Gingivawucherung entpuppt sich als leukämische Zellinfiltration

Ein 65-jähriger Mann stellte sich zwecks Abklärung einer seit drei Wochen bestehenden Veränderung der Mundschleimhaut im Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (ZZMK, Carolinum) der Johann Wolfgang Goethe-Universität vor. Der Ernährungs- und der Allgemeinzustand des Patienten waren unauffällig. Ursprünglich war er von seinem Hauszahnarzt in die Poliklinik für Parodontologie überwiesen worden. Nach der klinischen Untersuchung dort erschien eine primär durch Plaque oder Medikamente induzierte Gingivawucherung unwahrscheinlich. Daraufhin erfolgte die Überweisung in die Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie zur weiterführenden Abklärung.

Der Patient berichtete, die Schwellung habe im zweiten Quadranten begonnen und sich dann über die weiteren drei Quadranten ausgebreitet. Die durch den Hauszahnarzt durchgeführte subgingivale Instrumentierung in Kombination mit einer systemischen Antibiotikagabe habe zu keiner Besserung geführt. In der Allgemeinanamnese gab der Patient Bluthochdruck an, weshalb er bereits seit circa acht Jahren einen Beta-Blocker (Bisoprolol) einnimmt, bisher ohne Nebenwirkungen. Nikotin- und Alkoholkonsum wurden verneint. Im Nebensatz erzählte der Patient jedoch von einer seit einigen Wochen anhaltenden Abgeschlagenheit. Eine B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, auffällige Gewichtsabnahme innerhalb der vergangenen sechs Monate) verneinte er. Tumorerkrankungen in der Familie waren ihm nicht bekannt.

Bei der Erstuntersuchung im Rahmen der Mundschleimhautsprechstunde waren extraoral keine auffälligen Befunde ersichtlich. Intraoral zeigte sich ein konservierend und prothetisch versorgtes Gebiss. Die Zähne wiesen erhöhte Sondierungstiefen (durchschnittlich 7–8 mm, maximal 11 mm) mit generalisierter Blutung auf Sondierung (BOP 65 Prozent) und einer Furkationsbeteiligung I. Grades an den Molaren 17, 16, 26, 37 und 47 sowie II. Grades an 17, 16 und 47 auf (Abbildung 1). Eine Lockerung I. Grades lag lediglich an den Zähnen 41 und 42 vor. Alle nicht wurzelkanalbehandelten Zähne reagierten sensibel und perkussionsunauffällig.

Die Gingivawucherung imponierte als derbe, nicht gerötete Schwellung. Diese manifestierte sich überwiegend im Seitenzahnbereich des Ober- und des Unterkiefers sowie palatinal und lingual auch im Frontzahnbereich (Abbildungen 2 bis 5). Die Veränderungen waren bei Palpation nicht druckdolent, allerdings gab der Patient Schmerzen beim Kauen harter Nahrung an.

Auf dem tagesaktuellen Orthopantogramm (OPTG) (Abbildung 6) zeigt sich im Wesentlichen ein relativer Knochenabbau von weniger als 33 Prozent der Wurzellänge, der einer Parodontitis Stadium II entspricht [Papapanou et al., 2018]. Bei drei Molaren mit Furkationsbefall Grad II ergab sich somit die Diagnose einer Parodontitis lokalisiert Stadium III. Der Knochenabbau-Alterskoeffizient ergab einen Wert von 0,4, der einem Grad B entspricht [Papapanou et al., 2018]. Der retinierte Zahn 48 hatte dem Patienten bisher keine klinischen Beschwerden verursacht.

Da die individuelle Mundhygiene des Patienten weitgehend effektiv war und sich in der Medikamentenanamnese kein Anhalt für die Einnahme von Präparaten fand, die primär zu einer Gingivawucherung als Nebenwirkung infrage kommen, wurde über den Hausarzt des Patienten unter dem Verdacht einer hämatologischen Erkrankung ein Differenzialblutbild veranlasst (Tabelle 1).

