Fulminantes Abszessgeschehen unter Biologicaltherapie bei Psoriasis

Ende März 2024 wurde in die Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der GFO Kliniken Mettmann-Süd (St. Josefs Krankenhaus Hilden) eine 60-jährige Patientin mit fulminantem, linksseitig panfazialem Abszessgeschehen notfallmäßig via Hubschrauber verlegt. Die Überführung erfolgte bei septischem Schock und kardiopulmonal instabiler Patientin in intensivmedizinischer Begleitung intubiert und beatmet sowie katecholaminpflichtig in notärztlicher Begleitung.

Erstmals hatten sich die Beschwerden bei der Patientin drei Tage zuvor in Form eines beginnenden Fossa-canina-Abszesses mit Schmerzen im Oberkiefer links und einer leichten Rötungs- und Schwellungssymptomatik gezeigt. Aufgrund dieser Befundkonstellation wurde alio loco eine Initialtherapie mit 1.000 Milligramm Amoxicillin oral dreimal täglich begonnen. Eine Inzi­sion unterblieb. Eine Psoriasis-Arthritis als Vorerkrankung war bekannt. Diese wurde mittels 100 mg Guselkumab (Tremfya, humaner monoklonaler IgG-Antikörper) subkutan alle sechs bis acht Wochen therapiert. Allergien waren nicht bekannt.

In der vor Übernahme durchgeführten Computertomografie mit Kontrastmittel von Kopf- und Halsweichteilen zeigte sich ein disseminierter Oberkieferabszess, der sich linksseitig nach temporal, submandibulär, parapharyngeal, cervical, submental, infratemporal bis zur Schädelbasis sowie in die Wangenloge und die Fossa canina erstreckte (Abbildungen 1 bis 3). Das Abszessgeschehen reichte lateral bis an den Orbitarand heran, jedoch ohne radiologisch beschriebenen Einbruch in die Periorbita. Ein dentogener Fokus war bei schlechter Mundhygiene und multiplen tief kariös zerstörten Zähnen nicht eindeutig zu detektieren.

Im Rahmen der luftgebundenen intensivmedizinischen Verlegung in unsere Klinik zeigte sich bei Aufnahme intraoral ein Abszess mit einer Spontanperforation und massivem Pusaustritt regio 23. Die übrige Restbezahnung war nicht erhaltungswürdig. Die linksseitige Schwellungssymptomatik dehnte sich von supraclaviculär, temporal, paranasal nach periorbital aus. Die laborchemischen Entzündungsparameter präsentierten sich massiv derangiert, mit erhöhten Leukozyten von 61.410/µl sowie C-Reaktives-Protein von 173 mg/l. Procalcitonin war auf 184,8 ng/ml erhöht. Eine Linksverschiebung bestand nicht.

Bei massiv erhöhten laborchemischen Entzündungsparametern, einem panfazialen linksseitigen Abszessgeschehen sowie einer beginnenden Aspirationspneumonie bei initial erschwerter Intubation und Pusaspiration sowie septischem Schock erfolgte neben einer umfangreichen unmittelbar notfallmäßig durchgeführten Abszessinzision von extra- sowie intraoral über insgesamt sechs Zugangswege, die hochdosierte intravenöse Antibiose mittels Piperacillin und Tazobac 4,5 Gramm dreimal täglich. Zur Sicherung der Atemwege wurde neben einer Schutzintubation ein temporäres Tracheostoma angelegt.

Die mikrobiologische Diagnostik ergab den Nachweis von Streptococcus parasanguinis und Streptococcus constellatus im Wangenabstrich und in den Blutkulturen. Candida albicans konnte im Sputum nachgewiesen werden.  Die daraufhin initiierte Antibiotic stewardship(ABS)-Visite empfahl bei drohender Orbita-Beteiligung und Aspirationspneumonie die Umstellung der Antibiotikatherapie auf Meropenem 1.000 Milligramm und Vancomycin 1.000 Milligramm jeweils dreimal täglich intravenös. Nach zehn Tagen wurde diese nach Empfehlung der ABS-Visite bei stetig fallenden Entzündungswerten auf Meropenem und Clindamycin 600 Milligramm dreimal täglich intravenös umgestellt.

In der computertomografischen Verlaufsbildgebung imponierten mehrere kleine Infarkte am Hirnstamm sowie parietal und am Pedunculus cerebellaris links. Eine hierzu passende Klinik während des Weanings mit temporärer Okulomotoriusparese links und beinbetonter Hemiparese zeigte sich im weiteren stationären Verlauf unter Gabe von ASS 100 Milligramm sowie physiotherapeutischer Behandlung vollständig rückläufig. Im weiteren stationären Verlauf kam es darüber hinaus zu einem Infekt-getriggerten Diabetes insipidus sowie zu einer zentralen Tubusschädigung an der Niere. Die hiermit einhergehende Polyurie mit Hyponatriämie sowie Hypokaliämie wurde in Rücksprache mit der Nephrologie initial intravenös und nach Rückverlegung auf Normalstation mittels NaCl- sowie Kalinor-Brausetabletten oral substituiert. Die medikamentöse Therapie konnte bis zur Entlassung vollständig ausgeschlichen werden.

