Antibiotische Abschirmung bei Patienten mit Endoprothese

Ein Zahnarzt behandelt häufig Patienten mit Endoprothesen, deren Zahl ist in den vergangenen Jahren in seiner Praxis kontinuierlich angestiegen. Doch insbesondere bei der Gefahr von leicht blutenden Behandlungen sind diese Patienten oftmals schwer davon zu überzeugen, dass eine antibiotische Prophylaxe sinnvoll ist, um eine Infektion des das Kunstgelenk umgebenden Gewebes zu vermeiden.

Bislang ist noch kein unerwünschtes Ereignis eingetreten. Dennoch ist der Zahnarzt verunsichert – auch weil es keine eindeutigen Leitlinien gibt. Die Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE) empfiehlt lediglich eine antibiotische Prophylaxe in Zusammenhang mit „blutigen Zahneingriffen“ als Off-Label-Use-Verordnung. Aus Sicht des Behandlers ist die Grenze dahingehend jedoch fließend. Schließlich kann schon eine Zahnsteinentfernung in Verbindung mit einer bestehenden Gingivitis blutigen Schleim mit entsprechender Bakteriämie verursachen. Aufgrund seiner Patientenklientel befürchtet der Zahnarzt im Fall einer Infektion der Endoprothese nach einer zahnmedizinischen Behandlung rechtliche Auseinandersetzungen.

Der Zahnarzt hat zwei Sorgen: Gefährdet er seine Patienten und riskiert er in der Konsequenz rechtliche Auseinandersetzungen, wenn er Antibiotika nur zurückhaltend verordnet? Umgekehrt befürchtet er bei unsachgemäßem Umgang mit der Verordnung die Förderung von Resistenzen.

Die jährliche Operationshäufigkeit in Deutschland für Hüft-Ersteingriffe beträgt in der Altersgruppe der über 70-Jährigen 1,1 Prozent und für Knie-Ersteingriffe 0,6 Prozent [Bleß und Kip, 2016]. Ob eine antibiotische Prophylaxe vor einer Zahnextraktion indiziert ist, wird seit einiger Zeit kontrovers diskutiert, während es in anderen Ländern eine Vielzahl von Empfehlungen gibt (siehe Anhang). Hintergrund ist eine mögliche Infektion an der Gelenkprothese durch eine Bakteriämie nach dem Eingriff, die im ungünstigsten Fall einen Wechsel des implantierten Materials zur Folge haben kann.

Die Inzidenz für eine Endoprothesen-Infektion liegt bei etwa ein Prozent [Schrama et al., 2010], der Anteil an Prothesen-Infektionen durch Erreger der oralen Flora beträgt je nach Studienlage vier bis acht Prozent [Gomez et al., 2011]. Für den Großteil der Infektionen sind andere Bakterien wie Staphylokokken als typische Besiedler der Haut (zum Beispiel Staphylokokkus aureus) oder Darmbakterien (zum Beispiel Escherichia coli) ursächlich [Schrama et al., 2012].

Eine aktuelle britische Studie hat knapp 9.500 Patienten mit Spätinfektionen ihrer Gelenkprothesen untersucht, die zuvor eine Zahnbehandlung ohne antibiotische Abschirmung erhalten hatten. Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen einem zahnärztlichen Eingriff und der Prothesen-Infektion wurde nicht gefunden, allerdings war das Studiendesign für die Untersuchung dieses Zusammenhangs nicht geeignet [Thornhill et al., 2022].

Aus Sicht der Forschenden besteht bei einer mangelhaften Zahn- und Mundhygiene ein viel größeres Risiko für eine Verschleppung von Bakterien aus der Mundhöhle. Daher müssten solche Patienten und deren Behandler ein besonderes Augenmerk auf eine ausreichende und lebenslange Zahnpflege legen. Vor diesem Hintergrund empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik in einer Stellungnahme „nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Analyse nach wie vor den Einsatz der antibiotischen Prophylaxe vor blutigen Zahneingriffen, auch wenn bisherige Studien dies nicht untermauern können“ [AE, 2022]. Auch spiele der Zeitpunkt der Primärimplantation keine Rolle mehr.

Das gilt für die gesamte Standzeit der Endoprothese. So wird geraten, Amoxicillin als Mittel der ersten Wahl mit einer Dosis von 2 g (analog zur Endokarditisprophylaxe) als einmalige Gabe eine Stunde vor einem invasiven („blutigen“) zahnmedizinischen Eingriff zu verabreichen. Bei bekannter Penicillin-Allergie könne zwar eine einmalige Gabe von Clindamycin 600 mg erfolgen, allerdings gebe es zur Wirksamkeit dieses bakteriostatischen Antibiotikums wenig Evidenz.

Als Grund für diese Empfehlung werden insbesondere der Kostensachverhalt und der Aufwand – für einen im Fall einer Infektion – notwendigen korrektiven Eingriff angeführt. Je nach Packungsgröße betragen die Kosten für ein Antibiotikum 0,65 bis 1,30 Euro pro Gramm, während die direkten Kosten bei einer Infektion einschließlich dem dann wieder zu erfolgenden Einbau eines neuen Implantats zwischen 20.000 und 30.000 Euro liegen, sonstige Belastungen für den Patienten nicht einbezogen.

Die Expertengruppe Infektionen der Swiss Orthopaedics rät vor der Implantation eines Gelenkersatzes grundsätzlich zu einer Sanierung des Gebisses. Die Notwendigkeit einer antibiotischen Prophylaxe wird allerdings explizit verneint, da schon das „täglich mehrfache Zähneputzen […] eine höhere kumulative Bakteriämieinzidenz als eine einzelne Zahnextraktion“ [Sendi et al., 2016b] aufweise. Vielmehr wird das vorgängige Anwenden einer 0,2-Prozent-Chlorhexidin-Mundspülung empfohlen, das die Bakteriämie ähnlich reduzieren könne wie eine systemische antibiotische Prophylaxe. Genannt wird dort ausdrücklich eine begleitende systemische antibiotische Therapie einer apikalen Parodontitis oder eines Abszesses bei Patienten mit Endoprothesen. (Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1 g pro Tag oder bei Penicillin-Allergie Clindamycin 3 × 600 mg pro Tag für drei bis fünf Tage; danach klinische Reevaluation bezüglich Fortführung oder Sistierung der Therapie).

Zusammengefasst liegt trotz Bezugnahme auf Leitlinien und Handlungsempfehlungen die Verantwortung für die Verabreichung des Medikaments beim behandelnden Zahnarzt.

Die Zunahme multiresistenter Keime durch den Einsatz von Antibiotika ist zwar ein Grund, die Verordnungsweise grundsätzlich zu hinterfragen, allerdings ist die einmalige Einnahme eines Antibiotikums eher weniger mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung multiresistenter Erreger verbunden [Hassan et al., 2022]. Die Entscheidung für eine prophylaktische Antibiose bei zahnärztlichen Eingriffen sollte den Zustand des Patienten (Anamnese, Risikoprofil) und seine allgemeine und spezielle Morbidität (Immunerkrankungen, Immunsuppression, Mangelernährung, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, rheumatische Erkrankungen) und die zahnärztliche Therapie (Schweregrad und Länge des Eingriffs, kritische Keimmasse und mögliche auslösende Bakteriämie) einbeziehen.
CIRSdent-Team
Unterstützt wurde das CIRSdent-Team von PD Dr. Nora Renz, Fachärztin für Innere Medizin und Infektiologie an der Charité Berlin (nora.renz@charite.de).