Diagnostik und Therapie der Kiefergelenkluxation

Die Kiefergelenkluxation stellt für Betroffene durch die schmerzhafte Bewegungseinschränkung ein äußerst unangenehmes Erlebnis dar, das zu einer Beeinträchtigung grundlegender Bedürfnisse wie des Sprechens und Kauens führt. Die Inzidenz der Kiefergelenkluxation wird in Deutschland nach einer Umfrage unter MKG-Chirurgen auf circa 2,5 bis 25 pro 100.000 Einwohner pro Jahr geschätzt [Prechel et al., 2018], womit diese drei Prozent aller dokumentierten Luxationen repräsentiert. Sie betrifft laut Literatur vor allem Menschen im Alter von 20 bis 40 Jahren jeden Geschlechts [Sang et al., 2010].

Da neben neurologischen und neuromuskulären Erkrankungen [Ugboko et al., 2005] ein fortgeschrittener Zahnverlust – insbesondere das Fehlen der Molaren – als Prädisposition für die Kiefergelenkluxation gesehen wird, kann in einer alternden Gesellschaft zukünftig von einem Inzidenzanstieg ausgegangen werden [Momani et al., 2016] . Eine erhebliche Dunkelziffer für die genannte Patientengruppe wird schon heute angenommen. Problematisch ist, dass die Diagnosestellung bei älteren, multimorbiden oder dementen Menschen aufgrund der relativ gering ausgeprägten Symptomatik und der verminderten Möglichkeit zur Kommunikation oftmals erschwert ist. Darüber hinaus ergibt sich aufgrund der individuell geringen Fallzahlen für nicht spezialisierte (zahn-)ärztliche Behandler das Problem der fehlenden Routine in Diagnostik und Therapie. Gleichzeitig besteht aber die dringliche Indikation, unverzüglich eine Reposition durchzuführen, da sich ansonsten die manuelle Reposition durch jede zeitliche Verzögerung zunehmend schwieriger gestaltet [Huang et al., 2011]. Eine verzögerte Diagnosestellung kann schließlich zu intra- und periartikulären Folgeschäden führen, die eine chirurgische Therapie erfordern.

Im deutschsprachigen und im westeuropäischen Raum stehen die grundlegenden Therapieverfahren der Kiefergelenkluxation seit Längerem nicht mehr im engeren Fokus des wissenschaftlich-publikatorischen Interesses. Die Therapie orientiert sich häufig an tradierten chirurgischen Erfahrungswerten, die zwar auf etabliertem Lehrbuchwissen, jedoch nicht auf evidenzbasiertem Niveau publiziert sind. Veröffentlichungen jüngeren Datums zur Therapie der Kiefergelenkluxation stammen überwiegend aus dem nicht europäischen oder dem nicht angloamerikanischen Sprachraum und weisen zum Teil ein niedriges oder moderates Evidenzniveau auf. Im Sinne einer optimalen Patientenversorgung ist es daher das Ziel dieses S3-Leitlinien-Updates, ein möglichst standardisiertes und literaturbasiertes Vorgehen für die Kiefergelenkluxation darzustellen und mit den Empfehlungen einer jüngst publizierten internationalen Leitlinie der European Society of Temporomandibular Joint Surgeons (ESTMJS) abzugleichen [Neff et al., 2021].

Die Literaturrecherche erfolgte unter Verwendung der Suchbegriffe „temporomandibular joint dislocation“ und „temporomandibular joint luxation“ in den Datenbanken Pubmed, Embase, Cochrane Library und Livivo. Als Einschlusskriterium galt die Verwendung der deutschen oder der englischen Sprache. Die initiale Literaturrecherche zur erstmaligen Erstellung der S3-Leitlinie im Jahr 2016 erzielte auf diese Weise 24.650 Treffer, von denen nach Screening auf klinische Relevanz 138 Artikel Einzug in die Leitlinie erhielten. Zum Literaturupdate der S3-Leitlinie (Stand 04/2022) ergaben sich auf analoge Suchweise weitere 608 Treffer, von denen insgesamt 106 neue Publikationen Einzug in die Leitlinie erhielten. Auf Basis der bestehenden S3-Leitlinie ergab sich so letzten Endes eine Gesamtanzahl von 244 Quellen.

