Welche Unterkieferprotrusionsschiene passt zu meinem Patienten?

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine häufige Erkrankung, die durch schlafabhängige Atempausen beziehungsweise durch ein Abfallen des Luftstroms im oberen Atemweg gekennzeichnet ist. Diese Schlafatmungsstörung verursacht wiederkehrende Hypoxämie, Druckschwankungen im Brustkorb und Schlaffragmentierung, die nicht nur die Lebensqualität beeinträchtigen, sondern auch erheblichen Einfluss auf die körperliche und die geistige Gesundheit nehmen können [Chan et al., 2020].

Der Einsatz der UPS erfolgt je nach Befundkonstellation entweder als einzige Maßnahme oder in Kombination mit anderen Therapieoptionen, wie einer diätetischen Therapie bei Obesitas, einer Lagetherapie bei rückenlage­betonter OSA und Schnarchen oder einer Positivdrucktherapie zur Absenkung des Therapiedrucks und den operativen Methoden [Lee und Sundar, 2021]. Seit Einführung der UPS-Therapie in den GKV-Leistungskatalog hat die Verbreitung dieser Therapie in Deutschland zugenommen.

Die UPS ist ein Medizinprodukt nach Sonderanfertigung, die Vorgaben zu deren technischer Ausfertigung ob­liegen dem Zahnarzt, der auf Basis einer schlafmedizinischen Indikations­stellung durch den entsprechend qualifizierten Facharzt die Versorgung vornimmt. Gemäß der kassenzahnärztlichen Versorgungsrichtlinie orientiert sich die Auswahl der Protrusions- und Konstruktionselemente und der Materialien am jeweiligen Behandlungsfall, die individuellen Besonderheiten des Patienten sind dabei zu berücksichtigen [KZBV, 2021].

Das Fehlen von entsprechenden Ausbildungsinhalten im Zahnmedizinstudium wie auch von Standards im Sinne einer industrieneutralen Zusatzqualifikation macht es für den Anwender im Versorgungsalltag oft schwierig, sich inmitten der Vielfalt erhältlicher UPS-Ausfertigungen zu orientieren. Die Wahl der UPS-Bauart erfolgt deswegen oft nicht entlang der Spezifika eines jeden Patienten, sondern nicht selten unter dem Einfluss eines teilweise aggressiven Marketings der Hersteller.

Wo im folgenden Einblick in die aktuelle Datenlage zur Bauartwahl die externe Evidenz fehlt, werden Erfahrungen der Autorin geteilt sowie Merkmale benannt, die dabei helfen, konkrete Schienen zu beschreiben und für bestimmte klinische Situationen und Anforderungen patientenindividuell auszuwählen. Es werden beispielhaft allgemeinmedizinische, schlafmedizinische und zahnmedizinische Befunde sowie entsprechend einige Produkte verbreiteter und auch weniger bekannter Hersteller mit möglichen befundbezogenen Auswahlkriterien gezeigt. Selbstverständlich ist im Rahmen dieses Beitrags weder eine abschließende noch eine vollumfängliche Produkt­aufzählung möglich. Vielmehr soll ein informiertes und kritisches Bewusstsein als Grundlage für die Bauartwahl geschaffen werden.

Die wissenschaftlichen Literatur unterscheidet vier Gruppen von Unterkieferprotrusionsschienen: konfektionierte und individuell laborgefertigte, die wiederum jeweils in bimaxilläre, nicht nachjustierbare Monoblock-Apparaturen und in bimaxilläre, nachjustierbare Biblock-Apparaturen eingeteilt werden können.

Die Überlegenheit von individuell gefertigten Schienen gegenüber konfektionierten Schienen hinsichtlich ihrer schlafmedizinischen Wirkung, ihrer zahnmedizinischen Nebenwirkungen sowie ihrer wirtschaftlichen Nachhaltigkeit ist umfassend belegt [Vanderveken et al., 2008; Sharples et al., 2014]. Konfektionierte Produkte eignen sich auch nicht als Testverfahren [Vanderveken et al., 2008], sie könnten allenfalls temporären Ausnahme­situationen zum Beispiel bei fehlender Erreichbarkeit eines zahntechnischen Labors oder unterbrochenen Lieferketten vorbehalten sein.

Die Frage der Überlegenheit von zweiteiligen nachjustierbaren Apparaturen gegenüber Monoblock-Apparaturen wurde lange kontrovers diskutiert. So gibt es Untersuchungen, die bei Monoblöcken eine bessere Wirkung nachweisen konnten [Geoghegan et al., 2015; Zhou und Liu, 2012]. Noch die niederländische Leitlinie zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe aus dem Jahr 2017 erkennt bei Monoblöcken sogar leichte Vorteile und empfiehlt, die Entscheidung zwischen Monoblock und Biblock der Präferenz von Behandler und Patient zu überlassen [Richtlijn Diagnostiek, 2017].

