Die Anpassung an die individuelle Patientensituation

Die zahnärztliche Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen kann mit nur geringen, aber auch mit erheblichen bis hin zu lebensbedrohlichen Risiken verbunden sein. Das Risikoprofil einer Behandlung hängt dabei einerseits von der Belastbarkeit des Patienten, andererseits von Art und Umfang der geplanten zahnärztlichen Intervention ab. In jedem Fall muss der Entscheidung, ob und, wenn ja, unter welchen Vorkehrungen behandelt werden kann, eine gründliche individuelle Anamnese vorausgehen. Vor jeder Behandlung sollten der aktuelle Gesundheitszustand und die aktuelle Medikation des Patienten erfragt und dokumentiert werden. Nur mit diesem Wissen lassen sich Risiken weitestgehend ausschließen.

Bei Verdacht auf einen unzureichend eingestellten hohen Blutdruck sollten die Blutdruckwerte gemessen werden. Bei einer schweren Hypertonie mit Blutdruckwerten > 180 mm Hg systolisch und/oder > 110 mm Hg diastolisch sollten größere Eingriffe (unter Lokalanästhesie) nicht erfolgen, bis der Blutdruck eingestellt wurde. Es besteht die Gefahr einer hypertensiven Krise. Diese stellt einen internistischen Notfall dar.

• Marcumar® und neue orale Antikoagulanzien (DOAKs): Während Patienten nach Kunstklappenersatz weiterhin ausschließlich Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar®) mit angestrebtem therapeutischen INR-Wert von 2,0 bis 3,5 benötigen, kommen bei Patienten mit (nicht von den Herzklappen ausgehendem) Vorhofflimmern und nach durchgemachten Thrombosen/Lungenembolien neuerdings bevorzugt die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK beziehungsweise DOAK) zum Einsatz. Diese hemmen selektiv entweder den Faktor Xa (sogenannte Xabane: Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) und Edoxaban (Lixiana®)) oder den Faktor II (Thrombin): Dabigatran (Pradaxa®). Im Gegensatz zu den klassischen Vitamin-K-Antagonisten ist bei den (neuen) direkten Antikoagulanzien keine regelmäßige Überwachung des INR-(früher Quick-)Werts erforderlich (und auch nicht möglich). Die Steuerbarkeit der DOAKs ist im Gegensatz zu den Vitamin-K-Antagonisten exzellent bei einer Halbwertszeit um 14 Stunden. Der Wirkungseintritt ist bereits nach einmaliger Gabe innerhalb von circa einer Stunde erreicht. Hierdurch entfällt in vielen Fällen das Bridging mit Heparinen zur erforderlichen Unterbrechung der Antikoagulation, zum Beispiel bei größeren operativen Eingriffen.

• Thrombozytenaggregationshemmer: Thrombozytenaggregationshemmer (Aspirin®, Clopidogrel®, Prasugrel®, Ticagrelor®) verhindern das übermäßige Verklumpen von Thrombozyten und dienen so der Vorbeugung eines Herzinfarkts und Schlaganfalls sowie zur Prophylaxe eines Gefäßverschlusses nach Katheterdilatation und nach Stenteinlage.

• Duale Hemmung: Bei Patienten mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, bei denen zur dauerhaften Aufdehnung eines verschlossenen Gefäßes ein Stent gesetzt wurde, kann durch eine Kombinationstherapie aus Antikoagulation und Plättchenhemmung eine sogenannte „duale Hemmung“ das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und sogar Stentthrombosen erfolgreich reduziert werden [DeWilde TenBerg, 2009].

Bei diesen Risikopatienten empfiehlt sich während der Behandlung eine Überwachung der Herzschlagfolge zumindest mithilfe eines Pulsoxymeters [Kempf, 2014], besser eines EKG-Monitors (Abbildung 2).

In welchem Ausmaß Dentalgeräte Herzschrittmacher oder implantierte Kardioverter-Defibrillatoren in ihrer Funktion beeinflussen, ist nicht eindeutig geklärt. Während die gängigen Antriebe für Bohrer und elektronische Wurzelkanallängenmessgeräte keinen störenden Einfluss haben [Trenter/Walmsley, 2003], können Elektromotoren mit Kollektoren, piezoelektrische und magnetostriktive Ultraschallscaler, akkubetriebene zahnärztliche LED-Polymerisationslampen sowie elektrochirurgische Verfahren die Funktion von Herzschrittmachern und implantierten Kardioverter-Defibrillatoren zumindest temporär beeinflussen [Roedig et al., 2010; Petersilka/Stypmann, 2014]. Unipolare Elektrokauter sollten nicht mehr zum Einsatz kommen, da diese regelhaft Fehlfunktionen von Schrittmachern und Defibrillatoren induzieren können [Nowak et al., 2010].

Da es bislang keine übereinstimmenden Aussagen über den Einfluss von Dentalgeräten auf Herzschrittmacher und implantierbare Defibrillatoren gibt [Carlson, 2010; Crossley/Poole, 2010], sollte von einer Störbeeinflussung ausgegangen werden. Daher wird von der Anwendung von Instrumenten mit möglicher elektromagnetischer Interaktion bei Trägern von Herzschrittmachern oder implantierten Kardioverter-Defibrillatoren aus forensischen Gründen abgeraten [Graetz et al., 2016].

