Mehr Patientenschutz durch Weglassen der Patientenschutzmittel?
In der Ausgabe vom 1. Februar 2024 veröffentlichte das „Journal of American Dental Association“ (JADA) einen Beitrag unter dem Titel „Optimizing radiation safety in dentistry“ („Optimierung des Strahlenschutzes in der Zahnheilkunde“). Dieser Beitrag beschreibt die offizielle Position der ADA und enthält in Nachfolge zu der 2012 gemeinsam mit der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) veröffentlichten Stellungnahme („Dental Radiographic Examinations: Recommendations for Patient Selection and Limiting Radiation Exposure“) aktualisierte, evidenzbasierte Empfehlungen zum Strahlenschutz in der Zahnheilkunde. Die entwickelten Empfehlungen basieren auf einer umfassenden Überprüfung der Literatur zum Strahlenschutz, der Leitlinien nationaler und internationaler Institutionen und behördlichen Standards. Die Empfehlungen wurden von einem Expertengremium formuliert, das der ADA Council on Scientific Affairs zusammengestellt hatte.
In dem ADA-Papier heißt es, dass sowohl der Schilddrüsenschutz als auch die Patientenschutzschürze in der zahnmedizinischen Bildgebung nicht mehr empfohlen werden. Hintergrund sind neuere Forschungsergebnisse, die belegen, dass der Einfluss der Dosisreduktionen durch diese Patientenschutzmittel vergleichsweise gering gegenüber anderen Maßnahmen des Patientenschutzes ist. Die ADA folgert daraus, dass der klinische Fokus des Strahlenschutzes auf weit wirksamere andere Maßnahmen gelegt werden sollte, wie beispielsweise das Röntgen ausschließlich der Areale, die für die Beantwortung der diagnostischen Fragestellung wichtig sind und die Vermeidung von Doppelaufnahmen.
Grundlegend bleiben die Prinzipien ALARA und ALADA
So betont das ADA-Expertengremium die nach wie vor große Bedeutung des Strahlenschutzes in der zahnärztlichen Bildgebung und empfiehlt insbesondere die konsequente Beachtung des ALARA-Prinzips („As Low As Reasonably Achievable“). Danach soll die Strahlendosis „so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar“ sein. Gerade im Bereich des dreidimensionalen Röntgens (DVT) kann die Dosis nicht beliebig ohne Qualitätsabstriche an den Aufnahmen gesenkt werden, hier verweisen die Experten auf die Forderung, dass die Auflösung/Dosis immer an den Bedarf aus der diagnostischen Fragestellung angepasst werden sollte (ALADA: „As Low As Diagnostically Acceptable“).
Kein Routineeinsatz der DVT
Die ADA-Empfehlung zur Digitalen Volumentomografie deckt sich dabei inhaltlich mit den Empfehlungen der deutschen DVT-Leitlinie: „Die DVT-Bildgebung sollte nicht routinemäßig eingesetzt werden. DVT-Untersuchungen dürfen nicht als primäre oder anfängliche Bildgebungsmethode verwendet werden, wenn eine Alternative mit niedrigerer Dosis für die Diagnose und Behandlungsplanung ausreichend ist.“
Digitales Röntgen ermöglicht in vielen Fällen eine Bildgebung mit weniger Strahlenexposition für den Patienten. Deshalb empfiehlt die ADA generell die Verwendung digitaler Aufnahmetechniken anstatt analoger Röntgenfilme. Dabei sollten die Patienten richtig positioniert und die geröntgten Areale auf den Bereich begrenzt werden, der diagnostisch relevant ist. Von Bedeutung ist für die ADA auch der Hinweis auf den streng am diagnostischen Bedarf orientierten Einsatz des zahnärztlichen Röntgens. Zahnärzte sollten insbesondere „alle Anstrengungen unternehmen“, Röntgenaufnahmen zu beschaffen, die bei früheren zahnärztlichen Untersuchungen gemacht wurden.
