Stillen und Mundgesundheit

Fakt ist: Karies ist eine hauptsächlich ernährungsbedingte, multifaktorielle Erkrankung. Es ist bekannt, dass es bei der Kariesentstehung nicht nur Substrat, Plaque, Wirt und Metaboliten bedarf, sondern die Kariogenität der Nahrung und die Frequenz der Nahrungsaufnahme in besonderem Maß zur Entstehung von kariösen Läsionen beitragen [Díaz-Garrido et al., 2016].

Allgemein ist die Ernährung hochentwickelter Gesellschaften der westlichen Welt einem sehr starken Wandel unterlegen: Industriell hochverarbeitete Lebensmittel, Instantgerichte und die Aufnahme von zu viel Zucker, Salz und Fett haben erhebliche Auswirkungen auf die Zahn- und Kiefergesundheit. An die Änderung der Lebensgewohnheiten musste sich auch die Zahnmedizin und Kieferorthopädie anpassen.

Zahnärztinnen und Zahnärzte sind naturgemäß auf den Bereich der Zahn-, Mund- und Kiefergesundheit fokussiert. Allerdings wird diese Fokussierung vonseiten der Humanmedizin und der Politik häufig kritisiert. Es gilt die Ganzheitlichkeit des Arztberufs nicht aus den Augen zu verlieren: Der Mund existiert nicht abgetrennt vom Rest des Körpers. Vielmehr können die Zähne als „Sentinel“ (deutsch: Wächter) der Gesundheit angesehen werden. Sie sind gewissermaßen ein Frühwarnsystem des Körpers für falsche Ernährung. Erkranken sie, ist das ein wichtiges Signal für eine notwendige Veränderung.

Das individuelle Kariesrisiko jedes Menschen wird erheblich durch sein orales Mikrobiom beeinflusst. Die Besiedelung der Mundhöhle mit Streptococcus mutans, der weiterhin als Leitkeim eines schädlichen oralen Mikrobioms gilt, findet meist im Kleinkindalter durch Übertragung der Eltern statt. Gemeinsam genutztes Geschirr oder das Ablecken von Schnullern beschleunigen die Kolonisierung der bei Geburt wenig besiedelten Mundhöhle des Babys.

Die Europäische Gesellschaft für Kariesforschung (ORCA) zählt Karies dennoch seit 2015 nicht mehr zu den klassischen Infektionskrankheiten [BZÄK, Tag der Zahngesundheit, 2016]. Grund hierfür ist das veränderte Verständnis für Kariespathogenese und -epidemiologie: Die Entstehung von Karies unterliegt einem dynamischen Prozess aus dem Zusammenspiel azidogener, azidophiler Bakterien, Metaboliten auf Kohlenhydrat-Basis und der Zahnhartsubstanz.

Das orale Mikrobiom liefert indes durchaus Anhaltspunkte, die auf Unterschiede bei gestillten und nicht-gestillten Kindern in den ersten zwei Lebensjahren hinweisen. Galt bisher die Annahme, dass das frühe orale Mikrobiom der Kinder dem der Mutter sehr ähnlich ist, unterstützen neue Studienergebnisse den Ansatz des ernährungsabhängigen Mikrobioms [Kageyama et al., 2022].

Danach kann das teilweise stark von der Mutter differierende orale Mikrobiom gestillter Säuglinge wahrscheinlich durch die Bakterienwachstum regulierende Schutzfunktion der Muttermilch erklärt werden. So wird die Homöostase der oralen Keimzusammensetzung durch die unterschiedlichen Substratvoraussetzungen von natürlicher und künstlicher Säuglingsmilch beeinflusst.

Muttermilch ist eine lebendige, dynamische Flüssigkeit, die neben dem Kohlenhydrat Laktose auch Oligosaccharide, Proteine, Fette, Vitamine, Mineralien, Metalle, Wachstumsfaktoren, Peptide, Hormone, Enzyme und Immunfaktoren enthält, teilweise in individuell unterschiedlichen Mengen [Geddes, 2021].