Bei verschiedenen invasiven zahnärztlichen Eingriffen können in unterschiedlichem Ausmaß transistorische Bakteriämien mit Endokarditis-typischen Erregern (unter anderem orale Streptokokken der sogenannten Viridansgruppe und Staphylococcus aureus) entstehen [Lockhart, 2000; Fowler et al., 2005]. Tabelle 1 listet entsprechend den Empfehlungen der American Heart Association [Wilson et al., 2007] und dem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. [Naber et al., 2015] die Patientengruppen mit dem höchsten Endokarditisrisiko auf.

Ob grundsätzlich alle Endokarditis-gefährdeten Patienten oder nur diejenigen mit vorhandenen kardialen Problemen eine antibiotische Endokarditisprophylaxe benötigen, ist umstritten [Gould et al., 2006; Wilson et al., 2007].

Unter welchen zusätzlichen Vorkehrungen eine zahnärztliche Behandlung bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen durchgeführt wird, ist abhängig von der Belastbarkeit und dem Befinden des Patienten sowie von der Art und dem Umfang der geplanten Maßnahmen.

Hilfreich zur Beurteilung der Behandlungsfähigkeit eines Patienten ist neben der Einteilung der kardialen Leistungsfähigkeit nach den NYHA-Stadien I–IV [Dolgin et al., 1994] eine Abschätzung des perioperativen Risikos nach den ASA-Klassen. Die ASA-Risikoklassifikation ist eine von der American Society of Anesthesiologists (ASA) vorgeschlagene Einstufung von Patienten entsprechend ihrer präoperativen physischen Beschaffenheit [Doyle et al., 2020]:

• ASA 1: Gesunder Patient

• ASA 2: Patient mit geringfügiger Erkrankung ohne Einschränkungen

• ASA 3: Patient mit Erkrankung mit deutlicher Beeinträchtigung

• ASA 4: Patient mit lebensbedrohlicher Erkrankung

• ASA 5: Moribunder Patient, der ohne Operation wahrscheinlich nicht überleben wird

• ASA 6: gestorbener Patient mit festgestelltem Hirntod, Organspender

Behandlungen mit einem geringen Blutungsrisiko (restaurative und prothetische Versorgungen sowie Zahnreinigungen und geschlossene PAR-Behandlungen) sind bei kardial nicht stark beeinträchtigten Patienten (ASA-Klassen 1 und 2 und NYHA-Stadien I und II) auch in der allgemeinen Zahnarztpraxis unter strenger Einhaltung bestimmter Vorsichtsmaßnahmen (Monitoring und Erste-Hilfe-Ausstattung) möglich. Alle üblichen Medikationen, vor allem Antihypertensiva und Antikoagulanzien, sollten regulär beibehalten werden. Bei Patienten mit einem stark reduzierten Allgemeinzustand (ASA-Klassen 3–5, NYHA-Stadien III und IV), Zustand < 6 Monate nach Herzinfarkt und Schlaganfall oder nach großen kardiochirurgischen Eingriffen sollten invasive oder risikoreiche Behandlungsmethoden so lange aufgeschoben werden, bis sich der Gesundheitszustand stabilisiert hat. Nicht aufschiebbare Notfallbehandlungen sollten durch einen Spezialisten oder stationär durchgeführt werden.

Bei allen Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollte jedes Mal vor Behandlungsbeginn der aktuelle Gesundheitszustand überprüft und nach Veränderungen des Befindens und der aktuellen Medikation gefragt werden. Von großer Bedeutung ist hierbei die Überprüfung der vom Patienten eingenommenen Antikoagulans-Medikamente. Jede Veränderung des gesundheitlichen Zustands und der Medikation muss schriftlich dokumentiert werden. In den meisten Fällen ist es notwendig, die übliche allgemeinmedizinische Anamnese durch eine Konsultation des behandelnden Haus- oder Facharztes zu ergänzen.

Zur Beurteilung des oralen Zustands gehört eine gründliche Inspektion der Zähne, des Zahnhalteapparats, der benachbarten Weichgewebe und des Pflegezustands des Gebisses. Zur Absicherung der Diagnose sollten Röntgenbilder zur Identifizierung möglicher ossärer Entzündungs- oder Abbauprozesse angefertigt werden.

Der Patient und gegebenenfalls seine Angehörigen sind in die Entscheidungsfindung über mögliche therapeutische Maßnahmen eingebunden. Es folgt eine Aufklärung über die erhobenen Befunde, die Diagnose, die therapeutischen Möglichkeiten und Alternativen, den Behandlungsablauf, den Therapieerfolg, Behandlungsrisiken und die Folgen der Unterlassung der Behandlung [BÄK, 2014].

