem das retromolare Platzangebot und die Prämolarenextraktion Einfluss [Artun et al., 2005; Kim et al., 2003].

Longitudinale Daten aus der „Veterans Affair Normative Aging Study“ zeigen über einen Verlauf von bis zu 25 Jahren einen relevanten, ungünstigen Einfluss retinierter Weisheitszähne auf die Prognose benachbarter Molaren und im Besonderen einen ungünstigen Einfluss auf die parodontale Situation distal [Nunn et al., 2013]. Der aktuelle Cochrane Review (CD003879: Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth) verweist in Anbetracht unzureichender „Evidenz“ nach den Kriterien der Cochrane-Methodik auf eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten unter Berücksichtigung klinischer Erfahrungen.

Zahnresorptionen:

Die Bewertung von Resorptionen an der distalen Radix zweiter Molaren ist durch die Überlagerung mit retinierten Zähnen in der konventionellen Panoramaschichtaufnahme ausgesprochen unsicher. Mit der Ausweitung der DVT-Bildgebung ist zu erwarten, dass Resorptionen an 12-Jahr-Molaren zukünftig häufiger erkannt und in die Entscheidung über eine Weisheitszahnentfernung einbezogen werden müssen. Epidemiologische Daten zur Häufigkeit stehen zwar noch aus, Patientenserien mit einer Prävalenz um 20 Prozent bei horizontal und mesioangulär inklinierten dritten Molaren lassen aber erwarten, dass der Problematik externer Resorptionen zukünftig ein relevanter Stellenwert in der Therapieentscheidung zukommen wird [Oenning et al., 2014; Oenning et al., 2014; Wang et al., 2017]. Bei Resorption an der distalen Wurzel des 12-Jahr-Molaren wäre beispielsweise eine Entfernung oder gegebenenfalls kieferorthopädische Einstellung des ursächlichen Weisheitszahns möglich.

Trotz umfangreicher neuer Literatur zur DVT-Diagnostik ergaben sich keine relevanten Änderungen bei den Indikationen zur dreidimensionalen Bildgebung. Die Leitlinie bildet dies in einem Statement und einer Empfehlung ab:

• Statement:Eine dreidimensionale Bildgebung ist vor einer Weisheitszahnentfernung nicht erforderlich, wenn in der konventionell zwei-dimensionalen Bildgebung keine Hinweise auf eine besondere Risikosituation vorliegen.

• Empfehlung:Eine dreidimensionale Bildgebung (beispielsweise DVT/CT) kann indiziert sein, wenn in der konventionellen zweidimensionalen Bildgebung Hinweise auf eine unmittelbare Lagebeziehung zu Risikostrukturen oder pathologischen Veränderungen vorhanden sind und gleichzeitig aus Sicht des Behandlers weitere räumliche Informationen entweder für die Risikoaufklärung des Patienten, Eingriffsplanung oder auch für die intraoperative Orientierung erforderlich sind.

• Hintergrund:Mit der digitalen Volumentomografie (DVT) ist die dreidimensionale Bildgebungs-methodik für die Indikationsstellung und Behandlung innerhalb der Zahnheilkunde, Oralchirurgie und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie mittlerweile etabliert worden. Die Vorzüge der DVT-Diagnostik im Hinblick auf topografische Information, Auflösung und Dimensionsgenauigkeit sind in den letzten Jahren umfangreich beschrieben worden. Mit der Verfügbarkeit des DVT hat die Frage nach der Notwendigkeit einer 3-D-Diagnostik vor der operativen Weisheitszahnextraktion eine zentrale Bedeutung.

In mehreren Studien wurde gezeigt, dass das DVT geeignet ist, morphologische Besonderheiten, Lageanomalien und insbesondere auch die fehlende Abgrenzung zwischen Zahnfach und Nervkanal darzustellen und damit für die Einschätzung des Risikos einer Nervschädigung geeignet ist [Ghaeminia et al., 2009; Lübbers et al., 2011; Neugebauer et al., 2008; Suomalainen et al., 2010; Sursala and Dodson, 2007; Tantanapornkul et al., 2007].