Die Situation in Deutschland
Nach der Sachverständigen-Prüfrichtlinie (SV-RL) vom 1. Juli 2020 (Anlage III „Erforderliche Patienten- und Anwenderschutzmittel“, „III.1 Erforderliche Patientenschutzmittel bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung von Menschen“, anzuwendende Norm: DIN EN 61331-3) müssen mindestens für nachfolgende Untersuchungsarten in der Zahnarztpraxis diese Patientenschutzmittel vorhanden sein:
„Untersuchungen mit intraoralem Bildempfänger (Dentaltubusaufnahme): Schilddrüsenschutzschild oder Schilddrüsenschutz oder Patientenschutzschürze (die Schilddrüse schützend)
Panoramaschicht- und Fernröntgenaufnahme: Patientenschutzschürze (am Hals anschließend und den Rücken schützend)
DVT (Cone-Beam-CT): Patientenschutzschürze (am Hals anschließend und den Rücken schützend)"
Die beim Bundesumweltministerium angesiedelte Strahlenschutzkommission (SSK) hält ähnlich wie die amerikanische ADA den Einsatz von Patientenschutzmitteln beim zahnärztlichen Röntgen nicht mehr für notwendig. Die SSK veröffentlichte im September 2022 unter dem Titel „Verwendung von Patienten-Strahlenschutzmitteln bei der diagnostischen Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen“ eine Stellungnahme mit Empfehlungen. In Kapitel 6.9 „Röntgenaufnahmen in der Zahnmedizin“ des Papiers heißt es:
Patientenschutzmittel beim zahnärztlichen Röntgen
Was gilt bei der Verwendung von Bleischürze und Schilddrüsenschutz in der Zahnarztpraxis? Welche Vorschriften sind rechtlich bindend? Was ist sinnvoll? Dr. Kai Voss, stellvertretender Vorsitzender des Ausschuss „Röntgen und Strahlenschutz“ der Bundeszahnärztekammer, fasst die wichtigsten Regeln zusammen:
1. Vorhalten von Patientenschutzmitteln:
Die Vorschriften aus der Sachverständigen-Prüfrichtlinie (SV-RL) vom 1. Juli 2020 gelten weiter. Praxen müssen also die folgenden Patientenschutzmittel vorhalten:
Für Intraoralaufnahmen: Patientenschutzschürze (die Schilddrüse schützend), Schilddrüsenschutz oder Patientenschutzschild
Für OPG/FRS/DVT: Patientenschutzschürze
2. Röntgen von Kindern, Jugendlichen und Schwangeren:
Es müssen alle Möglichkeiten der Herabsetzung der Strahlenexposition ausgeschöpft werden: Patientenschutzmittel müssen eingesetzt werden (§ 120 StrlSchV).
3. Beim Röntgen aller anderen Patienten gilt:
Jede Strahlenexposition so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar reduzieren (ALARA). Das Tragen von Bleischürzen bei Erwachsenen abhängig von der Anatomie entscheiden: Geringe Dosisreduktion vs. Risiko Schürzenschatten. Schilddrüsenschutz einsetzen, wenn Beeinträchtigungen der Aufnahmen nicht zu erwarten sind.
4. Nutzen Sie wirksame Maßnahmen zur Dosisreduktion:
Nutzen Sie neben den Patientenschutzmitteln vor allem die weiteren Möglichkeiten zur Dosisreduktion: Röntgen Sie nur die für die diagnostische Fragestellung relevanten Areale/Volumen. Verwenden Sie dem Patienten und der Fragestellung angepasste Programme (etwa Kinderprogramm oder Quick Shot). Und achten Sie bei DVT-Aufnahmen auf die korrekte Indikation: DVT ist keine Routinediagnostik.
„Die in der Zahnmedizin verwendeten Strahlenenergien und Feldgrößen erzeugen nur Streustrahlenfelder mit geringen Dosen. Patienten-Strahlenschutzmittel werden deshalb nicht benötigt. Selbst bei Untersuchungen mit Panorama-Aufnahmen und dentalen DVT zeigten sich keine signifikanten Dosiseinsparungen durch das Tragen einer Patientenschürze [Rottke et al., 2013a; Rottke et al., 2013b; Schulze et al., 2017b] und in einer Studie [Qu et al., 2012] Einsparungen von 0,015 mSv bei der Organ-Äquivalentdosis der Schilddrüse aufgrund der dorsalen 180°-Rotation. Ein Schilddrüsenschutz kann bei spezieller Begründung und extraoralen Aufnahmen (zum Beispiel Fernröntgen-Seitbild) verwendet werden.“
Zahnärzte: ALARA-Prinzip ist zu beachten
In der Zahnärzteschaft treffen die Empfehlungen der SSK nicht auf ungeteilte Zustimmung. Im Ausschuss „Röntgen und Strahlenschutz“ der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und den Zentralen Erfahrungsaustauschen zahnärztlicher Stellen wurde kritisch diskutiert, ob ein völliger Verzicht auf Strahlenschutzmittel in der Zahnheilkunde mit dem ALARA-Prinzip vereinbar sei. Im Jahr 2020 stimmten die zahnärztlichen Experten darin überein, dass die Studienlage zum Nutzen der Strahlenschutzmittel uneinheitlich ist und deshalb an dem bisherigen Vorgehen festgehalten werden soll: Das bedeutet, Strahlenschutzmittel erwachsenen Patienten auf Wunsch und vor allem Kindern weiterhin anzulegen.
