Langzeit-Erfolgsraten von Füllungen und Stahlkronen bei Milchmolaren

Die Kariestherapie im Milchgebiss stellt viele Kolleginnen und Kollegen immer wieder vor neue Herausforderungen. Hierzu zählen zum Beispiel die geringere Kooperationsfähigkeit der kleinen Patienten, der notwendige Einsatz von verhaltensführenden Techniken, eine Sedierung oder gar Narkose, die schwierige Diagnosestellung und entsprechend auch die Wahl der geeigneten Behandlungstechnik.

Auch wenn dies alles bereits bekannt ist, lohnt es, sich einige grundlegende Einsichten der Kinderbehandlung in Erinnerung zu rufen: Kinder sind keine kleinen Erwachsenen. Und Milchmolaren haben andere anatomische Eigenschaften als permanente Molaren. Sie erfordern ein Umdenken und die Anpassung gewohnter Vorgehensweisen, um eine stressfreie und vor allem erfolgreiche Milchzahnbehandlung sicherzustellen.

Zur Behandlung kariöser Milchmolaren stehen zahlreiche Optionen wie die Füllungstherapie, die Kariesinaktivierung (unter anderem mit Silberfluorid), die Applikation von konfektionierten Stahlkronen (in verschiedenen Techniken sowie mit und ohne Pulpatherapie) oder auch die Extraktion zur Wahl. Bei den Füllungen kommt dann noch die Auswahl eines geeigneten Materials hinzu: Glasionomerzement, Komposit oder doch eher Kompomer?

Der Fokus bei der Behandlung sollte auf Langlebigkeit liegen, da viele Eingriffe gerade bei besonders jungen Patienten oftmals nur unter Vollnarkose durchgeführt werden können. Dabei sollte man vor allem an das erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko denken, dem die Patienten aufgrund eventuell vermeidbarer Wiederholungsbehandlungen im Fall einer Vollnarkose ausgesetzt sind.

Jüngere repräsentative regionale Untersuchungen [Santamaría et al., 2024] zur Mundgesundheit von Dreijährigen ergaben einen mittleren dmft von 0,49 und eine Kariesprävalenz von 13,2 Prozent, bei einem Sanierungsgrad von 27 Prozent. Die Sechs- bis Siebenjährigen wiesen eine mittlere Karieserfahrung von 1,78 dmft auf – bei einer Prävalenz von 43,6 Prozent und einem Sanierungsgrad von 52 Prozent [Santamaría et al., 2019]. Diese regionalen Kariesdaten lagen nahe bei den für Deutschland gemittelten Werten.

Das Ziel unserer Studie [Pötter et al., 2024] bestand darin, die Haltbarkeit von Füllungen und konfektionierten Stahlkronen über einen Zeitraum von sieben Jahren zu vergleichen, um Versorgungsmuster im Praxisalltag zu erkennen und nötigenfalls Optimierungsvorschläge für die Kinderzahnheilkunde zu unterbreiten.

Unsere Arbeitsgruppe analysierte restaurative Behandlungen im Milchgebiss. Dafür wurden Daten von 367.139 behandelten Milchmolaren bei Kindern unter sieben Jahren eingeschlossen. Die Behandlungsfälle umfassten den Zeitraum von 2012 bis 2015, mit einer Nachbeobachtungszeit von exakt sieben Jahren bis Dezember 2022.

Kategorisiert wurde nach der Anzahl der Flächen einer Füllung beziehungsweise ob eine Stahlkrone abgerechnet wurde. Die Endpunkte wurden aufgeteilt in erfolgreich (keine Re-Intervention innerhalb des siebenjährigen Beobachtungszeitraums), geringfügiges Versagen (Erneuerung der Füllung oder Krone) oder großes Versagen (Pulpotomie oder Extraktion). Die statistische Analyse erfolgte mittels eines konkurrierenden Risikomodells (Fine-und-Gray-Modell) und einer Cox-Regres­sion, um das Risiko für Re-Interventionen zu bewerten.

Besonders auffällig war, dass die konfektionierte Stahlkrone noch immer ein Nischendasein fristet. Von 367.139 initial restaurativ behandelten Milchmolaren wurden lediglich 5.641 mit Stahlkronen versorgt. Das entspricht einem Anteil von nur 1,54 Prozent der eingeschlossenen Behandlungen an Milchmolaren bei Kindern unter sieben Jahren.

Genauso eindeutig war der Unterschied bei der Haltbarkeit der Behandlungen in diesem Zeitraum: Während die Erfolgsrate bei Füllungen in Abhängigkeit von der Größe lediglich zwischen 46,2 und 52,6 Prozent lag, konnte die konfektionierte Stahlkrone mit einer Erfolgsrate von 80,6 Prozent aufwarten. Besonders negativ fiel die zweiflächige Füllung auf, die die meisten Re-Interventionen über den Sieben-Jahres-Zeitraum benötigte.

