Ein umfassendes Behandlungskonzept für die Parodontaltherapie

Die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) hat in Zusammenarbeit mit 36 wissenschaftlichen Fachgesellschaften, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) sowie Patientenorganisationen die umfassende europäische S3-Leitlinie zur gesamten Therapiestrecke der Parodontitis der Stadien I bis III an das deutsche Gesundheitssystem angepasst und im Februar 2021 veröffentlicht. Nach einem aufwendigen Konsensusprozess sind nun 62 klinische Schlüsselempfehlungen für alle Phasen der Parodontitistherapie publiziert worden, die Zahnärztinnen und Zahnärzten hierzulande eine maßgebliche Orientierungshilfe bei der Therapieentscheidung zur bestmöglichen Versorgung parodontal erkrankter Patienten sein werden.

Bisherige Leitlinien in der Parodontologie beschäftigten sich nur mit einigen ausgewählten Aspekten der Therapie – sie waren an klinischen Prozeduren orientiert und nicht an einer Erkrankung oder einer Diagnose. Mit der neuen S3-Leitlinie liegt nun erstmals ein umfassendes Behandlungskonzept für die gesamte Therapiestrecke der Parodontitis vor.

Die neue S3-Leitlinie baut auf der zuvor international vereinbarten neuen Klassifikation parodontaler Erkrankungen auf. Ende 2017 hatte der World Workshop von EFP und American Academy of Periodontology (AAP) in Chicago mit wichtiger deutscher Beteiligung ein neues, sehr differenziert strukturiertes Klassifikationssystem erarbeitet, das einen Parodontitisfall in einer multidimensionalen Matrix nach Schweregrad, Komplexität, Ausdehnung, historischer Progressionsrate sowie den Risiko- und Komplikationsfaktoren des Patienten individuell beurteilt und die fast 20 Jahre gültige, aber unbefriedigende Einteilung in chronische und aggressive Parodontitis abgelöst hat. Durch dieses System werden die wesentlichen Faktoren für die pathophysiologisch sinnvolle Einteilung eines Falles abgefragt und eine personalisierte Diagnose im Sinne der Präzisionsmedizin ermöglicht (siehe zm 13/2018, zm 11, 12, 13, 14/2019).

Schon zum damaligen Zeitpunkt hatte das Workshop Committee der EFP (Berglundh, Chapple, Jepsen, Sanz, Tonetti) den Beschluss gefasst, in einem nächsten Schritt an dieser Klassifikation und dem Schweregrad beziehungsweise der Komplexität der Parodontitis ausgerichtete evidenz-basierte Therapieempfehlungen und einen therapeutischen Stufenplan zu entwickeln. Hier half die Vorarbeit der DG PARO, die zur selben Zeit schon vier Leitlinien auf dem höchsten S3-Qualitätsniveau nach AWMF-Verfahren erarbeitet hatte. Auf Anregung der deutschen Seite im Workshop Committee beschloss die EFP, diesem Verfahren zu folgen. Anfang 2019 begann dieser aufwendige Prozess. Unterstützt wurden die EFP und die Ko-Vorsitzenden der vier Arbeitsgruppen des Workshops dabei von Prof. Dr. Ina Kopp, einer Expertin für Leitlinienentwicklung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) mit großer internationaler Erfahrung (Abbildung 1). Die Expertise deutscher Autoren (Dannewitz, Dommisch, Eickholz, Kitzmann, Jepsen, Wölber) floss dabei in vier der 15 systematischen Übersichten ein, die den umfangreichen Evidenzhintergrund für die Konsensuskonferenz lieferten.

Im November 2019 fand dann der Leitlinien-Workshop in Spanien statt, auf dem 90 Experten aus 19 Ländern – darunter auch Vertreter europäischer Fachgesellschaften aus anderen Bereichen der Zahnmedizin (Endodontologie, Konservierende Zahnheilkunde und Prothetik) – unter Moderation von Kopp die Evidenz in einem streng regulierten Protokoll nach dem GRADE-Verfahren in Therapieempfehlungen umsetzten und diese dann im Konsensusverfahren abstimmten.

Die Teilnehmer des Workshops – darunter zahlreiche deutsche Experten – gewichteten nicht nur die Stärke der Evidenz für die verschiedenen Behandlungen, sondern einigten sich auch auf ein Maß an Stärke für die Empfehlung dieser Interventionen unter Berücksichtigung anderer Aspekte, wie beispielsweise der Kohärenz der Evidenz, der klinischen Relevanz der Ergebnisse, einer Nutzen-Schaden-Abwägung, ethischer, rechtlicher und wirtschaftlicher Erwägungen, Patientenpräferenzen, Anwendbarkeit und Praktikabilität des Routineeinsatzes.