„Hilfreich, aber etwas zu kurz gesprungen“
Herr Dr. Voss, die ADA hat den Verzicht auf Bleischürze und Schilddrüsenschutz mit „verbessertem“ Patientenschutz begründet. Selbst wenn die Strahlenexposition des Patienten durch die Schutzmittel bislang nur minimal gesenkt wurde, steht der Patient am Ende auf jeden Fall mit mehr statt weniger Strahlenexposition da. Wie passt das zusammen?
Dr. Kai Voss: Logisch passt das natürlich nicht zusammen und hier ist die ADA tatsächlich in ihrer Argumentation etwas zu kurz gesprungen. Im Strahlenschutz haben wir uns weltweit auf den Grundsatz der Strahlenminimierung verständigt. Das ist in den beiden grundlegenden Prinzipien ALARA (As Low As Reasonable Achievable) und ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable) zum Ausdruck gekommen. Dazu gehört nicht nur die Einstellung am Gerät, sondern natürlich auch die Ausschöpfung aller Möglichkeiten zur Reduktion der Strahlenexposition – auch der Schutzmittel.
Warum argumentiert die ADA dann so?
Im Prinzip geht das, was die ADA mit ihrem Vorstoß beabsichtigt, ja in die richtige Richtung – sie wollen den Strahlenschutz verbessern und deshalb den Fokus auf deutlich wirksamere Maßnahmen legen. Vereinfacht gesagt hat ja die bisherige Regelung suggeriert, man müsse sich um Strahlenexposition keine großen Gedanken machen – der Patient sei ja durch Schürze und Kragen geschützt. Dabei ist die Schutzwirkung, wie die neuere Literatur zeigt, nicht so bedeutend, wie man bislang angenommen hatte. In einigen Untersuchungen verschwindet die Strahlenreduktion fast gänzlich im Hintergrundrauschen …
… also doch alles weglassen?
Das fände ich jetzt auch etwas schwierig. Auch wenn die Strahlenreduktion nur gering ist – warum soll man sie ganz weglassen? Wir haben schließlich den Dosisminimierungsgrundsatz im Strahlenschutz.
Die ADA-Autoren führen für ihre Verzichtsempfehlung auch ins Feld, dass Schutzmittel durch mögliche Abschattungen im Röntgenbild hin und wieder Doppelaufnahmen nötig machen.
Ja, das kann durchaus passieren und kommt gar nicht mal so selten vor, wenn der Patient beispielsweise einen kurzen Hals hat oder die Schürze am Rücken zu weit hochgezogen wird. Dann kommt die Schürze beim Umlauf des Röntgenstrahlers in den Strahlengang und erzeugt Verschattungen und Auslöschungsartefakte. Das lässt sich im individuellen Fall gut vermeiden, ist jedoch kein generelles Argument gegen Schutzmittel.
Für den Schutz der Schilddrüse bei Intraoralaufnahmen kann ohne Nachteile ein Patientenschutzmittel eingesetzt werden. Beim Patientenschutzschild muss jedoch darauf geachtet werden, dass das Schild vom Patienten richtig gehalten wird, das heißt direkt unter dem Kinn und am Hals anschließend. Im Hinblick auf die richtige Positionierung des Schildes ist auch nicht unbedingt auf die Herstellerinformationen Verlass: Ich finde immer wieder Abbildungen, in der die Patienten das Schutzschild irgendwo im Bereich des Schlüsselbeins halten – da nützt es nun wirklich nichts.
Einen Schwerpunkt sehen die ADA-Experten im digitalen Röntgen. Grundsätzlich soll digital geröntgt werden – das senke die Strahlenexposition für den Patienten.
Ganz so pauschal kann man es nicht sagen. Die in der Anfangszeit des digitalen Röntgens häufig genannten Dosisreduktionen des digitalen Röntgens bezogen sich auf die älteren D-Klasse-Filme, die ja so gut wie nicht mehr im Gebrauch sind. Bei der Verwendung moderner F-Klasse-Filme fallen beim Analogröntgen in etwa die gleichen Strahlenexpositionen an wie beim digitalen Röntgen. Das sieht man übrigens auch in den Zahlen aus der Studie der ADA-Autoren. Wenn also hier und da noch analog geröntgt wird, bedeutet das nicht automatisch, dass der Patient nicht notwendiger Strahlendosis ausgesetzt wird.