Vor Operationen sollten Patienten mit einer gerinnungshemmenden Therapie darüber informiert werden, dass trotz aller Vorsichtsmaßnahmen mit möglichen postoperativen Nachblutungen gerechnet werden muss. Zusätzlich sollten sie über Verhaltensmaßnahmen (Schonung der Wunde, keine hyperämisierenden Speisen) aufgeklärt sowie über die Erreichbarkeit eines zahnärztlichen Notdienstes im Fall einer Nachblutung außerhalb der regulären Sprechstunde informiert werden. Hervorzuheben ist, dass der erstellte Behandlungsplan sowie der Behandlungsablauf schriftlich fixiert und vom Patienten und/oder von den Angehörigen oder gesetzlichen Vertretern unterschrieben werden sollte.

Risikopatienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen sollten beginnend mit der Lokalanästhesie während der zahnärztlichen (chirurgischen) Behandlung lückenlos durch ein Monitoring überwacht werden. Hierbei können mit einem Pulsoxymeter am Finger die Sauerstoffsättigung (SPO2) und der Puls kontrolliert werden (Abbildung 2). Bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen unter Lokalanästhesie – mit oder ohne Prämedikation – kann somit ein potenzielles Absinken der Sauerstoffsättigung rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Die Messung des Blutdrucks und gegebenenfalls des Herzrhythmus mithilfe eines (1-Kanal-)EKG-Geräts kann das Monitoring vervollständigen (Abbildung 1). Zusätzlich sollten eine Standard-Erste-Hilfe-Ausstattung mit Sauerstoff und ein AED (automatischer externer Defibrillator) bereitgestellt werden.

Die örtliche Betäubung ist ein unverzichtbarer Bestandteil bei den meisten invasiven zahnärztlichen Behandlungen, da sie zur Schmerzfreiheit und damit auch erheblich zur Stressreduktion beiträgt. Bei Patienten mit (schweren) Herz-Kreislauf-Erkrankungen müssen die üblichen Vorsichtsmaßnahmen wie zum Beispiel eine langsame Injektion am liegenden Patienten sowie eine mehrmalige Aspiration zur Vermeidung einer intravasalen Injektion streng beachtet werden.

Darüber hinaus sollten möglichst geringe Lokalanästhesie-Mengen appliziert, Grenzdosen des Lokalanästhetikums und des Vasokonstriktors nicht überschritten und der Kontakt mit dem Patienten nicht unterbrochen werden. Bei den Injektionstechniken sollte möglichst diejenige mit dem geringsten Risiko einer Gefäßverletzung angewendet werden [Kämmerer und Al-Nawas, 2018], wobei hervorzuheben ist, dass das intraligamentäre Anästhesieverfahren bei Endokarditis-gefährdeten Patienten zu vermeiden ist.

Extreme Angst- und Erregungszustände vor umfangreichen (chirurgischen) Eingriffen können durch eine geeignete Medikation reduziert werden (Anxiolyse). Wie bei allen Verfahren der medikamentösen Sedierung müssen die organisatorischen, personellen und technischen Voraussetzungen gegeben sein [Philippi-Höhne et al., 2013; American Society of Anesthesiologists, 2002]. Auf Eingriffe in Vollnarkose sollte nach Möglichkeit verzichtet werden. Lässt sich eine Vollnarkose nicht umgehen, dann sollte diese in einem geeigneten Kompetenzzentrum erfolgen.

Obwohl zahnärztliche Behandlungen (inklusive chirurgischer Eingriffe) generell mit einem nur niedrigen Blutungsrisiko bewertet werden [Hoffmeister et al., 2010], empfiehlt es sich, vor Beginn der Behandlung im Rahmen einer allgemeinmedizinischen Anamnese das Blutungsrisiko einzuschätzen und gegebenenfalls Vorsichtsmaßnahmen zu treffen. Patienten unter Antikoagulation haben in der Regel einen Pass über die rezeptierten Gerinnungshemmer, gegebenenfalls mit den ergänzenden Laborwerten. Im Zweifelsfall sollte beim Hausarzt oder Kardiologen/Neurologen über eine bestehende und/oder geplante Medikation nachgefragt werden. Bei Patienten mit einer Marcumar®-Medikation ist vor größeren Eingriffen eine präoperative Bestimmung des INR-Wertes sinnvoll.

• Maßnahmen zur Blutstillung – präoperativ: Falls eine vorübergehende Unterbrechung einer Langzeit-Antikoagulation mit Marcumar® erforderlich ist, kann diese zur Verminderung eines Thromboembolie-Risikos durch die Verabreichung eines niedermolekularen Heparin überbrückt werden (sogenanntes „Bridging“). Wegen ihrer relativ kurzen Halbwertszeit (12 bis 24 Stunden) erfordern NOAKs kein routinemäßiges Bridging, sondern lediglich eine perioperative Pause [Stiefelhagen, 2013]. Sie sollten mindestens 24 Stunden vor dem geplanten Eingriff abgesetzt werden, bei erhöhtem Blutungsrisiko sogar mindestens 48 Stunden präoperativ. Postoperativ kann die Einnahme nach etwa acht Stunden wieder begonnen werden [Vetter, 2014]. Jede eigenmächtige Veränderung – auch eine vorübergehende – oder ein Absetzen der gerinnungshemmenden Medikation ist vor chirurgischen Eingriffen strengstens zu unterlassen und sollte grundsätzlich nur in Absprache mit dem zuständigen Arzt (Hausarzt, Kardiologen oder Neurologen) erfolgen [Schmelzeisen, 2001]. Eine zusätzliche präoperative Einnahme von Cyklokapron®-Tabletten (Tranexamsäure) oder als Spüllösung kann zur Vorbeugung oder zur Behandlung von Blutungen begleitend erfolgen.

