Best Oral Health Practice in Europe?

Wie effektiv und vor allem wie effizient sind die europäischen Gesundheitssysteme? Entwickeln sie sich in die gewünschte Richtung? Diese Frage gewinnen gerade aus europarechtlicher Sicht mehr und mehr an Relevanz. Die Harmonisierungs- und Koordinierungsbestrebungen der EU-Kommission zielen auf eine „prozessgesteuerte Konvergenz“ und Harmonisierung von Gesundheitsstrategien ab, wobei sich die Koordinierungsbestrebungen am Best-Practice-Leitbild orientieren.

Ziel des vom Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) gemeinsam mit der Technischen Universität Berlin durchgeführten Forschungsprojekts war, zu analysieren, wo das zahnmedizinische Versorgungssystem in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern in der EU steht. Dazu war zum einen die jeweilige oralepidemiologische Datenlage – der sogenannte Outcome – in den Ländern zu sichten und zu bewerten, zum anderen galt es, geeignete Vergleichsgrößen auf der Inputseite zu identifizieren. Aus dem Verhältnis von Input und Outcome lassen sich dann auch Aussagen zur Effizienz der Versorgungssysteme ableiten.

Die Auswahl der prinzipiell infrage kommenden Länder für einen solchen Systemvergleich wurde in einem ersten Schritt auf die Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (bis zum Brexit 28 Staaten) sowie der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA) (4 Staaten) eingegrenzt. Für die Hälfte der Länder lagen oralepidemiologische Daten vor, so dass sie für einen Vergleich herangezogen werden könnten. 

Voraussetzungen für einen sinnvollen Systemvergleich waren und sind:

• Zugrundelegung gleicher Altersabgrenzungen: Die WHO empfiehlt insbesondere die Untersuchung von jüngeren Kindern (5-/6-Jährige), älteren Kindern (12-Jährige), Erwachsenen (35- bis 44-Jährige) sowie von Senioren (65- bis 74-Jährige).

• Verwendung relevanter Messkonzepte: Die WHO empfiehlt, die Prävalenzen von Karieserkrankungen über den DMF-T (Decayed, Missing, Filled Teeth) zu ermitteln, die Verbreitung von Parodontitis sollte über den CPI (Community Periodontal Index) dargestellt werden. Zudem sollte das Ausmaß von Zahnverlust bis hin zur Zahnlosigkeit erhoben werden sowie die Art und Weise des Zahnersatzes.

• Last but not least sollten die Surveys möglichst aktuell und bevölkerungsrepräsentativ sein.

Die genauere Sichtung der Daten in den europäischen Ländern zeigte dann aber ein ernüchterndes Bild. Viele Daten waren entweder veraltet (Datenerhebung vor 2008) oder lückenhaft, das heißt, nur auf eine Altersgruppe oder ein einzelnes Krankheitsbild bezogen. Auch hatten sich längst nicht alle Studien mit ihrer Erhebungsmethodik an den gängigen epidemiologischen Standards der Weltgesundheitsorganisation (WHO) orientiert; das heißt, sie wichen hinsichtlich der befundeten Altersgruppen oder der verwendeten Index-Systeme vom definierten Goldstandard ab.

Letztlich kamen somit lediglich 5 der 32 Länder für einen Vergleich der zahnmedizinischen Versorgungssysteme infrage. Vor allem die fehlende Aktualität führte zum Ausschluss vieler ansonsten geeigneter Vergleichskandidaten. Der oralepidemiologisch in vielen Ländern nachweisbare sakuläre Trend der Kariesreduktion (Caries decline) zeigt beispielhaft, dass es wenig Sinn macht, die Mundgesundheit des Landes A mit der Mundgesundheit des Landes B zu vergleichen, wenn die Daten im Land B zehn Jahre vor denen im Land A erhoben wurden (Abbildung 1).