Studien, die scheinbar eine Überlegen­heit der Monoblock-Apparaturen zeigen, weisen jedoch häufig dahingehend methodische Schwächen auf, dass ein Vorgehen gewählt wurde, das die Eigenschaften der Biblock-Apparaturen nachahmt. So wurden beispielsweise zur A-priori-Findung einer optimalen Therapieposition für den Unterkiefer mehrere Monoblock-Apparaturen in Folge oder vor Anfertigung der endgültigen Monoblock-Apparatur eine nachjustierbare Apparatur angefertigt [Zhou und Liu, 2012; Bloch et al., 2000].

Inzwischen gibt es belastbare Evidenz für die Überlegenheit bimaxillär verankerter und zweiteilig nachjustierbarer UPS [Scherr et al., 2015]. Deswegen sehen sowohl die bei der AWMF gelistete S1-Leitlinie „Anwendung der UPS-Therapie zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe beim Erwachsenen“ wie auch die „Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung“ (MVV-RL) vom 24. Februar 2021 und der G-BA-Beschluss über eine Änderung der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) „Unterkieferprotrusionsschiene bei obstruktiver Schlafapnoe“ vom 6. Mai 2021 ausschließlich individuell gefertigte nachjustierbare Biblock-Apparaturen vor.

Dabei bestehen für die Herstellung und die Anwendung der verschiedenen UPS-Bauarten Urheber-, Marken-, Gebrauchsmuster-, Patent- und Designschutzrechte [AWMF, 2021]. Zu der auf dem Markt erhältlichen Auswahl an UPS gehören seit Jahrzehnten bewährte Produkte wie die Somnodent®-Schienen oder die IST®-Geräte, aber auch innovative Produkte wie die NOA®-Schiene oder die F-UPS®.

UPS können sowohl in Praxislabors als auch in gewerblichen Labors hergestellt werden. Wichtig sind bei der Zahntechnik das erforderliche Know-how für diese speziellen Therapiegeräte und ein Bewusstsein für die Bedürfnisse erwachsener Patienten mit Schlaf­atmungsstörungen. Deren Bedürfnisse unterscheiden sich trotz gemeinsamer Schnittmengen zum Beispiel erheblich von denen primär prothetischer Patienten oder von denen jugendlicher kieferorthopädischer Patienten.

Dank der digitalen Technik können UPS auf Basis von intraoralen Scans auch auf weite Distanz in internatio­nal beliefernden Labors wie bei der Narval CC® in Frankreich, bei der NOA® in Spanien oder der Prosomnus®- oder der Panthera®-Schiene in den USA beziehungsweise in Kanada ohne langen zeitlichen Verzug durch Transportwege gefertigt werden. Zu beachten ist hier, dass nach der GKV-Richtlinie physische Abformungen und die Herstellung physischer Modelle vorgesehen sind, auch wenn ansonsten der digitale Arbeitsablauf gewählt wird.

Alle UPS benötigen eine Konformitätserklärung für den EU-Raum, unabhängig davon, ob sie im eigenen Praxis­labor oder in einem gewerblichen deutschen, europäischen oder Übersee-Labor produziert wurden. Internationale Hersteller haben häufig Partnerlabors in Deutschland, wo bei Bedarf die individuelle Bauartplanung mit dem Zahntechniker besprochen oder auch die Digitalisierung analoger Abformungen und Registrate aus der Praxis zur Vorbereitung für den elek­tronischen Versand erfolgen kann. Die Kooperation mit einem in Deutschland basierten Partnerlabor ist außerhalb der GKV-Richtlinie – also bei privater Abrechnung – fakultativ, aus verwaltungstechnischen Gründen für eine Abrechnung mit der KZV beziehungsweise den gesetzlichen Krankenkassen aber unbedingt erforderlich.

Die wissenschaftliche Datenlage zu den verschiedenen zweiteilig nachjustierbaren Bauarten ist schwach. Es existiert derzeit keine belastbare Evidenz, die die Überlegenheit einer konkreten Schienen-Bauart belegt – weder hinsichtlich der Wirkung auf apparative oder klinische schlafmedizinische Parameter noch auf Adhärenz, die Patienten-Präferenz, Nebenwirkungen, das Kosten-Nutzen-Verhältnis oder andere krankheitsbezogene Zielgrößen [Uniken Venema, 2021]. Bei der Beurteilung langfristiger klinischer Endpunkte sowie langfristiger zahnmedizinischer Nebenwirkungen kommt erschwerend hinzu, dass Patienten häufig verschiedene Bauarten in Folge anwenden und keineswegs über Jahre oder Jahrzehnte hinweg die gleiche oder gar dieselbe Bauart.

