Patientenkommunikation online lernen
Die Entstehung von Parodontitis und Karies ist multifaktoriell und zu großen Teilen verhaltensbedingt. Zu den krankheitsfördernden Verhaltensweisen gehören unter anderem die Akkumulation von Zahnbelag, Nikotinkonsum, ein frequenter Konsum von einfachen, prozessierten Kohlenhydraten und Mangelernährung sowie dysfunktioneller Stress [Grossi et al., 1994; Hujoel, 2009; Chapple et al., 2017].
Auch die Therapieansätze basieren im Wesentlichen auf dem Verhalten des Patienten, wie unter anderem eine suffiziente Mundhygiene, eine (regelmäßige) Inanspruchnahme von zahnärztlichen Maßnahmen, eine gesunde Ernährung und Raucherentwöhnung [Eickholz et al., 2008; Geurtsen et al., 2013; Fiorini et al., 2013]. Dementsprechend sollte die professionelle Unterstützung von Verhaltensänderungen ein Kernaspekt in der zahnärztlichen Praxis sein.
So funktioniert der Kurs
Anregen statt anweisen
Beim MI wird bewusst auf eine konfrontative Auseinandersetzung mit dem Gegenüber verzichtet. Stattdessen steht die eigene (intrinsische) Veränderungsbereitschaft des Patienten im Zentrum. Die MI, so erfährt der User, entfernt sich damit bewusst von einem anweisenden Therapiestil hin zu einer unterstützenden Methode, bei der der Zahnarzt auf die Aussagen des Patienten achtet und ihn durch konstruktive Fragen, Reflexionen und Informationen zu einer Verhaltensänderung hin unterstützt.
In die Praxis umgesetzt bedeutet dies laut Trainingsprogramm Folgendes:
Offene Fragen: Für die Veränderungsmotivation ist es wichtig, offene statt geschlossene Fragen zu stellen. Statt „Putzen Sie zweimal am Tag die Zähne?“ ist es besser zu fragen „Wie betreiben Sie aktuell Mundhygiene?“
Würdigung des Patienten: Eine weitere Grundhaltung und Kommunikationstechnik des MI ist die würdigende Haltung gegenüber dem Patienten. Dies meint, „zunächst einmal das Gute im Patienten zu sehen“, heißt es im Kurs. Beispiel einer Würdigung ist, den Patienten freundlich zu empfangen: „Ich freue mich über Ihr Kommen.“ Nach einer Behandlung könnte man sagen: „Das haben Sie prima ausgehalten.“ Berichtet der Patient von Problemen, wie etwa „Ich finde Zahnarztbesuche immer ganz schrecklich!“, empfiehlt das Training, statt einer banalen Beschwichtigung („Na, Sie werden das schon schaffen.“) gerade das Kommen trotz dieses Hindernisses zu würdigen. Eine beispielhafte Aussage wäre hier: „Und obwohl das so schrecklich für Sie ist, kommen Sie trotzdem. Stark!“
Anregen statt anweisen: Statt klassisch anzuweisen, „Sie müssen zweimal täglich Zähne putzen und einmal am Tag die Zahnzwischenräume reinigen!“, sei es im Sinne der partnerschaftlichen Kommunikation besser, auch hier offen zu fragen „Wie betreiben Sie derzeit Mundhygiene?“ oder „Was wissen Sie über Mundhygiene?“Sollte auf die Frage „Wie gehen Sie mit Zahnseide um?“ die Antwort lauten „Na ja, so zweimal in der Woche benutze ich sie“, sollte man als Zahnarzt im Sinne der Unterstützung für den Patienten antworten: „Zweimal die Woche schaffen Sie schon!“ anstatt „Täglich wäre besser.“
Beispiel Rauchen: Belehrungen sind wenig Erfolg versprechend. Beim MI soll daher der Patient sich selbst aller negativen Seiten des Rauchens bewusst werden, um zu der eigenständigen Entscheidung kommen zu können, mit dem Rauchen aufzuhören.