• Maßnahmen zur Blutstillung – intraoperativ: Großflächige Wunddefekte sollten vermieden werden. Auch kleinere Operationen (zum Beispiel Extraktionen) sollten möglichst atraumatisch erfolgen. Granulationsgewebe sollte vollständig ausgeräumt [Girotra et al., 2014] und die Wunde so dicht wie möglich durch eine adaptierende Naht plastisch gedeckt werden. Zusätzlich können Hämostyptika (Gelatine-Schwämme) in die Wunde eingebracht werden. Falls ein primärer Wundverschluss nach Extraktion(en) nicht möglich ist, kann die Wunde durch das Einbringen einer semipermeablen Membran verschlossen werden. Kommt es zu Blutungen aus intraossären Gefäßen, so können diese intraoperativ mit einer Punze oder einem stumpfen Meißel verbolzt und gegebenenfalls Hämostyptika eingebracht werden. Kleinere kapilläre Blutungen können mittels Elektrokoagulation (Cave: Herzschrittmacher!) gestoppt werden. Blutungen aus größeren Wunden können mit einer präoperativ hergestellten Wundverbandplatte effektiv gestillt werden (Abbildung 3).

• Maßnahmen zur Blutstillung – postoperativ: Bei allen Patienten mit einer Antikoagulation und/oder Thrombozytenaggregationshemmung ist eine verlängerte postoperative Beobachtungszeit notwendig. Postoperativ empfiehlt sich das Einbringen eines Tupfers, auf den der Patient bis zu drei Stunden beißen soll. Sollte es dennoch in den ersten Stunden nach der Operation zu einer Nachblutung (sogenannte „Frühblutung“) kommen, kann diese durch dieselbe Vorgehensweise wie bei einer intraoperativen Blutung (Wundverbandplatte, Verbolzung, lokale Hämostyptika, Elektrokoagulation) gestoppt werden. Eine zusätzliche (lokale) Anwendung von Transexamsäure (Cyklokapron®) als Spüllösung kann ebenfalls blutstillend wirken. Bei Nachblutungen, die erst einige Tage nach dem Eingriff (zum Beispiel durch mechanische Verletzung, Rauchen) auftreten (sogenannte „Spätblutungen“) kann eine Revision der Wunde notwendig werden.

Ziel der präoperativen antimikrobiellen Therapie ist es, bei Endokarditis-gefährdeten Patienten eine mögliche Bakteriämie zu verhindern. Generell sind Zahnextraktionen und blutende Maßnahmen im gingivalen/parodontalen Bereich oder in der periapikalen Region sowie Verletzungen der oralen Mukosa als Risikofaktor für Bakteriämien anzusehen [Zierholz, 2011]. Die Entscheidung darüber, ob ein Patient mit hohem Risiko einer infektiösen Endokarditis ambulant und unter welchem antibiotischen Schutz behandelt werden kann, sollte in Absprache mit dem Hausarzt oder dem behandelnden Kardiologen erfolgen. Falls eine Endokarditisprophylaxe indiziert ist, genügt entsprechend der Stellungnahme der DGZMK [Horstkotte, 1999; Wahl, 2009] und der Leitlinie der American Heart Association [Naber et al., 2007] in der Regel bei einer Behandlungssitzung eine präoperative Kurzzeittherapie mit Amoxicillin p. o. oder bei einer Penicillin-Unverträglichkeit mit Clindamycin p. o. (Single-Shot-Kurzzeittherapie) (Tabelle 2).

Grundsätzlich sollten, sofern keine zwingenden Gründe für eine Veränderung oder ein Pausieren bestehen, alle üblichen Medikamente, vor allem Antihypertensiva, Statine, Antiarrhythmika und auch Antikoagulanzien regulär weiter eingenommen werden. Wegen der toxischen Wirkung, eines verzögerten Abbaus oder einer möglichen Interaktion mit anderen Medikamenten sollten bei Personen mit kardiovaskulären Erkrankungen Arzneimittel (Antibiotika, Schmerzmittel) nur nach strenger Indikation gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem Hausarzt verabreicht werden.

Vielfach können auch bei einem erheblichen Zerstörungsgrad kariöse Destruktionen durch geeignete restaurative Maßnahmen (Füllungen/Kronen) behoben werden, so dass ein Verlust der Zähne auch bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen weitgehend vermieden wird. Nur in Ausnahmesituationen müssen tief zerstörte, nicht erhaltungswürdige Zähne entfernt werden. Die Anfertigung umfangreichen Zahnersatzes sollte bei Patienten mit einer erheblichen Beeinträchtigung der kardialen Leistungsfähigkeit nur nach strenger Indikation erfolgen.

