Die Endokarditis-Inzidenz steigt

Zwar zeigen Studienergebnisse einen nur zeitlichen, aber keinen kausalen Zusammenhang – dennoch sind die Zahlen beunruhigend.

Eine Herzklappenentzündung (infektiöse Endokarditis) ist ein schwerwiegendes Krankheitsbild, das altersunabhängig alle Bevölkerungsschichten, auch ohne Vorerkrankungen, betreffen kann. Die Diagnostik und die Therapie der infektiösen Endokarditis stellen aufgrund ihrer steigenden Inzidenz sowie ihrer hohen kurz- und langfristigen Mortalität eine relevante Erkrankung dar, die nicht zuletzt aufgrund der steigenden Anzahl von Patientinnen und Patienten mit künstlichen Herzklappen zunehmend an Bedeutung gewinnt.

Das Prinzip der Antibiotikaprophylaxe basiert auf Studien des frühen 20. Jahrhunderts. Zugrunde liegt die Hypothese, dass eine transiente Bakteriämie im Rahmen von medizinischen Eingriffen eine infektiöse Endokarditis verursachen kann. Mittlerweile wird infrage gestellt, ob die transiente Bakteriämie im Rahmen von zahnärztlichen Eingriffen – anders als lange propagiert – wirklich entscheidend für die Entwicklung einer infektiösen Endokarditis ist. Vielmehr scheinen alltägliche Dinge wie das Zähneputzen oder das Benutzen von Zahnseide auch einen Einfluss auf die Entstehung einer infektiösen Endokarditis zu haben.

Aufgrund der fehlenden Evidenz für den Nutzen einer Antibiotikaprophylaxe (keine randomisiert-kontrollierten Studien, nur retrospektive Daten) wurden die amerikanischen und die europäischen Leitlinienempfehlungen für die Anwendung einer Antibiotikaprophylaxe bei Patientinnen und Patienten mit einem Risiko für eine infektiöse Endokarditis zwischen 2007 und 2009 maßgeblich geändert [Habib et al., 2009; Wilson et al., 2007]. Den Leitlinien ist gemeinsam, dass die Zahl derer, denen nun eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird, deutlich reduziert wurde, da es an belastbaren Daten zur Wirksamkeit der Prophylaxe fehlt und Bedenken hinsichtlich der Sicherheit bestehen. Seit Änderungen in den amerikanischen Leitlinien 2007 sowie in den europäischen Leitlinien 2009 soll die Antibiotikaprophylaxe auf Patientinnen und Patienten mit höchstem Risiko (stattgehabter Klappenersatz, stattgehabte Endokarditis, bestimmte angeborene Herzfehler) beschränkt werden, wenn jene zahnärztlichen Eingriffen mit hohem Risiko (Manipulation der Gingiva oder der periapikalen Region) unterzogen werden [Habib et al., 2009; Wilson et al., 2007].

Mehrere Studien haben die Auswirkungen der geänderten Leitlinien auf die Inzidenz der infektiösen Endokarditis untersucht und dabei gemischte Ergebnisse erzielt: In frühen Berichten wurde kein Anstieg der Inzidenz festgestellt, wohingegen neuere Studien, die sich über längere Zeiträume erstrecken, auf einen Anstieg der infektiösen Endokarditis hindeuten [Duval et al., 2012; Desimone et al., 2012; Pant et al., 2015; Dayer et al., 2015]. 