Eine evidenzbasierte Methode, um Verhaltensänderungen nachhaltig zu unterstützen, ist das Motivational Interviewing (MI, deutsch: Motivierende Gesprächsführung) nach Miller & Rollnick [2015]. Für den Einsatz von MI gibt es gute Studiennachweise in vielen unterschiedlichen Gesundheitsfeldern wie zur Raucherentwöhnung, zur Ernährungsumstellung oder zur Förderung der körperlichen Aktivität [Lundahl et al., 2013]. Das gilt auch für den Bereich der Mundgesundheit [Gao et al., 2014; Kopp et al., 2017]. Besonders eindrucksvolle Ergebnisse zeigten sich dabei in der Beratung von Eltern zur Prävention der kindlichen Karies [Weinstein et al., 2004; Weinstein et al., 2006], der parodontaltherapeutischen Mundhygieneförderung in Zusammenhang mit anderen psychologischen Modellen [Jönsson et al., 2010; Jönsson et al., 2012] und der Raucherentwöhnung durch Studierende der Zahnmedizin [Schoonheim-Klein et al., 2013]. Dabei konnte in letztgenannter Studie ein positiver Einfluss sowohl auf das Rauchverhalten der Patienten als auch der beratenden Studierenden gezeigt werden.
Warum der Patient motiviert werden muss
MI wird von Miller und Rollnick als „eine partnerschaftliche, zielorientierte Kommunikationsmethode mit besonderem Augenmerk auf der Veränderungssprache des Patienten“ definiert. Durch Erkunden und Hervorrufen von individuellen Veränderungsgründen soll die persönliche Motivation und die Selbstverpflichtung zum Erreichen eines bestimmten Ziels gestärkt werden. MI findet in einer Atmosphäre von Akzeptanz und Mitgefühl statt [Miller und Rollnick, 2015].
MI lässt sich dabei strukturiert und vergleichsweise schnell – in Workshops von 8 bis 24 Stunden Trainingsdauer – lernen, wobei für eine professionelle Ausübung immer wieder Supervision und Feedback in Anspruch genommen werden sollten [Madson et al., 2009]. Zudem weisen Miller und Rollnick darauf hin, dass ein 16-Stunden-Workshop zwar geeignet ist, prinzipielle Grundlagen von MI zu lernen, wie beim Erlernen eines Instruments ist jedoch kontinuierliches Training und Fokussierung notwendig [Miller und Rollnick, 2009].
Aufgrund der positiven Eigenschaften von Motivierender Gesprächsführung auf die Patientengesundheit und des gleichzeitig hohen Ressourcenaufwands von Kommunikationstrainings im Präsenzunterricht, wurde an der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie des Universitätsklinikums Freiburg 2017 ein online gestützter Kurs zum Erlernen der Grundzüge der Motivierenden Gesprächsführung in medizinischen Settings entwickelt (eMI-med). Die Planung und Entwicklung fand dabei in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Medizinische Psychologie und Soziologie des Universitätsklinikums Freiburg, der Deutschsprachigen Gesellschaft für Motivierende Gesprächsführung (DeGeMG) und dem Präventionsteam des Tumorzentrums Freiburg-CCCF statt, das die Raucherentwöhnung im Universitätsklinikum Freiburg durchführt.