Die bisherige Forschung schenkt den zahnmedizinischen patientenbezogenen Outcome-Parametern darüber hinaus noch zu wenig Beachtung. Gleichzeitig mangelt es gerade an Daten zu Patienten-Subgruppen, die ihre UPS-Therapie abgebrochen haben [Fagundes et al., 2023]. Eine starke Evidenz für die Wahl einer bestimmten zweiteiligen Schienen-Bauart ist deswegen absehbar nicht zu erwarten. Auch die Klassifizierung der zweiteilig nachjustierbaren UPS-Bauarten stellt eine Herausforderung dar, weil in jeder einzelnen Bauart mehrere Merkmale vereint sind: Verschiedene Bauart-Merkmale können für Wirkung und Nebenwirkungen relevant sein. Diese treffen wiederum auf vielfältige individuelle Kombinationen patientenspezifischer Merkmale. Grundsätzlich besteht eine Interaktion zwischen bauartspezifischen und patientenspezifischen Merkmalen.

Bei der Wahl zweiteilig nachjustierbarer Apparaturen sind zu erwartende schlafmedizinische Wirkungen gegen die zu riskierenden Nebenwirkungen abzuwägen [AWMF, 2021]. Gerade das Verhältnis zwischen der symptomatischen Wirkung einer UPS auf die jeweiligen der Schlafapnoe zugeschriebenen Beschwerden und den subjektiven Nebenwirkungen ist entscheidend für die Therapie-Adhärenz. Der Adhärenz wiederum kommt im Sinne des Managements der chronischen Erkrankung Schlafapnoe eine Schlüsselrolle für den langfristigen klinischen Erfolg zu [Scherr et al., 2015].

Bimaxillär verankerte nachjustierbare UPS setzen sich aus einer oberen und einer unteren Schienenbasis sowie einem konnektiven Mechanismus im Sinne eines oder mehrerer Protrusionselemente zusammen. Bei den meisten UPS wird das Protrusionselement gesondert von der Basis gefertigt und später fest in der Basis verankert. Bei einigen UPS bildet das Protrusionselement eine Fertigungseinheit mit der Basis. Eine Veränderung des Vorschubs der UPS erfolgt bei solchen Bauarten durch Auswechseln beziehungsweise Rekombinieren eines Sortiments an Schienenbasen mitsamt des integrierten, selbst nicht nachjustierbaren Protrusionselements. Beispiele für solche integrativen Apparaturen sind die NOA®-Schiene und die Prosomnus®-Evo™-Schiene.

Ein Vorteil integrierender Bauarten liegt in einer Reduzierung der Vielzahl inkorporierter dentaler Werkstoffe und in einer werkzeugfreien Nachjustierbarkeit. Klinische Situationen mit einer Prädisposition zu Material­unverträglichkeiten oder auch der Einsatz tele(zahn-)medizinischer Verfahren können klinisch-praktische Argumente für die Wahl solcher, das Protrusionselement beinhaltender Bauarten sein.

Die Schienen-Bauarten können neben dem Merkmal der Fertigungseinheit mit dem Protrusionselement auch nach ihrem technischen Herstellungsprozessunterschieden werden. Hier gibt es im klassischen Tiefzieh- und Streuverfahren hergestellte, mittels CAD/CAM-Technik gefräste beziehungsweise gedruckte Basen, aber auch bei einigen Bauarten im Modellgussverfahren gefertigte metallische Basisanteile.

Die digital im Fräs- oder Druckverfahren hergestellten UPS bieten Vorteile beim Einsatz von Künstlicher Intelligenz beim Design, bei der Standardisierung, bei der Präzision oder bei der Reproduzierbarkeit. Gerade Letzteres stellt einen großen Vorteil dar, weil die Ersatzbeschaffung basierend auf archivierten digitalen Datensätzen einfacher als auf analog-physischen Modellen und Registraten umzusetzen ist.