Das lässt sich anhand der deutschen Daten gut zeigen: Im zeitlichen Abstand von etwa acht Jahren werden hierzulande große bevölkerungsrepräsentative Surveys (Deutsche Mundgesundheitsstudien, kurz: DMS) nach WHO-Standards durchgeführt, die fundierte Aussagen über die Entwicklung der Mundgesundheit der Bevölkerung ermöglichen. Bewertet man den im DMF-T erfassten Mundgesundheitszustand nun mittels des von Prof. Aubrey Sheiham entwickelten T-Health-Indizes, so kann für die zuvor erwähnten vier Altersgruppen ein Prozentwert angegeben werden, der als mehr oder weniger gute Mundgesundheit (naturgesundes Gebiss = 100 Prozent) interpretiert werden kann. Für Deutschland zeigen die Ergebnisse von 1997 (DMS III), 2005 (DMS IV) und 2014 (DMS V) eine kontinuierliche Verbesserung der Mundgesundheit. Mit der „historischen“ Mundgesundheit von 1997 wäre Deutschland heute ein ziemlicher „Nachzügler“, mit der aktuellen Mundgesundheit von 2014 im Jahre 1997 hingegen einsamer „Spitzenreiter“ gewesen. Ergo braucht es aktuelle Daten aus möglichst vielen Ländern.

Um nun nicht Äpfel mit Birnen zu vergleichen, kann ein sinnvoller Vergleich momentan nur die fünf Länder umfassen, die in Abbildung 1 in der oberen rechten Ecke versammelt sind, also Belgien, Dänemark, Deutschland, die Niederlande und Spanien. Reizvoll an diesem Mix war schon allein der Sachverhalt, dass diese Länder ihre zahnmedizinischen Versorgungssysteme sehr unterschiedlich organisiert haben, das heißt, es existieren national sehr heterogene Finanzierungssysteme mit höchst unterschiedlichen Auswirkungen auf die Versorgung (Abbildung 2).

Der Anteil der öffentlichen und damit solidarischen Finanzierung ist in Deutschland mit Abstand am höchsten, während die zahnmedizinische Versorgung in Spanien fast komplett außerhalb solidarischer Finanzierungsformen privat organisiert ist. Bei der Finanzierung in den Niederlanden fällt die herausragende Bedeutung freiwilliger privater Zusatzversicherungen ins Auge. 

Was ergab nun der Ländervergleich im Einzelnen? Legt man dem Vergleich das Best-Practice-Leitbild zugrunde, braucht man eigentlich lediglich danach zu schauen, welches Land in welchem Bereich eine besonders gute Performance aufweist. Das klingt einfacher als es ist …

Schauen wir uns zunächst die „Volkskrankheit“ Karies an. Der T-Health-Index misst hier das Ausmaß der Mundgesundheit. Je mehr naturgesunde Zähne, desto höher ist der Indexwert. Kariöse, aber gefüllte Zähne führen zu geringeren, kariöse unversorgte Zähne zu höheren Abzügen, während Zahnverlust mit den höchsten Abzügen „bestraft“ wird.

Abbildung 3 zeigt für die vier genannten Alterskohorten, welche Länder vergleichsweise besser und welche schlechter „performen“. Es zeigt sich, dass kein Land über alle vier Altersgruppen hinweg über- oder unterdurchschnittlich abschneidet. Bei den jüngeren Kindern liegen Dänemark und die Niederlande vorne, bei den älteren Kindern sind es Dänemark und Deutschland. Die Mundgesundheit der Erwachsenen ist in den Niederlanden und Spanien am besten, die der Senioren schließlich in Belgien. Auffällig sind die vergleichsweise schlechten Werte der Erwachsenen in Dänemark sowie die guten Werte der Senioren in Belgien.