14 Tage später stellte sich der Patient zur Verlaufskontrolle vor. Das Ergebnis des Differenzialblutbilds ergab eine akute myeloische Leukämie (AML) (Tabelle 2). Die ursprünglich für den Termin geplante Probeexzision wurde daraufhin unterlassen. Der Patient war zu diesem Zeitpunkt bereits in der Hämatologie/Onkologie des Universitätsklinikums Frankfurt eingebunden und eine Knochenmarksbiopsie hatte ebenfalls bereits stattgefunden. Am darauffolgenden Tag fand dort das Beratungsgespräch für die im weiteren Verlauf der Behandlung geplante Chemotherapie statt.

Die Chemotherapie erfolgte unter stationären Bedingungen und führte bereits nach einem Zyklus zu einer klinisch verifizierbaren Regression der manifesten Gingivawucherung beziehungsweise der leukämischen Zellinfiltration (Abbildung 7).

Schwellungen der Gingiva können unterschiedliche Ursachen haben. In den meisten Fällen sind Plaque und Zahnstein aufgrund einer ineffektiven individuellen Mundhygiene der Auslöser. Das Gewebe ist zumeist stark gerötet, geschwollen, kann druckdolent sein und blutet leicht bei Berührung, teilweise begleitet von einem Foetor ex ore oder geschwollenen und druckdolenten Lymphknoten.

Differenzialdiagnostisch können Gingivawucherungen hereditär, medikamentös bedingt oder aufgrund einer generalisierten Erkrankung auftreten [Holmstrup et al., 2018]. Die familiär auftretende Gingivafibromatose liegt meist generalisiert vor und betrifft bereits das Milchzahngebiss. Die betroffenen Personen leiden teils unter weiteren Symptomen wie Akromegalie, Epilepsie oder Hypertrichose [Chapple et al., 2018b].

Zu den bekannten Medikamenten, die eine Gingivawucherung auslösen können, zählen Immunsuppressiva (Cyclosporin A), Antikonvulsiva (Phenytion) und Kalziumkanalblocker (Nifedipin, Amlodipin) [Ellis et al., 1999]. Die hierdurch bedingte Einschränkung der Mundhygiene kann den Verlauf zudem begünstigen. Männer sind häufiger betroffen als Frauen [de Sena et al., 2021]. Histologisch weisen hereditäre und medikamentöse Gingivawucherungen identische Merkmale auf.

Sowohl eine Schwangerschaft als auch systemische Krankheiten können zu ähnlichen Befunden führen. Zu den systemischen Krankheiten gehören unter anderem HIV, Morbus Crohn oder die Sarkoidose [Khera et al., 2005b; Albandar et al., 2018; Khera et al., 2005a].

Im vorgestellten Patientenfall konnten die typischen Merkmale einer Plaque-induzierten gingivalen Erkrankung durch die relativ gute Mundhygiene ausgeschlossen werden. Zudem war die Gingiva des Patienten nur leicht gerötet und nicht druckdolent.

Die akute myeloische Leukämie ist eine hoch maligne Erkrankung myeloischer Vorläuferzellen, die als Folge einer Ansammlung somatischer Mutationen maligne entarten [Medinger et al., 2019]. Als Folge können diese Vorläuferzellen nicht mehr differenzieren, infiltrieren als leukämische Blasten das Knochenmark und andere Organe und unterbinden die physiologische Blutbildung. Die AML macht etwa 25 Prozent aller Leukämieformen aus und ist mit einem medianen Erkrankungsalter von 67 Jahren eher eine Erkrankung des älteren Patienten [Deschler und Lubbert, 2006].

Die AML kann als primär akute Erkrankung oder sekundär auf Basis einer chronischen malignen Erkrankung (Myelodysplastisches Syndrom, Myeloproliferative Neoplasie), aber auch Therapie-assoziiert nach Chemo- und/oder Radiotherapie auftreten [Titmarsh et al., 2014]. Neben der Therapie-assoziierten AML wurde ein erhöhtes Erkrankungsrisiko nach prolongierter Exposition gegenüber organischen Lösungsmitteln, bei Rauchern und bei Strahlenopfern festgestellt. Insgesamt ist die Erkrankung jedoch so selten, dass im Einzelfall Risikofaktoren selten identifiziert werden können. Bei Kindern mit Down-Syndrom (Trisomie 21) wurde eine besondere, kindliche Form der AML beschrieben. Eine familiäre Häufung bestimmter Formen der AML wird derzeit kontrovers diskutiert [Arber et al., 2016].