Die UPS-Therapie ist eine meist lebenslang konzipierte Therapie [Hamoda, 2018]. Um klinisch wirksam zu sein, muss die UPS regelmäßig über mehrere Stunden Schlafzeit in die Mundhöhle inkorporiert werden [AWMF, 2021]. Im Vergleich zu den aus industriell vorgefertigten Rohlingen gefrästen Werkstücken ist bei gedruckten Medizinprodukten deswegen das Problem möglicher Restmonomeranteile hinsichtlich der Zelltoxizität kritisch zu betrachten und auf die Deklaration des verwendeten Kunststoffs wie auch den Verarbeitungsprozess zu achten. Key Splint Soft® wie bei der F-UPS pt® schneidet hier ähnlich gut ab wie konventionelle Schienenkunststoffe [Guerrero-Gironés et al., 2022; Bieger et al., 2021]. Gefräste Produkte aus Polyamiden (Nylons) wie die Narval CC®-Schiene, die Panthera®-Schienen oder aus anderen MMA-­freien Kunststoffen wie beim BioBiteCorrector® sind hingegen frei von Restmonomeren. Bekannte Allergien können ein Argument für eine solche Bauartwahl sein.

Eine wesentliche Aufgabe der Schienenbasen ist ihr sekundärer Verblockungseffekt, um einwirkende Kräfte gleichmäßig zu verteilen und um Zahnbewegungen zu vermeiden. Deswegen sollen die Schienenbasen sowohl eine ausreichende Steifigkeit, aber auch zum Schutz vor Bruch eine hohe Schlagfestigkeit gegen einwirkende Kraftspitzen, beispielsweise bei Bruxismus, aufweisen [AWMF, 2021; Scherr et al., 2015].

Retention gegen die hohen Abzugs­kräfte ist eine Schlüsselvoraussetzung für eine schlafmedizinische Wirkungsentfaltung [Vanderveken et al., 2014]. Deswegen muss das Elastizitätsmodul des Basismaterials niedrig genug sein, um die prothetischen Unterschnitte der natürlichen oder künstlichen Zahnkronen zu erreichen. Diese verschiedenen Materialanforderungen bringen Schienen aus herkömmlichen PMMA-Duroplasten gerade in Situationen mit schwierigem Retentionsgewinn – zum Beispiel bei kurzen klinischen Kronen oder reduzierter beziehungsweise ungünstig verteilter Zahnzahl – an technische Grenzen, die auch mit Ergänzung zusätzlicher Retentionselemente wie Knopfankern nicht immer befriedigend und im Sinne des Tragekomforts überwunden werden können. Panthera®-Schienen können in Kombination mit am Zahn anpolymerisierten Composite-Buttons auch ohne Knopfanker ihre Retention verbessern, was jedoch zusätzliche Arbeitsschritte am Patienten notwendig macht.

Produkte, die als Lösungsansatz auf eine bilaminäre Schienenbasis mit weicher elastischer Innenauskleidung setzen, sind etwa die Somnodent Flex®/Somnodent-Fusion®-Schiene sowie traditionell im Tiefzieh­verfahren hergestellte Modelle der TAP®-Schienen. Andere Produkte wie die F-UPS PT® oder der BioBite Corrector® begegnen der Herausforderung des Retentionsgewinns mit einschichtigen Schienenbasen aus Kunststoffen mit thermoplastischen Eigenschaften. Diese Schienen müssen vor dem Eingliedern für wenige Minuten in 40 Grad Celsius warmes Wasser getaucht werden, um stressarm die Endposition mit den notwendigen Unterschnitten zu erreichen.

Produkte wie die Schienen von Panthera® oder Prosomnus Evo® setzen für den Retentionsgewinn neben einer Weiterentwicklung der Design-Algorithmen auf die elastischen Eigenschaften des Nylons und anderer neuer medizinischer Polymere. Die dauerhafte Retention der Schiene ist nicht zuletzt auch von den tribologischen Eigenschaften des Schienenwerkstoffs abhängig [Vanderveken et al., 2013].

Es gibt Studien, die ein weicheres Schienenmaterial mit höherer Patientenakzeptanz in Verbindung bringen [Marklund, 2006]. Die Frage, ob weiche oder harte Schienenmaterialien einen besseren Schutz vor orthodontischen Nebenwirkungen bieten, beantwortet die Literatur widersprüchlich [Fritsch et al., 2001; Marklund et al., 2001].

Neben den obligatorischen Anforderungen an Biokompatibilität und Retentivität ist ein weiteres entscheidendes Merkmal einer UPS deren Dimen­sionierung sowie deren Möglichkeit zur Skelettierung, also das Nicht-Bedecken von Zahnabschnitten ohne Stabilitätseinbußen. Labiale Schienen­anteile können zum Beispiel die Lippenkompetenz und die physiologische Nasenatmung kompromittieren (Abbildung 1). Abbildung 2 zeigt eine Panthera-Classic®-Schiene, bei der die vestibulären und inzisalen Anteile der Oberkieferfront ausgespart wurden, um den Lippenschluss möglichst nicht zu beeinträchtigen.