Nach fast fünfwöchigem stationärem Aufenthalt und plastischem Verschluss des Tracheostomas sowie zeitgleicher Totalsanierung in Ober- und Unterkiefer konnten wir die Patientin in gutem Allgemeinzustand und ohne neurologische Ausfallerscheinungen in die ambulante Weiterversorgung und anschließende Reha entlassen.

Bei der Psoriasis handelt es sich um eine chronisch inflammatorische Erkrankung der Haut, deren häufigster Subtyp die Plaque Psoriasis darstellt. Diese präsentiert sich typischerweise durch erythematöse Plaques an den Streckseiten der Extremitäten sowie dem Körperstamm, die mit weißen bis silberfarbenen Schuppen überzogen sind (Abbildung 5) [Rendon und Schäkel, 2019]. Es existieren zahlreiche weitere Unterformen, die sich insbesondere durch das klinische Erscheinungsbild der Hautbefunde unterscheiden. Neben charakteristischen Hautbefunden können zusätzlich Gelenkbeschwerden auftreten. Das klinische Erscheinungsbild ist sehr varia­bel und über die Zeit dynamisch mit vorwiegend peripherer Oligo- oder Polyarthritis, entzündlichen Veränderungen an Sehnen- und Bänderansätzen sowie Pathologien wie Onycholyse (vollständiger Verlust der Nagelplatte an Zehen oder Fingern) und Hyperkeratose an den Nägeln [Umezawa, 2021].

Die Psoriasis-Arthritis ist weiterhin assoziiert mit Komorbiditäten wie Osteoporose, Uveitis (Entzündungen im Augeninneren), kardiovaskulären Erkrankungen und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen [Sukhov et al., 2016]. Die Prävalenz der Psoriasis wird mit 0,1 bis ein Prozent beschrieben, wobei der Häufigkeitsgipfel der Erstdiagnosen zwischen dem 30. und dem 40. Lebensjahr liegt. Aus zahnmedizinischer Sicht wird mit dem Erkrankungsbild der Psoriasis ein gehäuftes Auftreten der chronischen Parodontitis beschrieben, insbesondere ein vermehrter alveolärer Knochenabbau und der Verlust von Zähnen werden hervorgehoben [Qiao et al., 2019].

Laborchemisch imponiert die Erkrankung in den meisten Fällen seronegativ. In einigen wenigen Fällen sind der Rheuma-Faktor oder Antikörper gegen das cyclische Citrullinpeptid auffällig. Der Anteil der Psoriasis-Arthritis an den neu diagnostizierten Psoriasis-Fällen ist mit bis zu einem Drittel beschrieben [Mease et al., 2013]. Weltweit sind bis zu 125 Millionen Menschen erkrankt.

Medikamentös orientiert sich die Behandlung am Schweregrad, am Ausmaß und am klinischen Erscheinungsbild der Psoriasis sowie an den vorliegenden Komorbiditäten und am Leidensdruck der Patientinnen und Patienten. Konventionelle Therapieoptionen stellen Kortikosteroide, Vitamin-D-Analoga, Calcineurin-Inhibitoren, Phototherapien, Methotrexat, Cyclosporin, Retinsäure-Analoga und Photodiesterase-4-Inhibitoren dar. Eine Vielzahl an Studien innerhalb der vergangenen Jahre zu den pathophysiologischen Prozessen hat ein besseres Verständnis der zugrundeliegenden immunologischen Prozesse ermöglicht und neue medikamentöse Wirkstoffklassen hervorgebracht. Neben TNF-alpha-Inhibitoren, IL-12/23-Inhibitoren und IL-17-Inhibitoren haben sich auch selektive IL-23-Inhibitoren in klinischen Studien bewährt [Guo et al., 2024].

Zu letzterer Wirkstoffklasse gehört das von der Patientin eingenommene Guselkumab (Handelsname Tremfya), das als humaner monoklonaler IgG1λ-Antikörper selektiv an das Interleukin-23-Protein bindet und dessen Bioaktivität herabsetzt [Deodhar et al., 2020]. Neben Guselkumab zählen die Biologicals Tildrakizumab, Risankizumab und Mirikizumab zu derselben Wirkstoffklasse.