Daher haben wir gemeinsam mit sechs universitären Herzzentren in Deutschland untersucht, ob der restriktivere Einsatz der Antibiotikaprophylaxe mit Veränderungen der Inzidenz der infektiösen Endokarditis bei chirurgisch behandelten Patienten vor und nach der Veröffentlichung der ESC-Leitlinien von 2009 einherging [Weber et al., 2022]:

Unsere retrospektive Studie umfasste die Daten von fast 5.000 herzchirurgischen Patientinnen und Patienten mit infektiöser Endokarditis. Diejenigen, die sich nach der Leitlinienänderung einer Operation wegen einer infektiösen Endokarditis unterzogen, waren signifikant älter und hatten mehr Komorbiditäten wie Bluthochdruck, Diabetes, periphere arterielle Verschlusserkrankung, präoperative akute Nierenschädigung oder koronare Herzkrankheit. Wir beobachteten zunächst einen Rückgang der Streptokokken-bedingten infektiösen Endokarditis zwischen 1994 und 2009 (Abbildung 3). Ein möglicher Grund für den anfänglichen Rückgang der Streptokokken-Endokarditis könnte in der damals besseren Prävention und der verbesserten Mundhygiene sowie der Sensibilisierung der Patientinnen und Patienten liegen, da die Mundhöhle die Eintrittspforte für orale Streptokokken-Bakteriämien darstellt. Nach 2009 konnten wir jedoch einen signifikanten Anstieg der Streptokokken-bedingten infektiösen Endokarditis beobachten. Unsere Daten zeigen, dass der Anstieg nur bei der Streptokokken-vermittelten Endokarditis, im Gegensatz zu Enterokokken- und Staphylokokken-vermittelten Endokarditis zu verzeichnen war.

Während frühere Studien keinen Anstieg der Inzidenz der infektiösen Endokarditis, insbesondere von Streptokokken-vermittelter Endokarditis zeigten [Duval et al., 2012; Desimone et al., 2012], geben neuere Studien mit großen Patientenzahlen und langen Nachbeobachtungszeiträumen, die ebenfalls eine steigende Tendenz der Inzidenz der Endokarditis zeigten, ebenfalls Anlass zur Sorge [Pant et al., 2015; Dayer et al., 2015]. Vor allem im Vereinigten Königreich, wo die NICE-Leitlinien eine vollständige Einstellung der Antibiotikaprophylaxe empfehlen, zeigten die jüngsten bevölkerungsbezogenen Daten einen deutlichen Anstieg der Endokarditis-Fälle bei zeitgleichem Rückgang der Verschreibungsraten für Antibiotikaprophylaxe von 10.900 auf 2.236 pro Monat [Dayer et al., 2015].

Allerdings können wir sowie auch andere Autoren nur den zeitlichen Zusammenhang der veränderten restriktiveren Prophylaxe-Empfehlungen mit dem Anstieg der Streptokokken-vermittelten infektiösen Endokarditis beschreiben. Ein kausaler Zusammenhang konnte bislang nicht nachgewiesen werden. Obwohl nach 2009 offensichtlich mehr Patientinnen und Patienten mit höherem Risikoprofil und mehr Komorbiditäten operiert wurden, sei es, weil die Rate der Hochrisikopatienten zunahm, oder weil eine Operation durch eine verbesserte perioperative Behandlung auch bei diesen komplexen Fällen möglich war, bleibt die Frage offen, warum die Streptokokken-vermittelte Endokarditis (und nur diese) zunahm.

Gerade bei dieser Hochrisikopatientenpopulation würde man eigentlich eher eine Zunahme der Therapie-assoziierten Infektionen mit Staphylococcus aureus erwarten. Interessanterweise ändert sich jedoch die Prävalenz der Staphylococcus-aureus-assoziierten Endokarditis nicht signifikant, während die Prävalenz der durch Streptokokken vermittelten infektiösen Endokarditis nach 2009 deutlich zunimmt. Da die weit verbreitete Antibiotikaprophylaxe vor 2009 vor allem gegen Streptokokken gerichtet war und die Einschränkung der Antibiotikaprophylaxe nun ausschließlich zu einem Anstieg der Streptokokken-vermittelten Endokarditis führte, ist man geneigt, hier einen Zusammenhang zu sehen, auch wenn dieser nicht kausal nachgewiesen werden kann. Daher sind weitere prospektive multizentrische Studien erforderlich, um zu untersuchen, ob die restriktiveren Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe überdacht werden sollten.