Notwendige parodontologische Behandlungen und chirurgische Eingriffe müssen auch bei Patienten mit kardiovaskulären Problemen durchgeführt werden. Das Belassen aktiver dentaler Erkrankungen und Infektionen kann ansonsten zu Komplikationen führen, die später extensivere und risikoreichere Behandlungen erfordern [Hellstein et al., 2011]. Zunächst gelten für alle parodontalen und chirurgischen Eingriffe dieselben Voraussetzungen wie für andere invasive Eingriffe in Hinblick auf Überwachung der Vitalparameter, Beachtung der Medikation und Begleiterkrankungen.

• Supra- und subgingivale Belagskontrolle: Die Therapie von entzündlichen Parodontalerkrankungen und medikamentös assoziierten gingivalen Wucherungen beschränkt sich zunächst auf eine schonende, aber gründliche Entfernung der supra-und subgingivalen Hart- und Weichablagerungen mit dem Ziel, den Verlauf der krankhaften Prozesse bis zu einem bestimmten Ausmaß unter Kontrolle halten zu können. Die Durchführung orientiert sich an den Vorgaben der aktuellen Leitlinien zur Behandlung der Parodontitis-Stadien I bis III [Kebschull et al., 2020; Sanz et al., 2020].Patienten mit bestimmten Herzerkrankungen benötigen zur mechanischen Therapie parodontaler Entzündungen eine systemische und gegebenenfalls auch lokale antimikrobielle Unterstützung, da eine subgingivale Instrumentierung zu einer Bakteriämie führen kann. Die antibiotische Abschirmung dieser Patientengruppe mit einer parodontalen Erkrankung sollte dann nicht nur als „Single-Shot“ erfolgen. Entsprechend den aktuellen Leitlinien zur Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen einer systematischen Parodontitistherapie kann eine Therapie mit Amoxicillin allein und oder in Kombination mit Metronidazol für eine Woche indiziert sein [Jockel-Schneider et al., 2018]. Eine subgingivale Instrumentierung im Sinne einer geschlossenen Taschentherapie kann in der Regel je nach Entzündungszustand auch unter Fortsetzen einer Antikoagulanzientherapie mittels DOAKs und bei einer Macumarisierung bis zu einem INR < 3 möglich sein. Eine Wundverbandplatte in Form einer Tiefziehschiene, die den Gingivalsaum überdeckt, ist in diesen Fällen häufig hilfreich.

• Chirurgische Eingriffe: Zu den chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit kardiovaskulären Problemen gehören neben den weiterführenden parodontalchirurgischen Methoden die Behandlung beziehungsweise Entfernung periapikaler Entzündungen oder tief zerstörter Zähne, die Abszessspaltung und die Insertion von Fremdkörperimplantaten. Zunächst muss entschieden werden, ob bestimmte Operationen in der allgemeinen Zahnarztpraxis vorgenommen werden können oder ob die betroffenen Patienten zu einem Facharzt gegebenenfalls zur stationären Behandlung überwiesen werden sollten. Dies ist abhängig von der Art und Schwere der kardialen Erkrankung, der damit verbundenen Medikation (Antikoagulation), der Belastbarkeit des Patienten sowie dem Umfang des geplanten Eingriffs. Unter Beachtung der oben beschriebenen Vorsichtsmaßnahmen können bei nicht zu stark beeinträchtigten Patienten (ASA-Klassen 1 und 2 und NYHA-Stadien I und II) einfache chirurgische Maßnahmen mit einem niedrigen oder einem mittleren Blutungsrisiko auch von einem niedergelassenen Allgemeinzahnarzt durchgeführt werden.

Die (Notfall-)Behandlung von Patienten mit schweren (lebensbedrohlichen) kardialen Erkrankungen (ASA-Klassen 4 und 5, NYHA-Stadien III und IV) beschränkt sich auf absolut notwendige Maßnahmen: die Beseitigung und Vermeidung von Schmerzen, eine Infektionskontrolle gegebenenfalls mit Mundhygienemaßnahmen und – so weit wie möglich – den Erhalt von minimalen Kaufunktionen. Zusätzlich kann die Durchführung der häuslichen Zahnpflege durch Spülung mit 0,06 Prozent Chlorhexidin-Lösung mit 250 ppm Fluorid wirkungsvoll unterstützt werden.