Darüberhinaus bietet das digitale Röntgen viele Vorteile. Die Nutzung angepasster Programme bei den DVT- und OPG-Geräten wie „Low dose“, „Quick shot“ oder spezieller Kinderprogramme hilft, die Strahlenexposition signifikant zu senken.
Welche Maßnahmen wären aus Ihrer Sicht die wichtigsten für den Patientenschutz?
Am meisten spart der, der gar nicht röntgen muss. Am Anfang steht immer die Frage, ob sich die diagnostische Frage nicht auch klinisch oder anhand älterer Röntgenaufnahmen beantworten lässt. Wenn die Bildgebung notwendig ist, sollte das Verfahren zum Einsatz kommen, das die diagnostische Frage bei geringstmöglicher Strahlenexposition beantworten kann: Tubusaufnahmen haben in der Regel die geringste Strahlenbelastung gefolgt von Panoramaschichtaufnahmen und DVT. Je höher die zu erwartende Strahlenbelastung ist, desto kritischer sollte die Indikation gestellt werden. Und beim Röntgen selbst sollten alle technischen Möglichkeiten der Dosisreduktion ausgeschöpft werden, wie die Einblendung nur der interessierenden Areale und die Wahl eines geeigneten Programms beim digitalen Röntgen.
Zurück zu den Patientenschutzmitteln: In Deutschland haben wir kein einheitliches Meinungsbild der Experten. Die SSK sagt, wir brauchen gar keine Patientenschutzmittel mehr. Sachverständige fordern jedoch, weiterhin Schutzmittel in der Praxis vorzuhalten. Viele Mediziner haben Bedenken bei einem völligen Verzicht. Wer entscheidet eigentlich darüber, was die Praxen machen müssen?
Vielleicht zuerst eine Bemerkung zur Strahlenschutzkommission, weil deren Experten sich ja sehr klar gegen Patientenschutzmittel in der Zahnmedizin ausgesprochen haben. Die SSK ist ein wissenschaftliches Beratungsgremium des Bundesumweltministeriums und darf natürlich eine pointierte Meinung haben. Aber mir ist nicht bekannt, dass diese Meinung durch irgendeine Bezugnahme in Gesetzen oder Verordnungen Rechtskraft erlangt hat.
Rechtlich bindend ist dagegen der Paragraf 120 der Strahlenschutzverordnung. Da haben wir klare Vorgaben für zwei Zielgruppen: Frauen, mit „bestehender oder nicht auszuschließender Schwangerschaft“ und Kinder beziehungsweise Jugendliche unter 18 Jahren. Hier müssen Patientenschutzmittel zum Einsatz gebracht werden. Es gibt rechtlich keinen Handlungsspielraum.
Und wie sieht es bei allen anderen Patienten aus?
Hier gibt es keine gesetzliche Vorgabe, wir haben hier nur den allgemeinen Strahlenminimierungsgrundsatz. Habe ich also einen Erwachsenen, der nicht den zwei genannten Gruppen zuzurechnen ist, muss ich die geringere Dosis bei Verwendung der Bleischürze gegen das Risiko von Wiederholungsaufnahmen abwägen. Es besteht also ein gewisser Entscheidungsspielraum.
Und hier wird die Position der SSK letztlich doch zur hilfreichen Argumentationshilfe für das zahnärztliche Röntgen. In Zukunft wird nach meiner Einschätzung kein Erwachsener mit einer Klage erfolgreich sein können, in der er moniert, man habe ihm keine Bleischürze angelegt. Der Zahnarzt wird auf die Empfehlungen der SSK verweisen können. Damit entfaltet die SSK-Empfehlung und im weiteren auch die ADA-Empfehlung durchaus Relevanz für unsere Praxen.
Das Gespräch führte Benn Roolf.
In Reaktion auf die SSK-Empfehlungen aus dem September 2022 verweisen Mitglieder des Ausschusses „Röntgen und Strahlenschutz“ der BZÄK darauf, dass trotz der Empfehlungen der SSK in der Zahnheilkunde das ALARA-Prinzip zu beachten sei und für vulnerable Patientengruppen alle Schutzmaßnahmen auszuschöpfen seien.
Die ADA-Empfehlungen:
Erika Benavides, Joseph R. Krecioch, Roger T. Connolly: Optimizing radiation safety in dentistry. Clinical recommendations and regulatory considerations, Published: February 01, 2024, https://doi.org/10.1016/j.adaj.2023.12.002