Aus der Tatsache, dass diese Merkmale in der 3-D-Bildgebung gut dargestellt werden können, leiten die Autoren dann jeweils die Indikation einer präoperativen 3-D-Bildgebung ab. Daneben gibt es erste Hinweise, dass die chirurgische Vorgehensweise durch die Einbeziehung der DVT-Informationen im Einzelfall verändert werden kann [Ghaeminia et al., 2011]. Außerdem lassen sich kritische Befunde wie die Resorption von 12-Jahr-Molaren durch retinierte Weisheitszähne nur in dreidimensionalen Bildgebungsverfahren bewerten [Oenning et al., 2015].

Allerdings konnte bislang nicht gezeigt werden, dass der Gewinn an Informationen über die Wurzelmorphologie und Topografie durch die 3-D-Diagnostik tatsächlich zu einer anderen operativen Vorgehensweise geführt hat und dass diese dann auch in einer verminderten Nerv-Schädigungsrate resultiert. Der Nachweis einer Verminderung des Risikos einer Nervschädigung ist aber in Anbetracht der ohnehin geringen Häufigkeit eines solchen Ereignisses unter den Rahmenbedingungen einer randomisierten Studie praktisch nicht zu führen, da plausible Annahmen für die Studienparameter zu einer Fallzahlschätzung jenseits von 150.000 Patienten führen [Roeder et al., 2012]. Insofern kann eine Bewertung der Notwendigkeit praktisch nur unter Verwendung von Surrogatparametern, wie der Darstellung von Risikoindikatoren erfolgen.

Eine prospektiv randomisierte Studie von Ghaeminia et al. widerspricht dieser Bewertung und berichtet über eine Fallzahl von 268 Patienten mit 320 Weisheitszähnen [Ghaeminia et al., 2015]. Die Fallzahlberechnung dieser Arbeitsgruppe ist aber durch nicht plausible Annahmen von Basis-Schädigungshäufigkeiten (12 Prozent) nicht sinnvoll und durch die tatsächliche Häufigkeit von Nervschäden von 1,2 Prozent für die Kontrollgruppe innerhalb der Studienpopulationen erkennbar fehlerhaft. Darüber hinaus stehen die Einschlusskriterien der Studie (Weisheitszähne mit erhöhtem Risiko der Nervschädigung gemäß Panoramaschichtaufnahme (PSA) im Widerspruch zu der Bewertung durch die Operateure, die die Entfernung nur in rund 20 Prozent als schwierig bewerteten. Außerdem werden nahezu gleiche Operationszeiten (DVT-Gruppe: 11,1 min versus PSA-Gruppe: 11,9 min) in beiden Studiengruppen angegeben. Insofern ist nicht zu erkennen, dass die Informationen des DVT die operative Vorgehensweise beeinflusst hat.

Die Empfehlung zur perioperativen antibiotischen Prophylaxe wurde von der eindeutigen Befürwortung („sollte“) in eine offene Empfehlung („kann“) abgeschwächt.

• Empfehlung:Eine perioperative antibiotische Prophylaxe kann bei der Weisheitszahnentfernung erfolgen.