Statement Prof. Dr. Dietmar Oesterreich
Motivierende Gesprächsführung – ein Lehrmodell nicht nur für Studierende
Bekanntermaßen ist das zahnärztliche Gespräch eine der wichtigsten Grundlagen für eine vertrauensvolle Zahnarzt-Patienten-Beziehung. Da die wesentlichen zahnmedizinischen Erkrankungen verhaltensbedingt sind, geht es dabei auch um die Beeinflussung und die Veränderung im Hinblick auf ein mundgesundes Verhalten des Patienten. Leider gibt es dabei in der täglichen Praxis auch Misserfolge. Obwohl der Patient ausführlich über die Ursachen der Erkrankung und die notwendigen Maßnahmen zur Vermeidung dieser Erkrankung aufgeklärt wurde, setzen Patienten dies nicht in ihrem ureigenen Interesse um. Dafür gibt es verschiedene Erklärungsansätze. Jedes selbstkritische Behandlungsteam wird aber auch immer wieder aufs Neue die Fragen stellen: „Warum ist uns dies nicht gelungen? Warum haben wir den Patienten nicht erreicht?“
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Prof. Dr. Dietmar Oesterreich | BZÄK-Baumann
Leider sind gesundheitspsychologische und gesundheitspädagogische Aspekte nicht Bestandteil der Ausbildung. Zunehmend gibt es jedoch Fortbildungsangebote für Zahnärzte und Zahnmedizinische Fachangestellte in diesem Bereich. Trotz der positiven Ergebnisse in der Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) weisen die sozialepidemiologischen Erkenntnisse auf deutliche Handlungsbedarfe hin. So gehen die Kariesprävalenzen weiter zurück, und auch bei den Parodontalerkrankungen gibt es mit dem deutlichen Rückgang vor allem der schweren Erkrankungen große Erfolge. Da jedoch insbesondere die Parodontitis als eine stärker altersassoziierte Erkrankung gilt, bleibt insbesondere dieser Bereich ein besonderes Handlungsfeld. Mit der Vorlage des PAR-Versorgungskonzepts der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO), der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) wird dies nicht nur deutlich dokumentiert, sondern eine notwendige Versorgungsstrecke aufgezeigt, in deren Verlauf dem ärztlichen Gespräch eine große Bedeutung zugeordnet wird. Erfreulich ist ebenso, dass die DG PARO im November 2018 die Leitlinie zum häuslichen mechanischen Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis vorgelegt hat. Hierin wird auch auf die notwendige Instruktion und Motivation des Patienten Bezug genommen. Ob der Begriff der „Motivationskunst des Behandlers“ in diesem Zusammenhang glücklich gewählt wurde, sei dahingestellt. Wünschenswert wäre es in jedem Fall, zur Verhaltensveränderung vor allem im Bereich parodontaler Erkrankungen in einer weiteren Leitlinie gezielt Bezug zu nehmen. Festzustellen ist jedoch, dass bereits gefordert wird, dass Krankheitsverständnis zu verbessern und die Behandlungsbereitschaft zu fördern.
Es ist deswegen sehr zu begrüßen, dass genau in diese Phase der weiteren Zielausrichtung der Aufklärungsarbeit des Zahnarztes eine evidenzbasierte Methode wie das motivational interviewing in einem Lehrmodul eingeführt wird. Dabei ist eine erfolgreiche Implementation in die Lehre sehr wünschenswert. Gleichzeitig wäre es aus meiner Sicht notwendig, dieses Lehrmodul auch in der Fortbildung zu nutzen. Auch hier gibt es aktuelle politische Entwicklungen rund um das Thema der Verbesserung der Gesundheitskompetenz der Bevölkerung. Mit einem solchen Lehrmodul würde die Zahnärzteschaft einen aktiven Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitskompetenz leisten können. Schließlich ist nach wie vor das Arzt-Patienten-Gespräch einer der wichtigsten Faktoren bei der Vermittlung von Gesundheitswissen. Richtig angewendete gesundheitspsychologische Verfahren helfen nicht nur erheblich dabei, sondern stellen die Zahnmedizin in einen interdisziplinären Kontext.
Zunächst kann ich Ihnen nur anraten, ein entsprechendes Fortbildungsseminar zu besuchen und wünsche Ihnen dabei nicht nur viel Freude, sondern bei der Anwendung nachhaltige Erfolge bei der Kommunikation mit Ihren Patienten.
Prof. Dr. Dietmar Oesterreich,Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer
Der Online-Kurs basiert dabei auf zehn einführenden E-Lectures (Onlinevorlesungen) zu den Themen MI, MI in der Zahnheilkunde und MI in der Raucherentwöhnung. Um die Retention des Wissens zu fördern, schließen alle E-Lectures mit einem kurzen Multiple-Choice-e-Test ab.