Der Erhalt einer gesunden Dentition ist für gerade für Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen von großer Bedeutung. Zum einen können durch die Besonderheit ihres körperlichen Zustands erhebliche Probleme bei der zahnärztlichen Behandlung entstehen, zum anderen kann ein erkranktes Gebiss einen ungünstigen Einfluss auf den Verlauf ihrer Erkrankung haben. So weisen zahlreiche Studien auf einen Zusammenhang von Parodontitis und parodontalpathogenen Keimen mit kardiovaskulären Erkrankungen hin [Schenkeln/Loos, 2013; Sanz et al., 2020; Schenkeln et al., 2020]. Für die Praxis ergeben sich folgende Schlussfolgerungen: 

Im Rahmen von Nachsorgesitzungen, die in kurzen Zeitintervallen von drei bis sechs Monaten durchgeführt werden, ist es möglich, Erkrankungen an Zähnen und Zahnhalteapparat frühzeitig zu erkennen und zu therapieren. Der langfristige Erhalt der natürlichen Dentition bei Patienten mit schweren kardiovaskulären Erkrankungen ist nicht immer realisierbar – dennoch sollte sichergestellt werden, dass sie keine Schmerzen haben und der Pflegezustand des Gebisses nicht vernachlässigt wird.

Die Problematik der Prävention kariöser Erkrankungen und marginaler Parodontopathien ist bei (älteren) Patienten mit schweren kardialen Beeinträchtigungen wesentlich komplexer als bei Gesunden. Bei einer erheblichen Beeinträchtigung der körperlichen und/oder mentalen Leistungsfähigkeit (Zustand nach Herzinfarkt oder Schlaganfall) ist die Wirkung der präventiven Programme häufig abhängig von der Mitarbeit der Angehörigen oder des Pflegepersonals, die mit diesen Aufgaben nicht selten überfordert sind. Als Konsequenz daraus ergibt sich, durch ein konsequent durchgeführtes Vorsorgeprogramm die Entstehung von (Plaque-assoziierten) oralen Erkrankungen zu minimieren, das Fortschreiten bestehender Erkrankungsprozesse frühzeitig unter Kontrolle zu halten und das Wiederauftreten von Erkrankungen durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen und Nachsorgebehandlungen zu verhindern. Dadurch können Defizite der häuslichen Zahnpflege bis zu einem gewissen Grad durch eine verstärkte professionelle Betreuung kompensiert werden. Diese umfasst die Demonstration einer Zahnpflege, die motorische und mentale Einschränkungen der Patienten berücksichtigt und die von ihnen und/oder den Angehörigen beziehungsweise Betreuern durchgeführt werden kann. Der Gebrauch spezieller Bürsten (Dreikopfzahnbürsten Superbrush® oder elektrische Zahnbürsten) hat sich bei vielen (älteren) Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen bewährt. Die Anwendung hochkonzentrierter Fluoridzahnpasten von 5.000 ppm Fluorid und zusätzliche Mundspüllösungen zur Verminderung einer Belagsbildung (zum Beispiel Listerine Zero®) sind besonders bei Patienten mit einem verminderten Speichelfluss empfehlenswert, der als Folge einer dauerhaften Einnahme von Antihypertonika (ACE-Hemmer) und Diuretika auftreten kann. 

Apl.-Prof. Dr. Peter Cichon

Zahnarztpraxis Leslie Crawford, Johann-Walling-Str. 1, 46325 Borken

und

Externer Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke am Lehrstuhl für Behindertenorientierte Zahnmedizin, Alfred-Herrhausen-Str. 45, 58455 Witten

pcichon@t-online.de

Dr. Stefan Klar

Zahnklinik Bochum und Therapiezentrum für Zahnbehandlungsangst. Bergstr. 28, 44791 Bochum

und

Externer Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke, Alfred-Herrhausen-Str. 45, 58455 Witten

Dr. Christian Späth

Zahnklinik Bochum und Therapiezentrum für Zahnbehandlungsangst, Bergstr. 28, 44791 Bochum

und

Externer Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke, Alfred-Herrhausen-Str. 45, 58455 Witten

PD Dr. Med. Marcus Wieczorek

Chefarzt der Klinik für Kardiologie/Elektrophysiologie, St. Agnes Hospital Bocholt Barloer Weg 125, 46397 Bocholt

und

Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke, Alfred-Herrhausen-Str. 50, 58455 Witten

marcus.wieczorek@uni-wh.de  

Adams D, Fulford N, Beechy J, MacCarthy J, Stephens M. The cardiac pacemaker and ultrasonic scalers. Br Dent J 1982; 152: 171–173. doi:10.1038/sj.bdj.4804773

American Society of Dentist Anesthesiologists: Parameters of Care. Anesth Prog. 2018 Fall; 65(3): 197–203. doi:10.2344/anpr-65-03-19

American Society of Anesthesiologists: Task Force on sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Practice guide- lines for sedation and analgesia by non- anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004–1017.

Bundesärztekammer. Empfehlungen / Richtlinien der Bundesärztekammer. Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis. Deutsches Ärzteblatt, Heft 21, 23. Mai 2014

Carlson BK. Pacemakers and dental devices. J Am Dent Assoc 2010; 141(9):1052,3: 1053-4. doi: 10.14219/jada.archive.2010.0320. doi:10.14219/jada.archive.2010.0320

Clemm, R., et al.. Management of anticoagulated patients in implant therapy: a clinical comparative study. Clin Oral Implants Res, 2016. 27(10): p. 1274-1282. doi:10.1111/clr.12732

Crossley GH, Poole JE. More about pacemakers. J Am Dent Assoc 2010; 141(9):1; 1053-4. doi: 10.14219/jada.archive.2010.0324.