Wie bei Leitlinien dieses Standards üblich wurden mögliche Interessenkonflikte der einzelnen Teilnehmer abgefragt und in den Arbeitsgruppen offen diskutiert. Lagen diese vor – zum Beispiel bei einer Tätigkeit für eine Firma der Dentalindustrie oder bei eigenen Patenten – wurde eine Enthaltung bei der Abstimmung über die von diesen Interessen berührten Punkte vereinbart.

Begleitend wurde ein therapeutischer Stufenplan konzipiert, wobei die Stufen 1 (Kontrolle des supragingivalen Biofilms und der Risikofaktoren) und 2 (subgingivale Instrumentierung) grundsätzlich alle Parodontitis-Patienten durchlaufen. Die Stufe 3 (chirurgische Therapie) wird bei denjenigen Patienten relevant, die bei der Re-Evaluation noch residuale pathologische Taschen, zum Beispiel mit Vertikal- und Furkationsdefekten, aufweisen. Es wurden therapeutische Endpunkte definiert, die erreicht sein sollten, bevor der Patient sodann in Stufe 4 in die unterstützende PAR-Therapie (UPT) übernommen wird. Der Endpunkt der aktiven Parodontaltherapie ist dann erreicht, wenn keine Parodontaltaschen mit einer Sondierungstiefe von größer als 4 mm beziehungsweise keine Taschen mit einer Sondierungstiefe von 4 mm und mit Blutung auf Sondierung (BOP) mehr vorliegen.

Das Stufenkonzept der neuen Leitlinie ermöglicht es, einen Patienten strukturiert und planmäßig auf dem höchsten derzeit verfügbaren Evidenzniveau zu behandeln. Zudem erlaubt es die Kombination des neuen Klassifikationssystems mit der Leitlinie, die Patienten besser aufgrund des zu erwartenden Behandlungsaufwands zu stratifizieren.

Wie in Abbildung 2 dargestellt, beginnt bei jedem Patienten mit diagnostizierter Parodontitis Stadium I-III die Therapie mit der Stufe 1 – hier werden lokale und systemische Risikofaktoren adressiert. Bei entsprechender Mitarbeit des Patienten wird dann zur zweiten Stufe der Therapie übergegangen: die subgingivale Instrumentierung aller pathologisch vertieften Taschen. Interessant ist, wie kritisch die Rolle adjuvanter Maßnahmen gesehen wird – insbesondere von der unreflektierten Anwendung von Antibiotika wird stark abgeraten. Bei Patienten, bei denen sich bei der Re-evaluation nach Stufe 2 herausstellt, dass der Endpunkt der aktiven Therapie noch nicht erreicht ist, schließt sich eine chirurgische Therapie (Stufe 3) an. Je nach Situation wird diese als Zugangslappen, beziehungsweise als resektive oder regenerative Maßnahme durchgeführt. Ist danach der gewünschte Endpunkt der Therapie erreicht, werden alle Patienten in ein strukturiertes Programm zur unterstützenden Parodontaltherapie (UPT) überführt.

Die EFP-S3-Leitlinie ist trotz der wichtigen Rolle von Vertretern der DG PARO und der AWMF a priori eine supranationale Ressource. Für eine Anwendung im deutschen Gesundheitssystem musste daher eine Anpassung auf lokale Gegebenheiten erfolgen. Dieses Projekt wurde im Frühjahr 2020 initiiert und unter der Regie des DG-PARO-Leitlinienbeauftragten Moritz Kebschull, der Präsidentin Bettina Dannewitz und Søren Jepsen (EFP) durchgeführt. Auf Grundlage des aufwendig übersetzen und lektorierten Originaltextes arbeiteten die Projektleiter mit von der DG PARO nominierten Arbeitsgruppenleitern (Arweiler, Dörfer, Eickholz, Jentsch, Jepsen, Kocher, Sälzer) unter bewährter Begleitung durch Ina Kopp die einzelnen Empfehlungen nach dem GRADE-ADOLOPMENT-Schema durch. Dieses Regelwerk – eine Wortneuschöpfung aus Adoption (Übernahme), Adaptation (Übernahme mit Modifikation der Empfehlung) und Development (einer De-Novo-Entwicklung neuer Empfehlungen) – ermöglichte eine deutsche Version auf höchstem Qualitätsniveau, die neben der wissenschaftlichen Evidenz auch die Anwendbarkeit in unserem System sicherstellt. Erfreulich ist, dass trotz (oder vielleicht wegen) der Corona-Pandemie-Situation im Frühjahr/Sommer 2020 eine noch nie dagewesene Anzahl an Fachvertretern von verschiedenen zahnmedizinischen und medizinischen Gruppen diese Arbeit aus ihrer Perspektive und mit ihrer jeweiligen Expertise unterstützten (Abbildung 3). Mit 36 beteiligten Fachgruppen sowie einer aktiven Mitarbeit der Patientenorganisation steht diese „adolopierte“ Leitlinie damit auf einem höchst soliden Fundament. Die final abgestimmte Version der deutschen Leitlinie wurde im Februar auf den Seiten der AWMF, der DG PARO und der DGZMK veröffentlicht.