Die anschließende Graduierung der Evidenz orientierte sich an den Oxford-Kriterien von 2011 (Tabelle 1), die Graduierung der Empfehlungen und die Klassifikation der Konsensusstärke erfolgten gemäß AWMF-Regelwerk (Tabellen 2 und 3). Am 1.8.2022 wurde das Leitlinien-Update nach Freigabe durch die Vorstände der beteiligten Fachgesellschaften von der AWMF online publiziert.

Lange Zeit bestand in der nationalen und in der internationalen Literatur Uneinigkeit bezüglich diverser konkurrierender Definitionen der Kiefergelenkluxation, sodass zum Teil für dieselben Entitäten unterschiedliche Begriffe verwendet wurden. Dieses Dilemma führte unter anderem zu einer spürbaren terminologischen Verunsicherung und zu einem Hindernis für eine einheitliche Auswertung von Studiendaten. Nun konnte im Rahmen des Leitlinien-Updates erstmalig eine einheitliche Nomenklatur in Übereinstimmung mit der ESTMJS-Konsensuskonferenz konsolidiert werden (Tabelle 4).

Die Kondylusluxation des nicht frakturierten Unterkiefers ist eine primär (neuro-)muskulär bedingte Luxation des Kondylus vor das Tuberculum articulare. Bei der fixierten Luxation wird die Rückkehr des Kondylus durch Muskelanspannung – zum Teil fälschlich als „Trismus“ bezeichnet – verhindert. In der Folge bestehen eine Kiefersperre und eine konsekutive Blockade des Kieferschlusses, sodass die Reposition (zahn-)ärztliche Hilfe erfordert. Bei der nicht fixierten Luxation lässt sich der Kondylus dagegen spontan von den Betroffenen selbst reponieren (sogenannte „Kondylussubluxation“). Die nicht fixierte Luxation tritt im Rahmen von kondylärer Hypermobilität auf.

Eine akute Luxation bezeichnet eine kürzlich aufgetretene Luxation. Sobald die Luxation länger als vier Wochen besteht, gilt sie als chronisch beziehungsweise persistierend. Infolge einer chronischen/persistierenden Luxation kann es zur Entwicklung der lang bestehenden Luxation kommen: Dabei ist der Kondylus anhaltend durch das Tuberculum blockiert, und es kommt intra- und periartikulär zu adaptiven beziehungsweise degenerativen Veränderungen. Das Vorliegen dieser Veränderungen stellt das Definitionskriterium für die lang bestehende Luxation in Abgrenzung zur chronischen Luxation dar.

Tritt die Luxation als einzelnes Ereignis auf, liegt eine akzidentelle beziehungsweise einmalige Luxation vor. Treten hingegen multiple Luxationen im zeitlichen Verlauf auf, liegt eine rezidivierende Luxation vor. Ist der Mechanismus der Kiefergelenkluxation erst einmal gebahnt, folgt in der Regel das Stadium der habituellen Luxation, bei der es bereits im Rahmen von physiologischen Bewegungen zu Luxationen des Kondylus kommt.

Klinisch präsentiert sich die Kiefergelenkluxation durch eine Okklusionsstörung oder durch die Unfähigkeit des Kieferschlusses bei leerer Gelenkpfanne in Kombination mit Schmerzen im Bereich des Kiefergelenks [Prechel et al., 2018]. Handelt es sich um eine chronische oder lang bestehende Luxation, können sich zusätzlich eine muskuläre Dysfunktion und eine Malnutrition entwickeln [Yeşiloğlu et al., 2015]. Nach einem Trauma, unter Sedierung oder bei dementen Patienten kann die Symptomatik abgeschwächt sein oder leichter übersehen werden [Okamoto et al., 2020].

Bei einer erstmalig auftretenden Unterkieferluxation ohne aktuelles Trauma im Gesichtsbereich kann die Diagnose anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung (Inspektion, Palpation) erfolgen, sofern die Symptomatik hinreichend für eine Kiefergelenkluxation spricht (Empfehlungsgrad 0, starker Konsens, LoE 4). Wenn die Symptomatik andere Differenzialdiagnosen zulässt, zum Ausschluss von Frakturen im Gesichtsbereich und zur weiteren Therapieplanung sollten bildgebende Untersuchungen Anwendung finden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 2+). Zu den weiterführenden Untersuchungen zählen die MRT, eine dreidimensionale Bildgebung (CT/DVT) sowie die Sonografie. Bei speziellen Fragestellungen kann der Einsatz der instrumentellen Funktionsdiagnostik und der Arthroskopie indiziert sein (Empfehlungsgrad 0, starker Konsens, LoE 5). 