• Hintergrund:Die Diskussion um den Nutzen einer prophylaktischen antibiotischen Therapie begleitet jedes chirurgische Fach seit Anbeginn der antibiotischen Ära. Der Nutzen einer antibiotischen Prophylaxe im Rahmen der Weisheitszahnentfernung ist ebenfalls seit langer Zeit umstritten. Insgesamt belegt eine Mehrzahl methodisch hochwertiger systematischer Reviews den Nutzen der perioperativen antibiotischen Therapie sowohl für die Reduktion der Häufigkeit alveolärer Ostitiden als auch für die Reduktion von Wundinfektionen [Ren und Malmstrom, 2007; Lodi et al., 2012; Ramos et al., 2016; Marcussen et al., 2016], allerdings zeigen nicht alle Reviews einen signifikanten Therapieeffekt [Isiordia-Espinoza et al., 2015].Auf der anderen Seite weisen einige Autoren auf die Problematik potenzieller Resistenzbildungen und Veränderungen im Mikrobiom auch bei kurzzeitiger Gabe von Antibiotika hin [Zaura et al., 2015; Aragon-Martinez et al., 2016]. Vor diesem Hintergrund finden sich auch Übersichtsarbeiten, in denen die Autoren trotz signifikanter Reduktion infektiöser Komplikationen (selbst in der eigenen Metaanalyse) nicht zu einer antibiotischen Prophylaxe raten [Lodi et al., 2012; Arteagoitia et al., 2016]. Obwohl die Datenlage in ihrer Gesamtheit die Wirksamkeit einer Antibiotikaprophylaxe gut belegt und mittlerweile sogar eine methodisch akzeptable Kohorten-Studie zum Nutzen der Antibiotikaprophylaxe unter Praxis-bedingungen vorliegt [Lang et al., 2017], lassen sich daher sowohl die Befürwortung als auch die Ablehnung einer antibiotischen Prophylaxe wissenschaftlich begründen.

Die wissenschaftliche Evidenz zur Piezochirurgie hat in den letzten fünf Jahren erheblich zugenommen, so dass die Bedeutung der Methode voraussichtlich weiter zunehmen wird. Allerdings sind die Daten zu relevanten klinischen Endpunkten noch nicht so einheitlich, dass ein Einsatz der Piezochirurgie generell gefordert werden kann.

• Empfehlung:Die Piezo-Osteotomie kann bei gefährdeten anatomischen Nachbarstrukturen als Alternative oder Ergänzung zur konventionellen Osteotomie für die Weisheitszahnentfernung eingesetzt werden.

• Hintergrund:Piezochirurgische Anwendungen wurden in den letzten Jahren als Alternative für zahlreiche Eingriffsarten in der MKG-Chirurgie und zahnärztlichen Chirurgie beschrieben, da aufgrund des technischen Prinzips eine Reduktion der Gefährdung von Nachbarstrukturen zu erwarten ist. Für die Weisheitszahnentfernung liegen zwischenzeitlich mehrere prospektiv randomisierte Studien und auch Ergebnisse aus systematischen Reviews [Jiang et al., 2015; Moraissi et al., 2016; Badenoch-Jones et al., 2016] vor, wobei die Studienauswahl und Teile der Auswertungsmethodik von Al-Moraissi et al. in der Literatur kritisiert wurden [Badenoch-Jones et al., 2016]. Durchgehend ergaben sich in der Metaanalyse signifikante Vorteile bei Schmerzbelastung, Mundöffnung, Schwellung, aber auch signifikant längere Operationszeiten gegenüber konventionellen Osteotomie-Techniken. Erste Bewertungen für den klinischen Endpunkt „Nervschädigung“ [Badenoch-Jones et al., 2016]) deuten darauf hin, dass die Piezochirurgie auch das Risiko von Nervschäden verringern könnte.

Bezüglich der Koronektomie haben sich im Zeitraum der Aktualisierung keine wesentlichen neuen Erkenntnisse ergeben. Der Umfang der Verlaufsbeobachtungen hat sich zwar gebessert und es werden komplikationsarme Nachbeobachtungszeiten über Zeiträume bis hin zu mehr als fünf Jahren beschrieben, es fehlen aber weiterhin Daten zu den längerfristigen Auswirkungen über die Lebensspanne der Patienten, beispielsweise bei einer späteren Therapie mit Antiresorptiva, bei Immunsuppression, Diabetes, Dialyse, Tumortherapie und vielen mehr. Insofern bleibt die Koronektomie weiter eine Behandlungsalternative mit engen Grenzen in der Indikationsstellung.

• Empfehlung:Als Alternative zur vollständigen Zahnentfernung kann bei enger Lagebeziehung zum N. alveolaris inferior mit erwartbar hohem Schädigungsrisiko eine Koronektomie vor-genommen werden.