Die bisherigen DG-PARO-S3-Leitlinien zum Thema der Parodontitistherapie (subgingivale Instrumentierung sowie adjuvante systemische Antibiotikatherapie) sind in der neuen Leitlinie aufgegangen und wurden daher aus dem Register entfernt.

Das Thema der Prävention und Therapie von Gingivitis bei einem Patienten ohne Vorgeschichte einer Parodontitis behandelt die neue Leitlinie nicht – hier kann der Leser auf die bestehenden, gerade aktualisierten DG-PARO-S3-Leitlinien zu diesem Thema zurückgreifen. Die Behandlung gingivaler Entzündungen bei einem Patienten mit Parodontitis, zum Beispiel im Rahmen der unterstützenden Parodontaltherapie, ist aber in der neuen Parodontitis-Leitlinie erfasst. 

Die vorliegende Leitlinie beschäftigt sich ausdrücklich mit Parodontitis der Stadien I bis III. Das Stadium IV der Parodontitis, gekennzeichnet durch umfangreiche Zahnverluste, mastikatorische Dysfunktion und/oder pathologische Zahnwanderungen wurde hier bewusst ausgespart. Das EFP-Workshop Committee arbeitet derzeit aktiv an der Vorbereitung einer Leitlinie nur für dieses Stadium der Erkrankung, das in der Regel eine sehr komplexe multidisziplinäre Therapie erfordert. Diese wird im Mittelpunkt des nächsten EFP-Perio-Workshops im Juli 2021 stehen. Schon jetzt wird in der Vorbereitung die Evidenz hierzu in Zusammenarbeit mit internationalen Experten unter anderem aus Kieferorthopädie, Prothetik und Implantologie erarbeitet. Diese europäische Leitlinie zur Stadium-IV-Parodontitis wird dann von der DG PARO in ähnlicher Weise wie die derzeit vorliegende Leitlinie für die Stadien I bis III auf die Situation in Deutschland „adolopiert“ werden.

Zusammengefasst stellen die neue EFP-Leitlinie und die deutsche „adolopierte“ Bearbeitung einen großen Wurf dar – gemeinsam mit der neuen, strukturierten und wissenschaftlich gut untermauerten Klassifikation soll eine deutlich individuellere und gezieltere Therapie auf höchstem Evidenzniveau ermöglicht werden.

Ab dem 1. Juli 2021 wird voraussichtlich die neue Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen (PAR-Richtlinie) in Kraft treten. Mit dieser Richtlinie werden Inkonsistenzen der bisher bestehenden Regelungen in der Behandlungs-Richtlinie beseitigt. Ein besonderes Augenmerk wurde dabei auf das zahnärztliche Gespräch gelegt, das unverzichtbar ist, wenn eine Verhaltensbeeinflussung der Patienten erreicht werden soll. Außerdem wurde am Übergang von der nichtchirurgischen Therapie (Stufe 2) zur chirurgischen Therapie (Stufe 3) die Überprüfung des parodontalen Befunds eingeführt – diese Überprüfung liefert die Entscheidungsgrundlage dafür, ob chirurgisch weitertherapiert werden muss. Schließlich wurde die Unterstützende Parodontitistherapie (UPT) – also das Element, das eine langfristige Stabilität des Behandlungsergebnisses erst ermöglicht – zumindest für zwei Jahre in die vertragszahnärztliche Versorgung eingeführt. Die Häufigkeit der UPT-Sitzungen richtet sich nach der Progressionsrate (Grad A, B, C) und führt so ein Element individualisierter Zahnmedizin in die vertragszahnärztliche Versorgung ein. So erlaubt die neue PAR-Richtlinie im Wesentlichen die Umsetzung parodontaler Therapie auf der Basis international anerkannter wissenschaftlicher Standards und entsprechend dieser Leitlinie.

Prof. Dr. Moritz Kebschull

Chair of Restorative Dentistry
The School of Dentistry,
University of Birmingham
5 Mill Pool Way, Edgbaston
Birmingham B5 7EG, England
moritz@kebschull.me

Univ.-Prof. Dr. Med. Dent. Dr. Med. SØren Jepsen, M.S.

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,
Universitätsklinikum Bonn, Direktor der Poliklinik für Parodontologie,
Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde
Welschnonnenstr.17, 53111 Bonn
sjepsen@uni-bonn.de

Prof. Dr. Bettina Dannewitz

Gemeinschaftspraxis Dres. Dannewitz & Glass
Langgasse 36-38, 35781 Weilburg

und

Poliklinik für Parodontologie,
Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Carolinum),
Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am Main
Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt/Main
dannewitz@med.uni-frankfurt.de