Bei jeder nicht traumatisch bedingten Kiefergelenkluxation sollte zunächst eine manuelle Reposition versucht werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 4). Je früher die manuelle Reposition erfolgt, desto höher sind die Aussichten auf eine erfolgreiche Reposition [Sang et al., 2010]. Zur manuellen Unterkieferreposition wird am häufigsten die Repositionstechnik nach Hippokrates angewandt (Abbildung 1) [Okoje et al., 2017]. Gemäß aktuellen Studien stellt die Wrist-Pivot-Repositionstechnik eine alternative Methode dar (Abbildung 2), die der Repositionsmethode nach Hippokrates in Hinsicht auf Erfolgsrate, repositionsbedingte Schmerzen und Repositionszeit mindestens ebenbürtig ist [Ardehali et al., 2016]. Da die Mitglieder der Leitliniengruppe jedoch keine persönliche Erfahrung mit der Wrist-Pivot-Methode haben, wird empfohlen, dass jeder Versuch einer manuellen Reposition zunächst gemäß der Repositionstechnik nach Hippokrates durchgeführt werden sollte, da diese laut Literatur eine vergleichbar hohe Erfolgsrate zeigt (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 2+).

Die Gelenke sollten seitengetrennt reponiert werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 4). Während der Reposition am sitzenden Patienten sollte dessen Kopf stabilisiert werden, zum Beispiel gegen eine Kopfstütze oder gegen die Brust des Behandlers (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 4).

Aufgrund des Verletzungsrisikos bei einer intraoralen Reposition werden in der Literatur die Verwendung eines Beißblocks und das Tragen von doppelten Handschuhen zum Schutz vor Bissverletzungen und damit einhergehenden Infektionen empfohlen [Cohen/Kim, 2014]. Die Autoren des Leitlinien-Updates empfehlen stattdessen, die Finger bei der intraoralen Reposition auf die Linea obliqua zu legen (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 5). Als Alternative zur intraoralen Reposition kann im Fall potenziell infektiöser Erkrankungen oder anderer Einschränkungen, etwa eine vorliegende Demenz bei einseitiger Luxation, auch ein Repositionsversuch von extraoral erwogen werden (Abbildungen 3 und 4) (Empfehlungsgrad 0, starker Konsens, LoE 2+). Allerdings ist die extraorale Technik im Vergleich zu den beschriebenen intraoralen Repositionsmethoden geringfügig schmerzhafter und zeitaufwendiger [Ardehali et al., 2009]. Zudem hat die extraorale Methode bei Patienten mit bilateraler Luxation eine geringe Erfolgsquote (54,5 Prozent bei Patienten mit bilateraler Luxation versus 96,7 Prozent bei Patienten mit unilateraler Luxation) und wird daher nur bei erhöhtem Biss- oder Infektionsrisiko empfohlen.

Die manuelle Reposition der akuten Luxation kann initial ohne Medikamentengabe erfolgen (Empfehlungsgrad 0, starker Konsens, LoE 4). Bei ausbleibendem Erfolg sollten weitere Repositionsversuche unter Medikamentengabe (Muskelrelaxanzien und/ oder Analgetika) sowie – falls erforderlich – unter Analogsedierung oder in Narkose erfolgen (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 2+).

Sind die konservativen Therapieverfahren nicht erfolgreich und ist ein invasiveres Repositionsverfahren aufgrund von Vorerkrankungen nicht möglich oder nicht erwünscht, entsteht eine palliative Versorgungssituation. Ziel ist dabei, eine ausreichende Ernährung und Schmerzlinderung sicherzustellen, zum Beispiel mittels prothetischer Maßnahmen (Statement, starker Konsens, LoE 5). 

Zu den adjuvanten Maßnahmen der konservativen Therapie zählen die intermaxilläre Ruhigstellung, eine Überprüfung der laufenden Medikation mit extrapyramidaler Symptomatik sowie eine Physiotherapie oder manuelle Therapie mit detonisierender Behandlung der Kaumuskulatur.