• Hintergrund:In den letzten Jahren ist die Methode der selektiven Kronenentfernung unter Belassen der Wurzel des Weisheitszahns neu aufgegriffen worden. Diesem Behandlungskonzept liegt die Überlegung zugrunde, bei hohem Risiko einer Verletzung des N. alveolaris inferior auf die vollständige Wurzelentfernung zu verzichten und allein die Krone und das Follikelgewebe des Weisheitszahns als Ursache der Perikoronitis zu beseitigen. Mittlerweile wurden einige Fallserien, mehrere vergleichende Kohortenstudien [Cilasun et al., 2011; Hatano et al., 2009; O´Riordan, 2004; Pogrel et al., 2004] und auch prospektiv randomisierte Studien [Leung and Cheung, 2009; Renton et al., 2005] vorgestellt, die erwarten lassen, dass das Risiko der Schädigung des N. alveolaris inferior durch die Koronektomie vermindert wird. Allerdings sind die langzeitigen Folgen des Belassens von Zahnanteilen, beispielsweise im Hinblick auf eine spätere Bestrahlung oder antiresorptive Behandlung oder auch eine therapeutische Immunsuppression bislang nur unzureichend untersucht. Über einen Nachbeobachtungszeitraum von bis zu fünf Jahren wurden allerdings bislang nur sehr geringe Sekundärkomplikationen beobachtet [Leung und Cheung, 2016].

Mittlerweile wurden neben der klassischen Koronektomie auch Modifikationen, wie eine geplante zweizeitige Entfernung nach Teilentfernung der Zahnkrone [Landi et al., 2010], nach Teilentfernung des Knochens [Tolstunov et al., 2011] oder ergänzt durch kieferorthopädische Maßnahmen [Wang et al., 2012] oder Guided Bone Regeneration [Leung, 2016] beschrieben. Für die jeweiligen Modifikationen liegen aber bislang nur Erkenntnisse aus kleinen Patienten-Kohorten vor.

Neu aufgenommen wurde eine Empfehlung zur Zeitwahl bei der Zahnentfernung. Maßgeblich für diese Empfehlung waren vor allem die erheblich erhöhte perioperative Morbidität/Co-Morbidität und die schlechtere parodontale Regeneration an benachbarten 12-Jahr-Molaren im höheren Lebensalter.

• Empfehlung:Wenn eine Indikation zur Entfernung des Weisheitszahns besteht oder absehbar ist und der Zeitpunkt der Zahnentfernung geplant werden kann, dann sollte diese Weisheitszahnentfernung im Laufe der Entwicklung der Zahnwurzel, möglichst aber vor dem 25. Lebensjahr empfohlen werden.

• Hintergrund:Bei der Entscheidung über den Zeitpunkt der operativen Entfernung sind neben der Möglichkeit einer regulären Einstellung in die Zahnreihe [Kruger et al., 2001] vor allem das Entwicklungsstadium der Zahnwurzel und deren aktuelle und erwartbare Lagebeziehung zum N. alveolaris inferior, die Gefahr der Resorption an Nachbarzähnen [Wang et al., 2017], das altersabhängige lokale Operationsrisiko [Chuang et al., 2007; Baensch et al., 2017] und die altersabhängige parodontale Regeneration am benachbarten 12-Jahr-Molaren [Kugelberg et al., 1991] zu berücksichtigen.

Als Informationsquelle steht neben der Langfassung der Leitlinie auch ein ausführlicher Leitlinienreport zur Verfügung. Die Dokumente können als Download- bei der Bundeszahnärztekammer, der DGZMK und der AWMF abgerufen werden. Die nächste Überarbeitung der Leitlinie ist ab 2024 vorgesehen.

Prof. Dr. Dr. Martin KunkelKlinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieUniversitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus BochumIn der Schornau 23–2544892 Bochummartin.kunkel@rub.deTel.: 0049–234–299 3501

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