Dewilde W, TenBerg J. Design and rationale of the WOEST trial: What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing (WOEST). American Heart Journal Volume 158, Issue 5, November 2009, Pages 713-718. doi:10.1016/j.ahj.2009.09.001

Destatis (Statistisches Bundesamt). Todesursachen, 2020 | Stand: 10.02.2021 

Diehl R. et al., Synkopen, S1-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. DGN 2020 Eckstein HH, Kühnl A, Berkefeld J, Lawall H, Storck M, Sander D. Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extrakraniellen Karotisstenose Clinical practice guideline: Diagnosis, treatment and follow-up in extracranial carotid stenosis. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 801-7.

Dolgin M, Fox AC, Gorlin R, Levin RI, New York Heart Association. Criteria Committee. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels. 9th ed. Boston, MA: Lippincott Williams and Wilkins; March 1, 1994.

Doyle DJ, Goyal A, Bansal P,  Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Classification. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.

Eckstein HE, Heider P, Wolf O. Chirurgische Therapieextrakranieller Karotisstenosen Schlaganfallprophylaxe auf höchstem Evidenzniveau. Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 418. Oktober 2004. 

European Society of Cardiology (ESC), Deutsche Gesells chaft für Kardiologie (DGK): ESC/ESH Pocket Guidelines, Version 2018.

Gemeinsamer Bundesausschuss. Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) in Anlage IV: Therapiehinweis zu Cilostazol. Dtsch Arztebl 2011; 108(46): A-2502 / B-2098 / C-2070

Girotra C et al.: Assessment of the risk of haemorrhage and its control following minor oral surgical procedures in patients on anti-platelet therapy: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43: 99–106. doi:10.1016/j.ijom.2013.08.014

Glück T. Welche Endokarditisprophylaxe braucht der Patient? MMW - Fortschritte der Medizin 161, 16 (2019)

Gohlke-Bärwolf C. Aktuelle Empfehlungen zur Thrombembolieprophylaxe bei Herzklappenprothesen. Current recommendations for prevention of thromboembolic events in patients with heart valve prostheses. Zeitschrift für Kardiologie 2001; 90, 112-117

Graetz CH,  Bräuning A,  Plaumann A, Springer C,  Kahl M, . Dörfer CH E. Antiinfektiöse Therapie – Instrumente zur Wurzeloberflächenbearbeitung im Fokus. Parodontologie 2016; 2 7(2): 165–183

Gould FK, Elliott  TSJ, Foweraker J et al..Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.J Antimicrob Chemother 2006 Jun;57(6):1035-42. doi:10.1093/jac/dkl121

Hall  WB, Dilantin hyperplasia: a preventable lesion? Compendium Contin Educ Dent 1990; 11 (su:ppl 14): 502-505

Hassel TM, Hefti AF. Drug-induced gingival overgrowth: old problem, new problem. Crit Rev Oral Pathol Med 1991; 2:103. doi:10.1177/10454411910020010201 

Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, MiglioratiCA, Ristic H. Managing the Care of Patients Receiving Antiresorptive Therapy for Prevention and Treatment of Osteoporosis.Recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2011, 142 (11): 1243-51. doi:10.14219/jada.archive.2011.0108

Hoffmeister HM et al.: Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen. Kardiologe 2010; 4: 365–74

Horstkotte D. Stellungnahme der DGZMK V 2.0, Stand 2/99. DZZ 54 (99)

Jacquiéry C, Burkhart F. Beeinflussbarkeit von Herzschrittmachern durch elektrische Geräte. Schweiz. Monatsschr Zahnmed 1993; 103: 987–992

Jaschinski S, Cichon P, Gängler P: Xerostomie – Die zahnärztliche Betreuung betroffener Patienten. ZM 2009; 18: 40–50

Kämmerer PW, Al-Nawas B. Aktuelle S3-Leitlinie Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung. ZM 2018. Seite 5 von 6. www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/antikoaglang.pdf

Kato T, Okahashi N,  Kawai S ,  Kato T,  Inaba H ,  Morisaki I, Dr. Amano A  Impaired Degradation of Matrix Collagen in Human Gingival Fibroblasts by the Antiepileptic Drug. Phenytoin Journal of  Periodontology 2005; 76: No. 6: 941-950doi:10.1902/jop.2005.76.6.941 

Kebschull et al. S3 Leitlinie. Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III. Deutsche Gesellschaft für Parodontologie e.V. (DG PARO). 2020.

Kempf C. Medizin trifft Zahnmedizin – Teil 3. ZMK. 2014

Libby P , Everett BM. Novel Antiatherosclerotic Therapies. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular BiologyVolume 39, Issue 4, April 2019, Pages 538-545. doi:10.1161/ATVBAHA.118.310958

Lockhart PB. The risk for endocarditis in dental practice.Periodontol 2000. 2000 Jun;23:127-35. doi: 10.1034/j.1600-0757.2000.2230113.x

Lung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal, Volume 24, Issue 13, 1 July 2003, Pages 1231–1243. doi:10.1016/S0195-668X(03)00201-X

Machtens E, Lemke B, Irnich W. Die zahnärztliche Behandlung von Patienten mit Herzschrittmachern. Stellungnahme der DGZMK 1 / 96 V 1.0 , Stand 5 / 96 DZZ 51 ( 96 )

Matsuura H. Analysis of systemic complications and deaths during dental treatment in Japan. Anes Prog. 1989;36:223–225. 