Anzustreben ist eine gering dimensionierte UPS. Besondere Bedeutung kommt hier einer Minimierung der vertikalen Dimension zu,da eine Erhöhung der vertikalen Dimension mit einer posterioren Rotation des Unterkiefers, unerwünschten Retrusionseffekten wie einer Abnahme der Pro­trusionskapazität, einer Zunahme der Kollapsneigung des Pharynx, schlafmedizinischer Verschlechterung und dem Verlust des kompetenten Lippenschlusses in Verbindung gebracht wird [Mayoral et al., 2019; Vroegop et al., 2012; Barbero et al., 2020]. Eine Beeinträchtigung des Lippenschlusses kann die Koordination von Atmung und nicht-nutritivem Schluckreflex beeinträchtigen [Hanamoto et al., 2019] und die Kollapsneigung des Pharynx weiter verstärken [Meurice et al., 1996].

Gleichzeitig nehmen mit zunehmender vertikaler Sperrung zahnmedizinische Nebenwirkungen im Sinne von CMD-ähnlichen Beschwerden oder orthodontischen Nebenwirkungen wie der Proklination der Unterkieferfrontzähne und der Abnahme des Overbite zu, während der Patientenkomfort abnimmt [Sari et al., 2011]. Nebenwirkungen und Komforteinbußen gehen wiederum zulasten der Adhärenz. Eine sorgfältige klinische Untersuchung geht deswegen der Bauart-Wahl und der Bauart-Planung voraus. Dazu gehören die Erfassung der intermaxillären Platzverhältnisse in der protrudierten Kieferstellung genauso wie die der Lippenkompetenz oder der Zungenmorphologie.

Die Abbildungen 3 und 4 zeigen einen schwierigen klinischen Fall mit defizitärem nasomaxillärem Komplex, wo das anteriore Protrusionselement eine große vertikale Sperrung erzeugt und damit die dysfunktionale Mundatmung weiter unterhalten hat. Durch einen Bauartwechsel auf eine lateral gekuppelte Schiene konnten die vertikale Dimension reduziert und der Lippenschluss verbessert werden.

Neben einer geringen vertikalen Dimensionierung kommt außerdem der Minimierung der oralen und der labialen Dimensionierung eine wichtige Rolle zu. Orale Schienenanteile schränken insbesondere im Bereich des anterioren Gaumens die physiologische Einlagerung der Zunge ein und können eine kontraproduktive Retralverlagerung der Zunge mit Einengung des Rachenraums bewirken [Sari et al., 2011].

Einschichtige Schienen wie die F-UP S® oder die Prosomnus®-Schienen bieten wegen ihrer geringeren Materialmindeststärke gegenüber zweischichtigen Schienen Vorteile hinsichtlich ihres geringeren Volumens.

Eine weitere Möglichkeit zur Reduzierung des Schienenvolumens ist die Skelettierung. Schienen wie die H-UPS® oder die Panthera Classic® sind Bei­spiele für Produkte, die labial und oral im anterioren Bereich auf eine vollständige Zahnbedeckung grundsätzlich oder optional verzichten, um befundabhängig die vertikale Dimension gerade in Tiefbisssituationen gering zu halten und um den Zungenraum und den Lippenschluss nicht durch Schienenanteile zu beeinträchtigen. Die F-UPS pt® kann dabei okklusal punktuell perforiert werden, um die vertikale Dimension in der Therapieposition an intermaxillären Engstellen, zum Beispiel in Fällen mit ausgeprägter Spee-Kurve, auf ein Minimum zu begrenzen (Abbildung 5).

Es empfiehlt sich, den Aspekt der vertikalen Dimensionierung und einer möglichen Skelettierung mit dem Labor abzustimmen. Ein versiertes Labor wird Abweichungen vom 3-D-Registrat der Startposition gerade bei schwierigen interokklusalen oder interinzisalen Platzverhältnissen nicht ohne die Vorgaben des Zahnarztes vornehmen.

Die Prosomnus®-Schienen als weiteres Beispiel für auf Volumenminimierung ausgerichtete Produkte streben mit einem an der wellenförmigen Zahn­anatomie orientierten grazilen Design der Schienenaußenkontur und mit einer geringen vertikalen Sperrung die Optimierung von Zungenraum und Lippenkompetenz an.