Besonders wichtig sind die Inhaltsstoffe Laktoferrin und Lysozym. Diese wirken einzeln nicht nur bakteriostatisch gegen allgemeine Krankheitserreger, sondern können in Kombination über einen bakteriziden Wirkmechanismus in der Mundhöhle das Wachstum kariesfördernder Mikroorganismen hemmen [Ekstrand & Zero, 2012]. Auch die in der Muttermilch enthaltenen IgA und IgG wirken gegen Streptococcus mutans, während Kalzium die Remineralisation der angegriffenen Zahnhartsubstanz fördert.

Grundsätzlich enthält Muttermilch mit dem Kohlenhydrat Laktose ein Substrat, das von Streptococcus mutans metabolisiert werden kann. Da bei Spaltung dieser Disaccharid-Bindung aus Glucose und Galaktose nur wenig Energie frei wird, sinkt der pH-Wert im Mund jedoch viel weniger als beispielsweise bei der Spaltung von Saccharose. Die in Muttermilch enthaltene Laktose reduziert den Speichel-pH-Wert regelmäßig nicht unter den kritischen, Demineralisation auslösenden Wert von 5,7 [Johansson, 2002]. Somit wirkt Muttermilch an sich nicht stark kariogen [Ricomini Filho et al., 2021].

Ein weiterer Grund, der gegen eine starke Kariogenität spricht, ist anatomisch begründet. Saugt ein Kind korrekt an der Brust, kommt die Brustwarze weit hinter den Oberkiefer-Frontzähnen am Übergang vom harten zum weichen Gaumen zum Liegen und entleert bei aktiver Saugarbeit auch direkt in den Rachen, wo die Milch dann geschluckt wird. Die Verweildauer der Muttermilch im Mund ist somit beim aktiven Trinken sehr kurz und ein Umspülen der Zähne mit der Flüssigkeit findet kaum statt.

Wichtig ist auch: Der Saugvorgang an der Brust hat einen immensen, über den bloßen Ernährungsaspekt hinausgehenden und von der Industrie in diesem Maß nicht imitierbaren Einfluss auf die (optimale) Entwicklung des kraniofazialen Wachstums. Der noch sehr weiche Gaumen von Babys wird vor allem durch die Zunge und ihre Lage geformt. Der Mundraum eines Neugeborenen wird nahezu komplett durch die Zunge ausgefüllt. Idealerweise liegt die Zunge dabei am Gaumen an und fördert dessen Breitenwachstum.

Ruht die Zunge in Ruhe korrekt im Mundraum, wirken keinerlei abnormale muskuläre Kräfte auf die Strukturen der Mundhöhle. Während des Saugens an der Brust passt sich das Brustgewebe an die Gaumenform an und unterstützt deren Ausformung, der Unterkiefer positioniert sich weiter nach anterior. Damit trainiert Stillen die Zungenmuskulatur hinsichtlich Beweglichkeit und Kraft und schafft optimale Voraussetzungen für eine korrekte Zungenruhelage.

Die Flaschenfütterung unterscheidet sich vom Stillen. Je nachdem, welches Saugerteil bei einer Flaschenfütterung verwendet wird, muss ein Kind mehr, meist aber weniger arbeiten, um an den Inhalt zu gelangen. Oft tropft auch ohne aktives Zutun die Formula-Nahrung heraus und begünstigt ein sogenanntes „Pooling“ — eine Ansammlung von flüssiger Nahrung im Mundraum.

Im Unterschied zum Stillen kommt es hier sehr wohl zu einem Umspülen der Zähne mit Nahrung. Die Zunge wird bei der Flaschenfütterung nicht nur nach posterior-kaudal verlagert, sondern durch den Fremdkörper Sauger auch von ihrer natürlichen Position am Gaumen verdrängt. Dies führt zu veränderten Krafteinwirkungen von Zungen- und Wangenmuskulatur auf den Kieferknochen. Die Kopf-Hals-Muskulatur und besonders die Zunge werden bei der Flaschenfütterung weniger trainiert als beim Stillen [Wang et al., 2015].