Eine Besonderheit des E-Learning-Angebots neben den E-Lectures sind simulierte interaktive Gesprächssequenzen, bei denen der Anwender unterschiedliche kommunikative Entscheidungen treffen kann und dementsprechende Reaktionen des simulierten Patienten erhält (Abbildung). Für die simulierten Gesprächssequenzen stehen sowohl Beispiele für Mundhygieneförderung als auch zur Raucherentwöhnung zur Verfügung.
Als weiteres Lernangebot ist ein interaktives Modul vorhanden, das zum Erlernen von MI-Bewertungen konzipiert ist [MITI-d nach Brueck et al. [2009]]. Diese Bewertungen können in einer Praxisphase ausgefüllt werden und zeigen an, inwieweit der Anwender letztendlich auch MI anwendet. Erste Evaluationen bestätigen einen positiven Lerneffekt des Online-Kurses.
Die Lernveranstaltung wurde zudem 2017 mit dem Preis für herausragende Lehre der Medizinischen Fakultät der Universität Freiburg ausgezeichnet.
Auch wenn das E-Learning-Programm keine Präsenzfortbildung ersetzen kann und will, zeigen erste Untersuchungen an Studierenden der Universität Freiburg, dass das Programm in der Lage ist, die Zahnarzt-Patienten-Kommunikation im Sinne der Motivierenden Gesprächsführung zu verbessern. Die Studierenden verwendeten nach Bearbeitung des Gesprächs signifikant häufiger offene statt geschlossene Fragen und reflektierten ihre Patienten mehr [Woelber et al., unpublished].
Das E-Learning-Weiterbildungsprogramm „eMI-med – Onlinekurs zur motivierenden Gesprächsführung“ steht ab sofort kostenfrei in einem öffentlichen Bereich des Lernmanagementsystems ILIAS der Universität Freiburg unter https://bit.ly/emimed zur Verfügung.
PD Dr. Johan Wölber
Klinik für Zahnerhaltungskunde & Parodontologie, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Freiburg
ZA Sascha Fuhrmann
Klinik für Zahnerhaltungskunde & Parodontologie, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Freiburg
Dr. Götz Fabry
Abteilung für Medizinische Psychologie & Soziologie
Universitätsklinikum Freiburg
PD Dr. Andreas Jähne
Deutschsprachige Gesellschaft für Motivierende Gesprächsführung e.V. (DeGeMG)
Rhein-Jura-Klinik, Bad Säckingen
Dipl.-Psych. Cornelia Schulz
Präventionsteam des Tumorzentrums Freiburg-CCCF
Universitätsklinikum Freiburg
Milena Isailov-Schöchlin, M. Sc.
Klinik für Zahnerhaltungskunde & Parodontologie, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Freiburg
Prof. Dr. Elmar Hellwig
Klinik für Zahnerhaltungskunde & Parodontologie, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Freiburg
Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger
Klinik für Zahnerhaltungskunde & Parodontologie, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Universitätsklinikum Freiburg
Literaturliste
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PD Dr. Johan Wölber
Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie
Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Str. 55, 79106 Freiburg
2007 Examen in Zahnmedizin an der Albert-Ludwigs- Universität Freiburg i. Br., seit 2007 Assistenzzahnarzt in der Abteilung für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie in Freiburg, 2010 Promotion, 2012 Curriculum „Zahnärztliche Hypnose und Kommunikation“ (DGZH e.V.), 2012 Mitarbeit beim Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Zahnmedizin (NKLZ) der DGZMK/VHZMK im Bereich Prävention, 2017 Habilitation im Fach Zahnheilkunde an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, diverse nationale und internationale wissenschaftliche Preise.
ZA Sascha Fuhrmann
Dr. Götz Fabry
Dr. Andreas Jähne
Dipl.-Psych. Cornelia Schulz
M. Sc. Milena Isailov-Schöchlin
Prof. Dr. Elmar Hellwig
Hugstetter Str. 55, 79106 Freiburg
Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger
Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Str. 55, 79106 Freiburg