Ein bedeutsames Unterscheidungsmerkmal neben den Eigenschaften des Schienenkörpers sind die Lokalisation und die Art des Protrusionsmechanismus. Weil dem schrittweisen posterior-anterioren Verändern der Therapieposition während der Eingewöhnungs- und Titrationsphase eine zentrale Rolle für das Austarieren von Wirkung gegen Nebenwirkung und damit dem klinischen Erfolg zukommt, sollen leitlinienkonforme Bauarten eine Titration in 1-mm-Schritten über eine Strecke von mindestens 5 mm sowie eine Retrusionsmöglichkeit zulassen [AWMF, 2021].

Es kann zwischen anterior im Bereich der Frontzähne und scharnierartig seitlich gekuppelten Apparaturen unterschieden werden. In beiden Kategorien gibt es sowohl schub- als auch zugbasierte Kupplungsmechanismen und Apparaturen beziehungsweise Ausfertigungen mit lateraler und ohne laterale Beweglichkeit (Abbildungen 6 bis 10).

In der Literatur finden sich Belege für eine bessere Wirksamkeit der anterior gekuppelten UPS-Bauarten im Vergleich zu lateral gekuppelten Bauarten hinsichtlich messtechnischer Schlafatmungsparameter [Bishop et al., 2014; Gauthier et al., 2009]. Neben dem Grad an Unterkiefervorschub ist nämlich vor allem das Stabilhalten der Therapieposition im Sinne einer Begrenzung der Kieferöffnung und der damit einhergehenden Unterkieferretrusion für die Wirkungsentfaltung ausschlaggebend [Uniken Venema et al., 2021; Marklund et al., 2019]. Die Verhinderung einer Kieferöffnung wie bei den anterior gekoppelten Bauarten ist besonders in Rückenlage, also bei Patienten mit lageabhängiger Schlafatmungsstörung klinisch relevant [Marklund et al., 2019].

Nachteile der anterior gekuppelten Apparaturen sind jedoch die Einengung des Zungenraums beziehungsweise der Lippenkompetenz, eine zusätzliche vertikale Sperrung durch das Protrusionselement und eine starke Kraftbelastung auf den Frontzahnbereich. Gerade Situationen mit tiefem Biss oder kompromittierten Frontzähnen prädestinieren deswegen eher für die Gruppe der lateral gekuppelten Apparaturen.

Die lateral gekuppelten Apparaturen lassen sich unterteilen in solche mit separatem Oberkiefer- und Unterkieferteil wie die Somnodent Fusion®, die F-UPS®, die Prosomnus Evo®, die FORWARD®- oder die NOA®-Schiene sowie in gelenkig verbundene Schienen wie die IST®-Geräte, der BioBiteCorrector®, die Panthera Classic® oder die Narval CC®. Ein Vorzug der separaten Bauarten besteht aus der Erfahrung der Autorin in der einfacheren Handhabung, weswegen diese Bauarten gerade Patientensubgruppen mit manuellen und/oder kognitiven Einschränkungen sowie der Anwendung durch Pflegende zugänglicher sind (Abbildungen 11 und 12).

Separat einzugliedernde wie auch gelenkig verbundene Schienen können unterschieden werden nach schubbasierten Bauarten mit Kraftansatz im posterioren Oberkiefer- und im anterioren Unterkieferbereich (zum Beispiel H-UPS®, BioBiteCorrector® oder IST Classic®) und zugbasierten Bauarten mit Kraftansatz im anterioren Oberkiefer- und im posterioren Unterkieferbereich (zum Beispiel IST classic neu®, Narval CC® oder Panthera Classic®).

Hinsichtlich der Nebenwirkungen konnte kein signifikanter Unterschied zwischen zug- und schubbasierten Apparaturen nachgewiesen werden [Vezina et al., 2011] Klinisches Auswahlkriterium zwischen Schub- und Zugmechanismus sind nicht zuletzt die retentiven Voraussetzungen im Bereich der Kraftansatzpunkte. Diese wären zum Beispiel nicht in zahnlose Kieferabschnitte oder in Bereiche mit parodontal stark vorgeschädigten oder prognostisch fragwürdigen Zähnen zu legen.

Störende Interferenzen mit der Wange, dem Mundwinkel oder dem Processus coronoideus des Unterkiefers können in Ausnahmefällen gerade bei ausgeprägtem Tiefbiss und Frontzahnsteilstand Argumente für die Wahl einer lateral gekuppelten Bauart mit anders als bei den meisten Bauarten nicht bukkal der Schienenbasis, sondern interokklusal eingearbeiteten Protrusions­elementen sein. Ein Beispiel ist das IST Plus®-Gerät. Alternativ kann bei bukkal schwierigen Platzverhältnissen und gleichzeitig normalen oder frontoffenen Verhältnissen nach Abwägung der Vorteile gegen die Nachteile die Wahl auf eine anterior gekuppelte Bauart fallen. Wesentliches Planungskriterium ist auch hier das Minimieren der iatrogenen Bisssperrung durch die UPS bei gleichzeitiger Vermeidung von Interferenzen mit den Nachbarstrukturen.

