Nicht mehr Blutungsereignisse bei direkten oralen Antikoagulantien

Viele ältere Patienten sind nicht nur multimorbide, sondern nehmen auch eine unübersichtliche Menge an Medikamenten ein, worunter sich sehr häufig mindestens ein oder sogar mehrere Antikoagulantien befinden. Die Vitamin-K-Antagonisten gibt es seit rund 70 Jahren auf dem Markt, wohingegen die neueren, direkten Antikoagulantien erst seit einigen Jahren zur Anwendung kommen. Der Wirkmechanismus funktioniert über eine direkte Faktor Xa- oder Thrombin-Inhibition.

Eingeschlossen in die Studie wurden insgesamt 130 Patienten. Davon erhielt die eine Hälfte eine Antikoagulation mittels Vitamin-K-Antagonisten und dieandere mit direkten oralen Antikoagulantien.

Es wurde im Rahmen der Studie bei jedem Patienten nur ein einzelner, nicht erhaltungswürdiger Zahn extrahiert. Die Extraktion erfolgte mit einer Zange und / oder einem Elevatorium mit einer maximalen Operationsdauer von 15 Minuten. Der Wundbereich wurde lediglich mit einer Situationsnaht versorgt und danach mit einem Aufbisstupfer komprimiert. Bei ausbleibender Hämostase wurde nach 30 Minuten entweder ein Tranexamsäure getränkter Tupfer aufgelegt oder ein resorbierbarer Zelluloseschwamm (Gelita) in die Alveole eingelegt.

Blutungsereignisse wurden anhand der Klassifikation von Iwabuchi et al. [2014] bewertet. Dabei galt Score 2 (Häufiger als einmal pro Woche auftretende Blutung, die mittels Kompression gestillt werden kann.) oder höher als Blutungsereignis.

Nicht innerhalb der ersten 30 Minuten nach Extraktion sistierende Blutungen traten in der Gruppe der direkten Antikoagulantien bei insgesamt elf Patienten auf, in der Vitamin-K-Antagonisten-Gruppe bei 15 Patienten.

Innerhalb der ersten Woche post-OP konnten keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Blutungsereignisse in beiden Gruppen festgestellt werden. In der Gruppe der direkten oralen Antikoagulantien gab es bei sieben Patienten ein einziges Blutungsereignis, bei vier Patienten zwei oder mehr Blutungsereignisse, die durch Kompression gestillt werden konnten. Nur bei einem Patienten musste zusätzlich ein tranexamsäuregetränkter Tupfer verwendet werden.

In der Vitamin-K-Antagonisten-Gruppe gab es insgesamt zwölf einmalige Blutungsereignisse, bei sechs Patienten traten mehrfach Blutungen auf, die durch Kompression sistierten. Nur ein Patient benötigte einen Tranexamsäure-Tupfer und ein Patient eine Revision und endgültigen Hämostase.

Häufigste Indikation für die Gabe von Antikoagulantien war eine atrial fibrillation.

Bei direkten oralen Antikoagulantien besteht bekanntermaßen nicht die Möglichkeit, die Potenz des Präparats anhand eines Parameters (wie dem INR bei Vitamin-K-Antagonisten) zu messen.

Die Ergebnisse im Rahmen dieser Studie zeigen, dass keine signifikanten Unterschiede im Auftreten von Blutungsereignissen bei der ununterbrochenen peri-operativen Gabe von direkten oralen Antikoagulantien und Vitamin-K abhängigen Antikoagulantien vorlagen.

Dabei wurden weder die Dosierung, noch der Einnahmezeitpunkt der Medikamente prä- und perioperativ verändert. Um vergleichbare Bedingungen zu schaffen, wurden lediglich einfache Extraktionen ohne Osteotomien mit einer Dauer von maximal 15 Minuten in die Studie einbezogen.

Ein temporäres Absetzen ist laut der Autoren bei oralen Antikoagulantien aufgrund der kurzen Halbwertszeiten von 5 bis 18 Stunden durchaus praktikabel. Sie sehen dabei aber ein potenzielles Risiko für Thromboembolien, das bereits mehrfach in der Literatur beschrieben wurde, obgleich dies bei einem kurzen Unterbrechungs-zeitraum  von 12 bis 24 Stunden als durchaus gering einzustufen sei.

Dennoch empfehlen Berton et al. [2019] ein Unterbrechen der Einnahme nicht bei unkomplizierten Zahnentfernungen, da das Auftreten von Blutungsereignissen auf Grundlage dieser Studie als sehr gering eingestuft werden kann.

Die Autoren schlussfolgern, dass die Blutungsgefahr nach kleinen oralchirurgischen Eingriffen bei direkten oralen Antikoagulantien ebenso einzustufen ist wie bei Patienten mit Vitamin-K-Antagonisten und einem INR von 2,0 -3,0.

Berton F, Costantinides F, Rizzo R, Franco A, Contarin J, Stacchi C, Maglione M, Visintini E, Di Lenarda A, Di Lenarda R (2018). Should we fear direct oral anticoagulants more than vitamin K antagonists in simple single tooth extraction? A prospective comparative study. Clinical oral investigations, 1-10.