Kommen wir nun zu den Parodontitiserkrankungen, die als „silent disease“ besonderer Aufmerksamkeit bedürfen. Bei der Vermeidung von mittelschweren (CPI = 3) und schweren Parodontitiden (CPI = 4) sind offenkundig Belgien und Spanien vergleichsweise erfolgreich, während die entsprechenden Prävalenzen in Deutschland und den Niederlanden relativ hoch sind, ebenso wie die bei den dänischen Senioren (Abbildung 4). Bei der Bewertung der Prävalenzen sollte allerdings immer auch der Aspekt der Zahnlosigkeit betrachtet werden, da der Zahnverlust als die schwerwiegendste Konsequenz einer Parodontitis anzusehen ist. Der Anteil der völlig zahnlosen Senioren ist in den Niederlanden mit 26,6 Prozent besonders hoch, in Deutschland mit 12,4 Prozent schon deutlich geringer und in Dänemark mit 1,9 Prozent äußerst gering.

Für die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität der Bevölkerung ist nicht zuletzt auch eine qualitativ hochwertige Versorgung mit Zahnersatz bedeutsam. Dabei kann zwischen herausnehmbaren und festsitzenden Formen des Zahnersatzes unterschieden werden. Der festsitzende Zahnersatz ist in der Regel mit höheren Kosten verbunden, er gilt zugleich als höherwertig, da er mit einer vergleichsweise besseren mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität einhergeht.

Wie Abbildung 5 zeigt, ist der Anteil der Versorgungen mit festsitzendem Zahnersatz in Dänemark und in Deutschland deutlich höher als in den Niederlanden und vor allem in Spanien, wo nur bei jeder sechsten Prothetik-Versorgung festsitzender Zahnersatz eingegliedert wurde. Einschränkend ist zu sagen, dass die Daten zur prothetischen Versorgung über einen gewissen Zeitraum streuen, teils relativ aktuell (2013 bis 2015), teils aber auch älteren Datums sind (Dänemark: 2001; Niederlande: 2007).

Weitere Aspekte, die in der Studie detailliert untersucht wurden, hier aber nicht wiedergegeben werden können, sind beispielsweise der Umfang des zahnärztlichen Leistungskataloges, der Anteil der in den Sicherungsschutz einbezogenen Bevölkerung sowie die Höhe der Patientenzuzahlungen, außerdem der (barrierefreie) Zugang zur Versorgung, das Ausmaß des ungedeckten Versorgungsbedarfes sowie etwaige Versorgungsdisparitäten.

Bereits die Zusammenschau aller Teilergebnisse (Abbildung 6) bei den Outcomes führt vor Augen, dass wir entweder keinen oder gleich fünf Klassensieger küren müssten. Die fünf historisch gewachsenen nationalen zahnmedizinischen Versorgungssysteme offenbaren ganz unterschiedliche Stärken und Schwächen, die jeweils im Zusammenhang mit dem gesamten nationalen Gesundheits-, Wirtschafts- und Gesellschaftssystem interpretiert werden sollten.

Um das Ergebnis auf den Punkt zu bringen: Ein Klassensieger ist nicht eindeutig zu ermitteln, da die betrachteten nationalen Versorgungssysteme jeweils sehr unterschiedliche Stärken und Schwächen aufweisen. Und noch eine weitere Erkenntnis lässt sich aus der Studie ableiten: Die Verfügbarkeit aktueller oralepidemiologischer Daten innerhalb der EU ist derzeit noch sehr begrenzt. Die von der EU-Kommission propagierte Idee eines „Europäischen Gesundheitsdatenraums“ steckt gewissermaßen noch in den „Kinderschuhen“. Aktuell also magere Aussichten für umfassende Vergleichsstudien. 

Die 75-seitige Studie wurde im Onlinejournal des IDZ „Zahnmedizin, Forschung und Versorgung“ veröffentlicht und kann hier als PDF heruntergeladen werden:https://www.idz.institute/publikationen/online-journal-zahnmedizin-forschung-und-versorgung/best-oral-health-practice-in-europe.html