Die Diagnosestellung AML ist sehr komplex, ein Differenzialblutbild und eine Knochenmarksbiopsie müssen durchgeführt werden. Hierbei liegen bei der AML > 20 Prozent Blasten im Blut und/oder im Knochenmark mit myeloischer Differenzierung vor [Medinger et al., 2019]. Die AML wird nach der WHO-Klassifikation von 2016 in unterschiedliche Subtypen aufgeteilt [Arber et al., 2016] (Tabelle 1).

Die Symptome der AML sind in der Regel die Folge der versagenden Blutbildung. Die Anämie verursacht Müdigkeit und Schwäche, die Leukopenie wiederkehrende Infektionen und die Thrombopenie Blutungen und Purpura. Zudem kann der Infiltrationsdruck Knochenschmerzen verursachen. Seltener kommt es zur Lymphadenopathie oder zur sichtbaren Infiltration von Haut und Schleimhäuten [Hou et al., 1997]. Verursacht durch die Thrombozytopenie kann es oral zu spontanen und petechialen Blutungen der oralen Mukosa (Zahnfleisch, Gaumen, Zunge und/oder Lippen) kommen. Die Blässe der Gingiva wird durch die Anämie verursacht und die leukämische Zellinfiltration verursacht die Gingivawucherung. Weiterhin können orale Ulzerationen aufgrund der Neutropenie oder durch die Infiltration von malignen Zellen verursacht werden [Guan und Firth, 2015; Schlosser et al., 2011].

Eine schlechte Mundhygiene und eine starke Plaquebiofilmauflagerung können den Zustrom leukämischer Zellen in die parodontalen Bereiche begünstigen [Cammarata-Scalisi et al., 2020]. Leukämien können sich, unabhängig von der Biofilm-assoziierten Entzündung, im Verlauf einer Parodontitis manifestieren, mit dieser Erkrankung einhergehen oder sie sogar simulieren [Jepsen et al., 2018]. In diesen Fällen reagiert das Gewebe auch nach einer konventionellen Parodontaltherapie nicht oder behält die klinischen Merkmale bei, eine Tatsache, die ein zusätzliches Hilfsmittel für die endgültige Diagnose sein kann [Jepsen et al., 2018].

31 Prozent der Patienten mit der Diagnose einer akuten Leukämie weisen orale Symptome auf, wobei orale Blutungen am häufigsten festgestellt werden können (12,9 Prozent), gefolgt von einer Gingivawucherung (5,7 Prozent) [Watson et al., 2018].

Bei der Therapie der AML unterscheidet man zwischen der Symptom-orientierten supportiven und der antileukämischen Therapie. Die supportive Behandlung besteht vor allem aus der Infektionsprophylaxe, der Substitution von Erythrozyten und Thrombozyten und der konsequenten Behandlung von Infektionen. Die Wahl der antileukämischen Therapie wird von der spezifischen Unterform der Erkrankung und der allgemeinen Gesundheit des Patienten bestimmt. Intensive Therapie-Protokolle bestehen aus mehreren Blöcken stationär zu verabreichender Chemotherapie und in vielen Fällen einer nachfolgenden allogenen Knochenmarktransplantation. Ziel dieser intensiven Therapie ist die Heilung der Erkrankung. Aufgrund eines hohen Lebensalters oder wegen Komorbiditäten muss jedoch von diesem Ziel häufig Abstand genommen werden. Die Patienten erhalten dann in palliativer Absicht eine ambulant verabreichbare niedriger dosierte Therapie mit einer Kombination verschiedener Chemotherapeutika mit dem Ziel, das Wachstum der Leukämie einzuschränken. Ein Zurückgehen der Gingivawucherung (der leukämischen Zellinfiltration) und anderer extramedullärer Manifestationen ist durch diese Therapien in der Regel zu beobachten. Die Fünfjahres-Rezidivfreiheit liegt bei jüngeren, intensiv behandelbaren Patienten, abhängig vom Typ der AML, bei 30 bis 40 Prozent [Herold et al., 2018]. Patienten mit einem Erkrankungsalter über 65 Jahre haben jedoch trotz intensiver Bemühungen noch immer eine ernste Prognose.

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