Ein weiteres Risiko für ECC liegt in der Zusammensetzung der Ersatzmilch. Die für nicht gestillte Säuglinge empfohlene und auch am meisten verfütterte „Pre-Milch“ enthält als einziges Kohlenhydrat ebenso wie humane Milch Laktose. Allerdings können die in der Muttermilch enthaltenen keimhemmenden Stoffe Laktoferrin und Lysozym industriell nicht nachgeahmt werden. Studien haben gezeigt, dass selbst bei noch nicht vorhandenen Zähnen das Kariesrisiko für Flaschenkinder bei ansonsten gleichen Ausgangsbedingungen höher ist als bei ihren gestillten Altersgenossen [Olatosi et al., 2014].

Das Kariesrisiko bemisst sich zudem nicht nur an der Kariogenität der aufgenommenen Nahrung, sondern wird erheblich durch die Mahlzeitenfrequenz beeinflusst [Makuch, 2014]. Sowohl bei nach Bedarf (ad libitum) gestillten als auch flaschengefütterten Säuglingen kommt es physiologischerweise tagsüber wie auch nachts phasenweise zu einer erhöhten Frequenz der Nahrungsaufnahme.

Generell kommen multiple Studien zu dem Ergebnis, dass Stillen das ECC-Risiko senkt [Paglia, 2015]. Wiederum ergibt sich in anderen Studien nächtliches, hochfrequentes Stillen ad libitum ab Beikost-Einführung beziehungsweise ab dem Alter von zwölf Monaten als Kariesrisikofaktor [Branger et al., 2019].

Mitursächlich für ein erhöhtes ECC-Risiko ab diesem Zeitpunkt sind wahrscheinlich zusätzliche, sehr individuelle Faktoren wie die Art der Beikost und die orale Hygiene. Diese „Co-Faktoren“ überdecken den (positiven) Einfluss des Stillens [Branger et al., 2019]. Ein Zusammenhang von ECC und über das erste Lebensjahr hinausgehendem Stillen ergibt sich „nur in […] zivilisierten Völkern durch sehr frühzeitige, den Eltern oft unbewusste Zuckerbelastung des Kindermundes“ [Zahnärztekammer Nordrhein, 2021].

Ernährung und Kleinkind-Ernährung unterscheiden sich in unterschiedlichen Ländern und Familien ebenso stark wie die Qualität der Mundhygiene-Maßnahmen. Sowohl bei Kindern wie auch bei erwachsenen Säugetieren kommt Karies erst seit Beginn der Sesshaftigkeit und des Ackerbaus häufiger vor — ebenso wie einige andere „moderne“ Infektionen und Erkrankungen [Hüttemann, 2010]. In der Konsistenz günstig für die Zahngesundheit ist bekanntermaßen pflanzliche Rohkost, saisonales Gemüse und Obst sowie allgemein eine wenig verarbeitete, ballaststoffreiche Ernährung. Dies gilt auch schon und vor allem für die Ernährung von Babys und Kleinkindern.

Als Folge der nicht immer artgerechten Ernährung muss zwingend eine optimale Mundhygiene stattfinden, um kariöse Läsionen zu vermeiden. Auch und gerade bei (Langzeit-)gestillten Kindern ergibt sich hier ein Knackpunkt: In der Praxis zeigt sich, dass bei Eltern häufig große Unsicherheit über das richtige Zähneputzen bei ihren Kindern besteht.