Bezüglich der Dauer der Immobilisation besteht in der Literatur bis dato kein Konsens. Diese wird individuell anhand der Dauer der Luxation und von gegebenenfalls begleitenden Frakturen bestimmt [Srinath et al., 2017]. Im Fall akuter Luxationen sollten zum Beispiel elastische Binden zur Stabilisierung eingesetzt werden, um Reluxationen zu vermeiden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 4). Dies gilt analog bei rezidivierenden und/oder habituellen Luxationen: Auch hier sollten stabilisierende Maßnahmen zur Verhinderung der erneuten Luxation durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 5), ebenso wie bei chronischen und/oder lang bestehenden Luxationen, bei denen die Indikation für stabilisierende Maßnahmen zur Verhinderung der erneuten Luxation geprüft werden sollte (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 4).

Zudem kommen bei rezidivierenden und/oder habituellen sowie bei chronischen und/oder lang bestehenden Kiefergelenkluxationen ein Entspannungstraining (sehr niedrige Evidenz, LoE 5) und eine Funktionsbehandlung mit Aufbissbehelfen, funktionskieferorthopädischen Geräten und prothetischen Maßnahmen infrage (niedrige Evidenz, LoE 4). Allgemein erfordern konservative Therapieverfahren zur Therapie rezidivierender Luxationen ein hohes Maß an Compliance und Adhärenz. Langfristig sind die Ergebnisse oft nicht zufriedenstellend und es wird eine invasivere Therapie notwendig.

Minimalinvasive Verfahren zur Therapie rezidivierender Kiefergelenkluxationen eignen sich vor allem für Patienten mit reduzierter Compliance und Adhärenz oder mit erhöhtem OP-Risiko [Oshiro et al., 2014]. Als mögliche Verfahren stehen die Lokalanästhesie (zur Schmerzausschaltung und zur direkten sowie indirekten Muskelrelaxation), eine Botulinumtoxininjektion, die Sklerotherapie und die Eigenbluttherapie zur Verfügung. Die Eigenblutinjektion in den oberen Gelenkspalt und ins perikapsuläre Gewebe in Kombination mit einer intermaxillären Ruhigstellung stellt aktuell die Therapie mit der besten wissenschaftlichen Evidenz für die Behandlung der rezidivierenden und habituellen Kiefergelenkluxation dar. Daher sollte im Fall rezidivierender und habitueller Luxationen die Indikation für eine Eigenbluttherapie geprüft werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 1+).

Gleichzeitig liegen für die Therapie mit Botulinumtoxin (Injektion in den M.pterygoideus lat.) schon seit Längerem positive Ergebnisse vor [Ziegler et al., 2003]. Bislang handelt es sich beim Einsatz von Botulinumtoxin bei der rezidivierenden/habituellen Kiefergelenkluxation jedoch um eine „Off-label-Anwendung“. Deswegen sollen die Warnhinweise der Hersteller zur Anwendung und zum Indikationsbereich des Botulinumtoxins beachtet werden (Empfehlungsgrad A, starker Konsens, LoE 5). Nach Ansicht der Leitlinien-Autoren sollte der Einsatz von Botulinumtoxin bei der Therapie rezidivierender Luxationen dennoch in den Indikationsbereich aufgenommen werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 5). Es sei darauf verwiesen, dass diese wenig invasive, medikamentöse Alternative zu den chirurgischen Verfahren bei der Kiefergelenkluxation allerdings weiterhin nicht als Standardtherapieverfahren im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung abgebildet ist. Die Frage der Kostenübernahme ist deshalb im Rahmen eines individuellen Antragsverfahrens zu klären.

Bei fehlender Besserung nach konservativen und/oder minimalinvasiven Verfahren sollte die Indikation für eine offene chirurgische Therapie geprüft werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 5). Die gängigsten operativen Therapieverfahren zur Therapie rezidivierender und/oder habitueller Luxationen sind die Eminektomie, Verriegelungs- oder Zügelplastiken sowie Operationen am Kapsel-Band-Apparat. Die insgesamt geringen Fallzahlen, die variablen Follow-up-Zeiträume, die inhomogenen Zielparameter und die unterschiedlichen operativen Verfahren einschließlich endoskopischer Ansätze erschweren bis dato allerdings noch den Vergleich und die Bewertung von Langzeitergebnissen [Ihab et al., 2020a; Jeyaraj, 2018]. 