Miller CS, Leonelli FM, Latham E. Selective interference with pacemaker activity by electrical dental devices. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85(1): 33-6. doi:10.1016/s1079-2104(98)90394-8.

Manolio TA, Furberg CD, Rautaharju PM, et al... Cardiac arrhythmiason 24-hr ambulatory electrocardiography in older women and men: The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol1 1994; 23: 916-925. doi:10.1016/0735-1097(94)90638-6

Naber CK, Al-Nawas B,Baumgartner H, et al. Prophylaxe der infektiösen Endokarditis. Kardiologe 2007 · 1:243–250. Robert Koch-Institut. DEGS: Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland. Hoher Blutdruck: Ein Thema für alle. Ausgabe 4/2015 

Nonzee V, Manopatanakul S, Khovidhunkit SO. Xerostomia, hyposalivation and oral microbiota in patients using antihypertensive medications. J Med Assoc Thai. 2012 Jan;95(1):96-104. PMID: 22379748.

Nowak B, Israel CW, Willems S, Bänsch D, Butter C, Doll N, Eckardt L, Geller JC, Klingenheben T, Lewalter T, Schumacher B, Wolpert C.Empfehlungen zum Einsatz von Elektrokautern bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierten Defibrillatoren. Kardiologe 2010. 1 – 5. doi.org/10.1007/s12181-010-0295-x

Petersilka G, Stypmann J. Die Verwendung von Ultraschallscalern bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierten Defibrillatoren. Gemeinsame Wissenschaftliche Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO)und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kiefer heilkunde (DGZMK). Parodontologie 2014;25:325-328

Philippi-Höhne C, M. Daubländer2, K. Becke3, P. Reinhold4, C. Splieth5, G. Beck6 Einsatz von Lachgas zur minimalen Sedierung von Kindern in der Zahnheilkunde. Gemeinsame wissenschaftliche Mitteilung des wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der DGAI und des Interdisziplinären Arbeitskreises Zahnärztliche Anästhesie von DGAI, BDA, DGKiZ und DGZMK

Prasanthi and Natarajan K.Effect of Diuretics on Salivary Flow, Composition and Oral Health Status: A Clinico-biochemical Study. Annals of Medical and Health Sciences Research · July 2014 DOI: 10.4103/2141-9248.139311.· 

Roedig JJ, Shah J, Elayi CS, Miller CS. Interference of cardiac pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator activity during electronic dental device use. J Am Dent Assoc 2010; 141(5): 521-6. doi: 10.14219/jada.archive.2010.0224 

Sanz M,  del Castillo AM,  Jepsen S et al..Periodontitis and cardiovascular diseases: Consensus report. J Clinc Periodontol. Volume47, Issue3 March 2020. Pages 268-288.https://doi.org/10.1111/jcpe.13189

Schenkein HA, Papapanou PN, Genco R, Sanz M. Mechanisms underlying the association between periodontitis and atherosclerotic disease. Periodontol 2000. 2020;83(1):90-106

Schenkein HA, Papapanou PN, Genco R, Sanz M. Mechanisms underlying the association between periodontitis and atherosclerotic disease. Periodontol 2000. 2020;83(1):90-106. doi:10.1111/prd.12304

Schmalz G, Ziebolz D, Binner C, Garbade J. „Mundgesundheit und zahnmedizinische Betreuungssituation von Patienten mit schweren Herzerkrankungen - einer Versorgungslücke und Konsequenzen für ein interdisziplinäres Behandlungskonzept“.  Millerpreis der DGZMK 2020.

Schmelzeisen R. Zahnärztliche Chirurgie bei Patienten mit Antikoagulanzientherapie. Wissenschaftliche Stellungnahmen DGZMK 2001

SPRINT Research Group. Wright et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control". The New England Journal of Medicine. 2015. 373(22):2103-2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939

Stiefelhagen P. Perioperatives Gerinnungsmanagement Bei Rivaroxaban ist kein Bridging erforderlich. Arzneimitteltherapie 2013; 31(12)

Trenter SC,  Walmsley AD. Ultrasonic dental scaler: associated hazards. J Clinc Periodontol. 2003 Feb;30(2):95-101.doi:10.1034/j.1600-051x.2003.00276.x

Vetter C. Neue orale Antikoagulantien: Effektiv bei einfachem Management. Dtsch Arztebl 2014; 111(8): A-320

Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines from the American Heart Association, A Guideline from the Amercan Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation published online Apr 19 (2007). doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095 

Zierholz D. Der infektionsgefährdete Patient – was der Zahnarzt wissen sollte. ZWP online- PROPHYLAXE 28.02.2011