Da dem Stabilhalten der Therapieposition eine so wichtige schlafmedizinische Bedeutung zukommt, sollen alle schubbasierten Apparaturen, deren Kupplungsmechanismus bei Kieferöffnung eine ungehinderte Retrusion zulässt, ausnahmslos die Möglichkeit einer Sicherung durch zusätzliche Elastikketten bieten [Marklund et al., 2019]. Zu diesen Apparaturen gehören unter anderem IST Classic®, H-UPS® und der BioBiteCorrector®. Abbildung 13 zeigt einen schräg schubbasiert gekuppelten BioBiteCorrector®, bei dem die obligatorische Kieferöffnungsbegrenzung durch die Wahl eines unterschiedlich starken kieferorthopädischen Elastikrings variabel dosiert werden kann.

Eine begrenzte Retrusion erlaubt auch die schubbasierte Somnodent Flex/Fusion® entlang ihrer schrägen Flossenkupplung. Eine weitere schubbasierte Schiene mit noch geringerer Retrusionstendenz ist mit einer 90-Grad-Angulation der Kupplungsgleitflächen die Prosomnus Evo®-Schiene (Abbildung 14). Optional können auch bei diesen beiden Fabrikaten in der Schienenbasis anteriore Haken für eine initial oder auch später gewünschte Anbringung von Elastikgummis eingeplant werden. Hierbei erlaubt die Somnodent®-Schiene anders als die aus einem einzigen metallfreien Werkstoff gefrästen Prosomnus®-Schienen auch die nachträgliche Ergänzung metallischer Knopfhaken. Eine lageabhängige Schlafatmungsstörung oder eine Anamnese mit Mundleckagen bei einem vorangegangenen CPAP-Versuch können Argumente für die A-priori-Einplanung von solchen Vorrichtungen zur Befestigung von Elastikketten oder kieferorthopädischen Elastikringen sein.

Kieferöffnungs- und Retrusionseffekte haben interindividuell unterschiedliche Auswirkungen [García et al., 2020] und unterschiedliche klinische Relevanz. Auch erst im späteren Therapieverlauf kann wegen einer Veränderung des Schweregrads der Schlafatmungsstörung eine Kieferöffnungsbegrenzung notwendig werden, zum Beispiel nach Gewichtszunahme oder im Zuge des physiologischen Alterungsprozesses [Norrhem und Marklund, 2016]. Das Anbringen von Elastikgummis vor oder nach der Schieneneingliederung bereitet in der Erfahrung der Autorin jedoch manchen Patienten Akzeptanzprobleme oder manuelle Schwierigkeiten. Die Akzeptanz der Schlafapnoe-Therapie ist allerdings notwendige Voraussetzung für die Adhärenz, die wiederum eine Schlüsselrolle bei der klinischen Wirksamkeit spielt [Chan et al., 2020].

Weil eine anteriore Kupplung keine Möglichkeit zur Kieferöffnung vorsieht, hält sie die Therapieposition zwar ohne elastische Zusatzelemente stabil, stellt aber gerade für Patienten mit Nasenatmungsbehinderung ein Ausschlusskriterium dar. Als weiterer Lösungsansatz zum Stabilisieren der Therapieposition beim Verzicht auf obligatorische Elastikketten stehen laterale zugbasierte Kupplungsmechanismen mit Protrusionstendenz bei Kieferöffnung zur Verfügung. Beispiele sind IST Classic neu®, Panthera Classic® oder Narval CC®.

Im Sinne einer Personalisierung der Apparaturen zielen noch weiter entwickelte jüngere Bauarten wie die NOA® oder die F-UPS® darauf ab, diese Protrusionsbewegung bei Kieferöffnung individuell zu führen (Abbildungen 15 und 16). Damit soll die Therapie­position bei möglichst hohem Tragekomfort und gleichzeitigem Verzicht auf Elastikgummis stabilisiert werden [Bataller et al., 2018; Schlieper, 2022].