Ist eine Reposition auf konservativem Weg bei chronischer/persistierender und/oder lang bestehender Luxation nicht erfolgreich, sollte die Indikation für eine operative Reposition geprüft werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 5). Hierfür stehen redressive Verfahren (unter Eröffnung des Gelenks) falls erforderlich sowie gegebenenfalls invasivere Maßnahmen wie Eminektomien und im individuellen Fall auch (hohe) Kondylektomien sowie spezielle Osteotomieverfahren zur Verfügung. Nach einer erfolgten Reposition sollte bei chronischen/persistierenden Luxationen zur Verhinderung einer erneuten Luxation eine Ruhigstellung zur Limitierung der maximalen Kieferöffnung über einen längeren Zeitraum (1–4 Wochen) erfolgen (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 4). Auch im Fall chronischer/persistierender und/oder lang bestehender Luxationen erschweren geringe Fallzahlen, die unterschiedliche Länge des Follow-up und die Inhomogenität der erhobenen Zielgrößen Vergleiche und die Bewertung von Langzeiteffekten (Schäden, Reluxationen). Daher sollte insbesondere bei persistierenden Luxationen ein individualisiertes Vorgehen unter Einsatz des Spektrums verschiedener chirurgischer Verfahren geprüft werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 5).

Als ergänzende Maßnahmen kommen sowohl diverse Maßnahmen der konservativen und der medikamentösen Therapie als auch der Kieferorthopädie und kieferorthopädisch-mkg-chirurgische Eingriffe sowie die funktionelle und rekonstruktive Gelenkchirurgie infrage. Zu den Maßnahmen der konservativen Therapie zählen weiche Kost, die Vermeidung einer weiten Kieferöffnung, Physiotherapie und Funktionsbehandlungen mit Aufbissbehelfen, funktionskieferorthopädischen Geräten und prothetischen Maßnahmen (zum Beispiel Ersatz fehlender Molaren, die als Prädisposition für die Luxation des Kondylus gelten – niedrige Evidenz). Die Leitliniengruppe empfiehlt, dass die Patienten nach jeder chirurgischen Therapie für einige Tage die Einnahme von weicher Kost und die Vermeidung weiter Kieferöffnungen beachten sollten (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 2+). Des Weiteren können vor allem nach einer Eigenbluttherapie und nach Operationen am Kapsel-Band-Apparat immobilisierende Maßnahmen Anwendung finden (Empfehlungsgrad 0, starker Konsens, LoE 2+). Die Immobilisation dient dabei der Limitierung der maximalen Kieferöffnung, von einer starren Fixierung wird abgeraten. Die Angaben zur Dauer der Immobilisation in der Literatur variieren stark.

Unter dem Aspekt der medikamentösen Therapie finden insbesondere eine adäquate Schmerztherapie und gegebenenfalls eine perioperative Antibiotikatherapie Beachtung, zum Beispiel falls bei der Eminektomie intraoperativ eine Pneumatisierung der Eminentia articularis festgestellt wird [Shorey/Campbell, 2000].

Bei Folgeschäden wie Okklusionsstörungen (zum Beispiel anterior offener Biss infolge therapierefraktärer persistierender Luxationen) kann ein individualisiertes Vorgehen unter Einsatz des Spektrums der funktionellen Gelenkchirurgie sowie rekonstruktiver und dysgnathiechirurgischer Verfahren erforderlich werden (Empfehlungsgrad 0, starker Konsens, LoE 5).

Bei den prädisponierenden Faktoren sind vor allem angeborene und erworbene neurologische und neuromuskuläre Erkrankungen sowie autoimmune Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, Parafunktionen und Hyperaktivität der Protrusoren und Mundöffner, triggernde Okklusionsstörungen, anatomische Besonderheiten der Eminentia articularis oder der Gelenkgrube sowie angeborene oder erworbene Skelett- und Weichteilveränderungen oder eine konstitutionelle Hyperlaxie (unter anderem Ehlers-Danlos Syndrom, Marfan-Syndrom, Down-Syndrom) zu nennen. Auf dem Boden der Prädisposition führt ein auslösender Faktor zur Luxation. Auslösende Faktoren sind beispielsweise bei der rezidivierenden Luxation eine weite Kieferöffnung, wie sie beim Gähnen, Abbeißen oder Lachen vorkommt. Auch iatrogen ausgelöste Luxationen werden beobachtet, unter anderem bei anti-dopaminerger Medikation [Davies et al., 2018], längeren Zahnbehandlungen (zum Beispiel Zahnextraktionen) und Intubationen oder endoskopischen Untersuchungen. Hier kann es auch zu den ansonsten eher seltenen einseitigen Luxationen kommen [Dellon/Steele, 2016]. Ursächlich ist eine verlängerte und forcierte Kieferöffnung bei medikamentös herabgesetzter Muskelspannung.