IL-23 stellt bei bakteriellen Infektionen sowie bei Pilzinfektionen ein zentrales Zytokin der protektiven Immun­antwort dar und kann bei Dysregula­tion komplexe autoimmunentzündliche Prozesse insbesondere über den TH17-Signalweg anstoßen. Bei der Psoriasis-Erkrankung werden durch verschiedene Zellkategorien inflammatorische Zytokine freigesetzt, die über klassische dendritische Zellen und verschiedene T-Helferzellen letztlich eine abnormale Aktivierung und Proliferation der Keratinozyten bedingen [Piyu Parth, 2023]. Trotz noch vorhandener Lücken im genaueren Verständnis der pathophysiologischen Abläufe wird der IL-23-Immunachse aktuell eine Schlüsselrolle in der Krankheitsentstehung und bei der Aufrechterhaltung der Psoriasis zugeschrieben [Pastor-Fernández et al., 2020, Girolomoni et al., 2017]. Durch die Wirkstoffgruppe der IL-23-Inhibitoren können die Signal-, Aktivierungs- und Zytokinkaskaden unterbrochen und bestimmte T-Zellen sowie unspezifische lymphoide Immunzellen so beeinflusst werden, dass geringere Mengen proinflammatorischer Zytokine produziert werden und hohe Remissionsraten erzielt werden können [Naik, 2022].

In einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit zu den IL-23-Inhibitoren zählen Nasopharyngitis, Arthralgien, Kopfschmerzen, Erytheme an den Injektionsstellen und Infektionen der oberen Atemwege zu den am häufigsten beschriebenen unerwünschten therapeutischen Nebenwirkungen. Weiterhin aufgeführt werden Candida-Infektionen und Herpes-Zoster-Infektionen [Wu et al., 2023]. Insgesamt konnte kein erhöhtes Risiko für schwerere unerwünschte Nebenwirkungen aufgezeigt werden und die Wirkstoffklasse wird in der Literatur als sicher beschrieben [Yang et al., 2021; Reich et al., 2019].

Im Gegensatz hierzu steht der aufgrund schwerer Komplikationen und Nebenwirkungen in einer Phase-III-Studie zurückgezogene Antrag auf Zulassung von Briakinumab, einem weiteren humanen monoklonalen Antikörper gegen IL-12/-23 [Gordon et al., 2012]. Die dabei beobachteten schwerwiegenden Komplikationen waren neben kardiovaskulären Ereignissen (cerebrales Infarktgeschehen, Herzinfarkt) insbesondere neu diagnostizierter nichtmelanozytärer Hautkrebs.

Aufgrund des zurückgezogenen Antrags auf Zulassung von Briakinumab und der noch nicht vollständig verstandenen immunmodulatorischen Prozesse von Biologicals wie IL-17- und IL-23-Inhibitoren wird in der Literatur an verschiedenen Stellen immer wieder auf die mögliche Gefahr schwerer Infektionen und Nebenwirkungen bei deren Einnahme hingewiesen [Aubin et al., 2012; Ru et al., 2021; McKenzie et al., 2006].

Bei der Patientin lag in der Zusammenschau der Befunde aufgrund der ausgeprägten chronischen Parodontitis (Stadium IV) sowie der Einnahme eines IL-23-Inhibitors bei Psoriasis-Arthritis ein erhöhtes Risiko für Komplikationen während der Behandlung eines dentalen Abszessgeschehens im Gesichtsbereich vor. Die im Verlauf radiologisch beschrieben Infarkte im Hirnstamm waren am ehesten septisch bedingt, sind jedoch auch als mögliche Komplikationen bei der Einnahme eines der oben aufgeführten Biologicals in der Literatur beschrieben.

Eine ausführliche Anamnese im Hinblick auf immunmodulatorische Medikationen sollte bei Schmerz- und Abszesspatienten unbedingt erfolgen, um mögliche Risikopatienten für schwere Verläufe frühzeitig zu identifizieren und an spezialisierte Zentren anzubinden.

Patienten und Patientinnen mit einem fulminanten Abszessgeschehen bedürfen aufgrund der möglichen Komplikationen im Krankheitsverlauf einer interdisziplinären Betreuung und engmaschiger Kontrolle. Abschließend lässt sich nicht klären, ob der geschilderte klinische Verlauf der Patientin auch ohne die Einnahme des IL-23-Inhibitors einen derartig fulminanten Verlauf genommen hätte. Neben einer grundsätzlich erforderlichen konsequenten chirurgischen Eröffnung von Abszessen sollte bei Risikopatientinnen- und -patienten frühzeitig im Behandlungsverlauf eine Eskalation der antibiotischen Therapie diskutiert werden. Eine regelmäßige und auch spontan verfügbare ABS-Visite sollte als Kompetenz für die erfolgreiche Therapie komplizierter Krankheitsverläufe an sämtlichen Krankenhausstandorten in Deutschland verfügbar sein.

Insbesondere bei der Einnahme von Biologicals und Medikamenten mit noch nicht ausreichend verstandenen immunmodulatorischen Einflüssen sollte bei untypischen Verläufen von Infektionen oder Nebenwirkungen eine Meldung an das zuständige Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in Erwägung gezogen werden.