Die Begrenzung der freien Kieferbewegung beziehungsweise die Beeinflussung der spontanen Bewegungsbahnen ist grundsätzlich mit einer Zunahme der Abzugskräfte verbunden. In klinischen Situationen mit schwierigem Retentionsgewinn, beispielsweise bei stark reduzierter oder ungünstig verteilter Zahnzahl, können trotz der schlafmedizinischen Nachteile deswegen gerade Apparaturen mit moderaten physiologischen Retrusionseffekten wie die traditionelle Somnodent-Fusion®-Schiene eine geeignete Wahl darstellen, um dem Primat der Schienenretention gerecht zu werden.

Sämtliche Schienenbauarten können in solche mit und solche ohne laterale Beweglichkeit eingeteilt werden. Bei den anterior gekuppelten Bauarten ist die Dream TAP® ein Beispiel für laterale Bewegungsfreiheit entlang eines labialen Führungsbogens, bei den seitlich gekuppelten Bauarten ist es der BioBiteCorrector® mit vestibulären, aus Titan gefrästen Kugelgelenken und maximaler Bewegungsfreiheit. Andere Bauarten wie Prosomnus® können eine laterale Bewegungsmöglichkeit in gewissem Rahmen durch eine individuell angepasste Positionierung der Protrusionselemente ebenfalls ermöglichen. Diese Eigenschaft kann für bruxierende Patienten im Sinne von Komfort und Frakturprävention von Vorteil sein [Manetta et al., 2022] und hat sich in der Erfahrung der Autorin außerdem bei Patienten mit nicht korrigierter Deviation bewährt.

Ein weiteres Kennzeichen von Schienenbauarten ist deren intermaxilläre Abstützung. Sie fehlt bei den Standardausfertigungen der TAP-Apparaturen®, kann fakultativ aber auch dort konstruiert werden oder bei einigen Bauarten wie der Panthera®-Schiene in Form von Plateaus den gesamten oder nur Teile des Zahnbogens umfassen. Eine anteriore Aussparung als „Atemloch” kann in Situationen mit Nasenatmungsbehinderung eine hilfreiche Individualisierung einiger Bauarten aus dem Panthera®-, Prosomnus®- oder Somnodent®-Sortiment bedeuten.

Patienten mit dem Wunsch nach einer Folgeversorgung bringen bereits Erfahrungen und Ergebnisse mit bisherigen Apparaturen mit. Hier lohnt sich eine sorgfältige Anamnese, um Erfolge fortzuführen beziehungsweise eine Optimierung dort anzustreben, wo Schwächen erkennbar oder Misserfolge eingetreten sind. Nicht immer liefern wissenschaftliche Studien und allgemeine Empfehlungen die beste Antwort. So kann die Patientenpräferenz im Einzelfall von der objektiven fachlichen Sichtweise abweichen, ist aber für die Adhärenz entscheidend. Die Adhärenz ist im Sinne eines patientenzentrierten Ansatzes in alle Planungen einzubeziehen. In der Literatur entscheiden sich Patienten bevorzugt für Designs, die weniger klobig und möglichst gaumenfrei sind [Bishop et al., 2014].

Praktische und auch wirtschaftliche Relevanz kann die Anbaufähigkeit einer Apparatur haben, wenn unter der Therapie Veränderungen am Zahnstatus beispielsweise in Form restaurativer Maßnahmen notwendig werden. Hier bieten unter zahlreichen anderen die F-UPS®-Schienen, der BioBiteCorrector® und auch die Somnodent®-Schienen Vorteile, beispielsweise gegenüber den gedruckten, nicht anbaufähigen Nylon-Bauarten wie der NOA®-Schiene oder den Panthera®-Schienen. Der Restaurationsgrad des Zahnstatus kann hier ein Auswahlkriterium für die eine oder die andere Bauartgruppe sein.

Weitere Eingenschaften wie die Möglichkeit, einen Compliance-Tracker oder ein Verbindungselement für die Kombinationstherapie mit CPAP (Abbildung 17) zu ergänzen, können in Einzelfällen ebenfalls Aspekte bei der Bauartwahl sein.

Zusammenfassend gibt es bei der Bauartwahl kein „One size fits all". Neben schlafmedizinischen Kriterien wie der Lageabhängigkeit und allgemeinmedizinischen Kriterien wie einer Nasenatmungsbehinderung können viele zahnmedizinische Befunde, beginnend vom Zahnstatus über kraniofaziale Stigmata bis hin zu funktionellen Pathologika, eine Rolle spielen.

Darüber hinaus ist die OSA eine chronische Erkrankung, die ein umfassendes patientenzentriertes Therapiemanagement erfordert, das über einen rein auf das Medizinprodukt fokussierenden Ansatz hinausgeht. Nur so können die bestmöglichen Behandlungsergebnisse erzielt werden [Chan et al., 2020].

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