Es besteht die Gefahr, die Luxation bei dem sedierten Patienten zunächst nicht zu bemerken. Daher sollte vor jeder OP mit Intubationsnarkose der Patient nach bereits aufgetretenen Luxationen und Risikofaktoren für eine Luxation befragt werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 5). Bei vorbestehender Kiefergelenkdysfunktion oder Luxationen in der Vorgeschichte sollte der Patient zudem über das Risiko einer Zunahme der Beschwerdesymptomatik durch die Munddehnung im Rahmen einer Narkose aufgeklärt werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 5). Außerdem sollte vor und nach jeder Intubation die funktionelle Kieferbewegung überprüft werden, um eine Luxation auszuschließen (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 5). Bei Risikopatienten kann eine fiberoptische Intubation beziehungsweise eine Intubation mit einem D-Blade-Spatel und Videolaryngoskopie in Erwägung gezogen werden, da auch nach Intubation mit Larynxmaske Fälle von Kiefergelenkluxationen beschrieben sind (Empfehlungsgrad 0, starker Konsens, LoE 5).

Die Behandlung der Kiefergelenkluxation sollte frühzeitig beginnen, da so degenerative Veränderungen oder deren Progression infolge einer rezidivierenden Luxation oder einer zunehmenden Luxationsfrequenz begrenzt werden können und konservative/minimalinvasive Therapieverfahren noch bessere Aussichten auf Erfolg haben (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 4). Auf dem Gebiet der minimalinvasiven Therapie hat sich in den vergangenen Jahren insbesondere im Bereich der Eigenbluttherapie eine hohe Evidenzlage etablieren können. Bezüglich operativer Therapieverfahren erschweren die variablen Follow-up-Zeiträume, die inhomogenen Zielparameter und die unterschiedlichen operativen Verfahren einschließlich endoskopischer Ansätze bis dato allerdings noch den Vergleich und die Bewertung von Langzeitergebnissen.

Weitere RCTs und systematische Reviews wären wünschenswert, um die verschiedenen operativen Verfahren besser beurteilen zu können. Welche Therapie letztendlich die beste Aussicht auf Erfolg hat, ist abhängig von vielen Faktoren – beispielsweise Pathogenese, Alter des Patienten, Nebendiagnosen, Compliance/Adhärenz, Ziel und Versorgungstrukturen. Deshalb sollte das für jeden Einzelfall beste Therapieverfahren individuell auf der Basis einer gründlichen Anamnese und Untersuchung eruiert werden (Empfehlungsgrad B, starker Konsens, LoE 4). 

Diese Leitlinie wurde unter Mitwirkung zahlreicher Expertinnen, Experten und Fachgesellschaften erstellt. Als Autorinnen und Autoren waren PD Dr. med. dent. M. Oliver Ahlers (Hamburg) von der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT), PD Dr. med. dent. Felix Kunz (Würzburg) von der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO), Univ.-Prof. Dr. med. dent. Peter Ottl (Rostock) von der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien e.V. (DGPro), Prof. Dr. med. Grietje Beck (Mannheim) von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI), Ima Feurer (Radolfzell) vom Deutschen Verband für Physiotherapie e.V. (ZVK) sowie Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Neff (Marburg) von der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) (federführend) an der Erstellung der Leitlinie beteiligt. Des Weiteren bedanken sich die Autoren für die Unterstützung im Rahmen der Erstellung des Leitlinienentwurfs bei Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Johannes Kleinheinz, Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Kolk, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Christoph Pautke, Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Schön, Dr. Linda Skroch, )Dr. med. Dr. med. dent. Marcus Teschke und Dr. med. Dr. med. dent. Astrid Toferer. 

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