Gerade wenn es altersbedingt zu Compliance-Schwierigkeiten mit Kleinkindern kommt, fühlen sich viele Eltern überfordert und hilflos. Die verstärkte Ausbildung und Fortbildung im Bereich Kinderzahnmedizin und Patientenführung kann Zahnärzten helfen, Barrieren abzubauen und Familien bei der Zahngesundheit noch besser zu unterstützen. Hierzu gehört auch ein Basiswissen in Ernährung und Stillen sowie das Wissen um die Einflüsse von Hilfsmitteln wie Schnullern und Saugern.

Gesunde, reif geborene Kinder, die nach Bedarf gestillt werden, benötigen keinen Schnuller. Nicht nur kann ein (zu früh) eingesetzter Schnuller zu einer Fehlprägung auf das Material und einer Saugverwirrung führen, sondern Probleme mit der Gewichtszunahme des Säuglings hervorrufen beziehungsweise zu einem frühen Abstillen führen. Vor allem aber verleitet ein vorhandener Schnuller zu einem dauerhaften Gebrauch.

Bei frühem, häufigem und langem Einsatz des Schnullers wird die Zunge dauerhaft aus ihrer physiologischen Ruhelage am Gaumen verdrängt und kann Normabweichungen wie Spitzgaumen, Septumdeviation, Mundatmung, viszerales Schluckmuster, erhöhtes Kariesrisiko und Zahnfehlstellungen begünstigen oder fördern [Ling et al., 2018]. In der Praxis sollte Eltern mit Blick auf diese Folgen ein maßvoller Umgang mit dem Schnuller ans Herz gelegt werden. Dies ist auch aus kieferorthopädischer und aus logopädischer Sicht zu befürworten [Furtenbach, 2013].

Die allgemeine Mundgesundheit in Deutschland hat sich über die vergangenen Jahrzehnte durch Wissenszuwachs, Prophylaxe und Präventivmaßnahmen stark verbessert. Die moderne Zahnmedizin steht für Prävention — und Stillen in den ersten Lebensjahren ist die beste Präventivmaßnahme für eine optimale orofaziale Entwicklung sowie für die Gesundheit von Zähnen und Kiefer [Agarwal et al., 2014]!

Im Ergebnis besagen alle Leitlinien und internationalen Empfehlungen, dass Stillen mindestens in den ersten sechs Lebensmonaten erhebliche Vorteile für die Entwicklung eines Kindes hat und daher empfohlen werden sollte. Die teils widersprüchlichen Studien zu den Zusammenhängen von Langzeitstillen und ECC deuten auf den weiterhin erhöhten Forschungsbedarf zu dieser Thematik, um eindeutige Empfehlungen zu erarbeiten.

Hier zeigt sich zudem die Diskrepanz von Forschung und Erfahrung in der täglichen Arbeit als Kinderzahnarzt. Fälle von ECC bei gestillten Kindern mit typischer Lokalisation an den Glattflächen der OK-Frontzähne kommen in der Praxis vor und können nicht immer auf eine kariogene Beikost, eine unzureichende Mundhygiene oder fluoridfreie Zahnpasta zurückgeführt werden.

Die vorgestellten Studien und die prozentuale Anzahl an ECC-Fällen bei gestillten Kindern in der Praxis verglichen mit ECC-Fällen aus anderen Gründen zeigen in toto aber auch, dass auch bei längerem Stillen und Langzeitstillen die gesamtkörperlich positiven Effekte im Vordergrund stehen. Größere Bedeutung zur Vermeidung von ECC in der Beikostphase haben demnach neben einer gesunden Ernährung und täglicher optimaler Mundhygiene mit Fluorid die Vermeidung von Schnullern und Saugern sowie der halbjährliche Zahnarztbesuch.

Sowohl unter dem ganzheitlich medizinischen Aspekt als auch mit zahnmedizinisch-kieferorthopädischem Fokus profitieren gestillte Kinder in vielerlei Hinsicht, so dass auch eine Stillzeit über zwölf Monate hinaus unterstützt werden kann – idealerweise unter fachlicher Begleitung.