Ist frühkindliche Karies gleich Kindeswohlgefährdung?

Kindeswohlgefährdung in Form von Vernachlässigung ist das Unterlassen von notwendigen Maßnahmen zur Pflege und zum Schutz der Kinder, also ein meist passives Verhalten, während die Kindesmisshandlung zumeist eine aktive Handlung darstellt. Dies schließt nicht nur physisches, sondern auch psychisches Verhalten ein.

Die wichtigen Formen der Kindeswohlgefährdung sind:

• körperliche Misshandlung,

• seelische Misshandlung,

• körperliche und/oder seelische Vernachlässigung,

• sexualisierte Gewalt gegenüber Kindern.

Die Problematik ist sehr vielschichtig und den Zahnärzten kommt sowohl für die Misshandlungsdiagnostik als auch für die Feststellung von Vernachlässigung eine wichtige Rolle zu. Waren es bisher zumeist die Kinderärzte, die bei der Erkennung gefährdeter Kinder eine Rolle spielten, sind es heute aber auch ganz besonders die Zahnärzte, die einerseits Misshandlungsfolgen erkennen könnten und handeln müssen, andererseits aber gerade bei der Vernachlässigungsdiagnostik im Rahmen der Mund- und Zahnhygiene aus unserer Sicht viel häufiger und früher reagieren müssen.

Es gibt in der Bundesrepublik Deutschland keine Meldepflicht für Zahnärzte bei der Kindesmisshandlung und/oder der Vernachlässigung. Damit besteht auch für die zahnärztliche Behandlung erst einmal die Schweigepflicht und eine entsprechende Verletzung könnte beispielsweise nach dem §203 StGB entsprechende Konsequenzen haben [Fischer, 2010]. Andererseits hat der Zahnarzt auch gegenüber dem vernachlässigten Kind eine sogenannte Garantenstellung.

Selbstverständlich muss die zahnärztliche Schweigepflicht gebrochen werden, wenn akute Gefahr besteht, die nicht anders abzuwenden ist. Diese Gefahr muss für ein hochrangiges Rechtsgut bestehen. Eine solche würde man bei der Kindeswohlgefährdung schon sehen, da hier durchaus „Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre“ besteht. Der §34 StGB könnte dann eine akute Anzeige beziehungsweise Informationsweitergabe rechtfertigen [Fischer, 2010].

Natürlich könnte die Entbindung von der zahnärztlichen Schweigepflicht schon vorher Hilfsangebote möglich machen. Diese Möglichkeit müsste zunehmend von den Zahnärzten genutzt werden, wenn es um die Reaktion auf Verletzungen, vor allem aber auch auf Vernachlässigung geht. Weitere Möglichkeiten für den Zahnarzt sind im Bundeskinderschutzgesetz genauer geregelt.

Das Bundeskinderschutzgesetz behandelt beispielsweise im §4 die Beratung und Übermittlung von Informationsweitergaben durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung – ein Aspekt, der für die Zahnärzte in der täglichen Praxis von Bedeutung ist. Hier ist auch für die Zahnärzte ein Weg aufgezeigt, der bei der Erkennbarkeit der Kindeswohlgefährdung gegangen werden könnte. Eine hervorragende Handlungsempfehlung ist die S3 Leitlinie Kindesmisshandlung, -missbrauch, -vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik (Kinderschutzleitlinie), die sowohl die Erkennbarkeit als auch die Verhaltensstrategien für die Zahnmedizin aufzeigt.

Den medizinischen Berufen, wie zum Beispiel in der Kinderzahnheilkunde, kommt dabei eine besondere Verantwortung zu, was auch in den Heilberufegesetzen verankert ist [BlnHKG, 2018]. Erfreulicherweise ist die konkrete Ausprägung in der Kinderschutzleitline aus dem Jahr 2019 mit einer Vielzahl von den verantwortlichen Gruppen fachlich gut und detailliert beschrieben. Gerade die Ausweitung der zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchung vom ersten Zahn an (FU1a-c) und die zahnärztlichen Reihenuntersuchungen in Kindergärten und in Schulen bieten verbesserte Chancen einer rechtzeitigen Erfassung und Korrektur, was auch in der Kinderschutzleitlinie explizit ausgewiesen ist [Kinderschutzleitlinie, 2019].

Allerdings wäre hier die verpflichtende Teilnahme wie zum Beispiel bei den kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen notwendig, um Vermeidungsstrategien von Sorgeberechtigten zu verhindern. Auf jeden Fall müssen sich die Zahnärzte, viel intensiver als bisher, mit dieser Gesamtproblematik auseinandersetzen. Die Erkennbarkeit und das Vorgehen bei Vernachlässigung der Mund- und Zahnhygiene müssen stärker in den Fokus der zahnärztlichen Betreuung von Kindern und Jugendlichen rücken. Die Zahnärzte müssen den Mut und die Zeit aufbringen, bei dieser Art von Gewalteinwirkungen und bei Vernachlässigungen zu reagieren. Bisher ist das noch nicht in ausreichendem Maße erkennbar.

Kinderzahnheilkunde muss sich am häufigsten mit Vernachlässigung aufgrund von fehlender Mundhygiene bei gleichzeitig hohem Kohlenhydratkonsum auseinandersetzen. Dies resultiert oft in frühkindlicher Karies, also multiplen kariösen Defekten bei kleinen Kindern (Abbildung 1). Repräsentative Untersuchungen in Deutschland zeigen, dass circa 14 Prozent der dreijährigen betroffen sind, und dies im Mittel mit fast vier betroffenen Zähnen. Häufig gibt es eine pulpale Beteiligung, die durch ihre Schmerzen die Lebensqualität, Nahrungsaufnahme, weitere Mundhygiene und Nachtruhe beeinträchtigen kann.

Bei einem Fortschritt wären damit eindeutig die Kriterien erfüllt, die der Bundesgerichtshof entsprechend §1666 BGB als Kindeswohlgefährdung einschätzt: „Wenn eine gegenwärtige, in einem solchen Maße vorhandene Gefahr festgestellt wird, dass bei der weiteren Entwicklung der Dinge erhebliche Schädigung des geistigen oder leiblichen Wohls des Kindes mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist.“ [vergleiche BGH Beschluss vom 23.11.2016 – XII ZB 149/16]. Da Karies eine progrediente Erkrankung ist, die bestehende Aktivität über Plaque, Gingivitis und aktive (Initialläsionen) eindeutig festgestellt werden kann und die resultierende Pulpabeteiligung die Lebensqualität von Kindern deutlich messbar einschränkt, steht das zahnärztliche Team in der Verantwortung, hier tätig zu werden.

Im Englischen wird dies inzwischen meist unter dem Begriff Dental Neglect zusammengefasst. Assoziiert sind häufig eine Überforderung der Betreuungsperson(en), niedriger Sozialstatus, Bildungsferne, Migration und eine gestörte Eltern-Kind-Beziehung. Entsprechende Patienten könnten gerade den Schmerz- oder Notdienst verstärkt in Anspruch nehmen und zwischen verschiedenen Praxen wechseln.

Bei einem frühen, erhöhten Kariesbefall beziehungsweise multiplen, unversorgten Läsionen an den Zähnen und Entzündungen in der Mundhöhle muss das zahnärztliche Team abschätzen, ob dies durch Informationen und Training zügig geändert werden kann und die Eltern eine adäquate Therapie ermöglichen, so dass keine weitere Schädigung eintritt (Abbildung 3). Die Kindeswohlgefährdung wäre damit zunächst abgewendet und neben der zahnärztlichen Behandlung wären keine weiteren Maßnahmen notwendig. Allerdings dürfen keine zusätzlichen, allgemeinen Anzeichen einer Vernachlässigung wie Unterernährung, Entwicklungsrückstände, ungenügende Körperhygiene oder inadäquate Bekleidung vorliegen.

Auch das zahnärztliche Team hat solche Faktoren routinemäßig abzuschätzen und bei Auffälligkeiten oder einer nicht intakten Bindung und Interaktion von Kind zu Betreuungsperson eine Dokumentation vorzunehmen und gegebenenfalls entsprechende weiterführende Maßnahmen zu ergreifen. Eine wichtige Reaktion wäre es, der Familie Hilfsangebote aufzuzeigen und deren Teilnahme zu kontrollieren oder eben beispielsweise das Jugendamt über die gesundheitliche Gefahr bei dem Kind mit entsprechenden Hilfsmöglichkeiten miteinzubeziehen.

Wenn die Bezugspersonen nach Aufforderung, ihrer Sorgfaltspflicht bezüglich Hygiene, Ernährung und Erziehung, was Mundhygiene und Unterstützung einer notwendigen, zahnmedizinischen Therapie einschließt, nicht adäquat nachkommen können, ist das zahnärztliche Team verpflichtet, externe Hilfsmaßnahmen vor allem über das Jugendamt zu veranlassen.

Die Behandlung von Verletzungen, unter Umständen auch im stationären Bereich haben immer Priorität bei Kindeswohlgefährdung oder Kindesmisshandlung. Abwartendes und beobachtendes Verhalten wäre bei leichten Befunden möglich. Bei Verdacht auf Misshandlung muss der Zahnarzt die Problematik klar und über die Anamnese hinaus ansprechen und Hilfsmöglichkeiten anbieten (Abbildung 4). Diese können regional sehr unterschiedlich sein und müssen daher dem Zahnarzt bekannt sein.

Bei wiederholten Verletzungen oder bei akuter Gefahr muss der Zahnarzt auch das Jugendamt informieren und darf, zum Beispiel nach §4 Bundeskinderschutzgesetz, auch Informationen weitergeben.

Bei akuter Gefahr kann zusätzlich zur Information an das Jugendamt auch eine Anzeige bei der Polizei erfolgen. Das wird aus unserer Sicht aber wahrscheinlich eher die Ausnahme sein. Der akute Schutz des Kindes und die Implementierung von Hilfen zum Schutz des Kindes über das Jugendamt und die freien Träger in der Jugendhilfe dürfte oberste Priorität haben, zum Beispiel über Kinderschutz-Hotlines, bei denen sich (zahn-)medizinisches Personal beraten lassen oder auch anonym ein Verdacht angezeigt werden kann.

Dringend wäre eine Implementierung des Zahnarztes in das regionale Hilfenetzwerk zu empfehlen und ein Kennenlernen der Netzwerkpartner empfohlen.