Mit zunehmender Größe der Füllung reduzierten sich die Fälle von Austausch oder Reparatur (geringfügiges Versagen) und der Anteil von späteren endodontischen Behandlungen oder Extraktionen stieg an (großes Versagen). Aber auch bei Betrachtung des großen Versagens schnitt lediglich die einflächige Füllung (15,5 Prozent) besser ab als die konfektionierte Stahlkrone (16,3 Prozent). Mehrflächige Füllungen hatten mit 26,8 bis 27,4 Prozent signifikant höhere Versagensraten, was bedeutet, dass bei mehrflächigen Füllungen das Risiko für eine nachträgliche Pulpatherapie oder eine Extraktion deutlich höher ist, als wenn dieser Zahn initial mit einer Krone versorgt worden wäre (Tabelle 1, Abbildung 1).

Die Ergebnisse zeigen eindeutig, dass kariöse Milchmolaren, die mit einer konfektionierten Stahlkrone versorgt wurden, seltener nachbehandelt werden. Dies betrifft sowohl die kleinen, aber insbesondere auch die großen Misserfolge. Doch warum ist das so? Stahlkronen umschließen den gesamten Zahn und schützen ihn dadurch besser vor weiteren kariösen Läsionen, Frakturen oder Randundichtigkeiten. Immerhin ist die „Sekundärkaries“ mit über 50 Prozent eine der Hauptursachen für das Versagen von Füllungen [Bücher et al., 2014, 2015]. Dies wird verstärkt durch die Tatsache, dass die meisten Kinder, die wegen frühkindlicher Karies (Early Childhood Caries, ECC) behandelt werden, automatisch zur Gruppe mit hohem Kariesrisiko gehören.

Interessant ist der hochsignifikante Unterschied in der Haltbarkeit zwischen Füllung und Krone. Zudem kann man unterstellen, dass die Zähne, die mit einer konfektionierten Stahlkrone behandelt wurden, vermutlich einen größeren Defekt aufwiesen und damit eine schlechtere Initialprognose hatten als die Zähne, die mit einer Füllung versorgt wurden. In einer weiteren Analyse aus diesem Datensatz wurde festgestellt, dass die Schere der Haltbarkeit umso mehr auseinandergeht, je jünger die Patienten sind [Vollmer et al., 2024]. Vor allem für diese besonders jungen Patienten stellt eine möglicherweise unnötige Re-Intervention eine große Belastung dar, so dass hier der konfektionierten Stahlkrone eine ganz besonders große Bedeutung zukommt.

Die Anwendung von konfektionierten Stahlkronen bietet viele Vorteile. Dabei muss diese Kariestherapie nicht kompliziert sein. Traditionell wird unter Lokalanästhesie zusätzlich zur Kariesexkavation der zu überkronende Zahn approximal und okklusal beschliffen und die Krone anschließend über den Zahn zementiert (konventionelle Technik). Noch simpler, schneller und kostengünstiger geht es mit der Hall-Technik [Innes et al., 2015], bei der asymptomatische kariöse Milchmolaren ohne Lokalanästhesie, ohne Präparation und ohne Kariesexkavation behandelt werden (Abbildungen 2 und 3). Hier werden die Approximalräume zu den Nachbarzähnen durch das Platzieren von Separiergummis erweitert und anschließend wird die konfektionierte Krone über den kariösen Milchmolaren zementiert. Der Federrand der Krone sorgt in Kombination mit dem Zement für ausreichend Retention und Inaktivierung der Läsion. Eine okklusale Reduktion ist hier nicht nötig, da der Zahn innerhalb weniger Wochen intrudiert [Ak­yildiz et al., 2025].

Mittlerweile gibt es zahlreiche RCTs, die signifikant höhere Erfolgsraten von konfektionierten Stahlkronen in verschiedenen Ländern und Settings, mit verschiedenen Vergleichsinterventionen belegen [Azadani et al., 2020; Khan et al., 2019; Narbutaite et al., 2024; Santamaría et al., 2014; Schwendicke et al., 2021]. Nur die Erfolgsraten von der Stahlkrone in der konventionellen Technik sind genauso hoch (circa 90 Prozent) wie die der Hall-Technik [Elamin et al., 2019] oder auch wie modifizierte Versionen der Hall-Technik mit minimaler Präparation [Midani et al., 2019].

Folgende Schlussfolgerungen lassen sich für die klinische Praxis treffen:

• Füllungen sind die häufigste restaurative Therapie kariöser Milchmolaren, obwohl sie sehr hohe Re-Interventionsraten aufweisen. Sie müssen öfter erneuert werden und die Wahrscheinlichkeit für eine spätere Pulpatherapie oder Extraktion ist höher, was dann wiederum mitunter negative Zahnbehandlungserfahrungen für diese Kinder bedeutet.

• Konfektionierte Stahlkronen haben wesentlich bessere Erfolgsraten, auch bei einer anzunehmend schlechteren Initialprognose. Stahlkronen wurden wahrscheinlich tendenziell bei größeren/tieferen Läsionen und auch eher bei Kariesrisiko-Kindern in Spezialistenpraxen angewandt und unterlagen dennoch signifikant niedrigen Re-Interventionsraten.

• Bei allen Milchmolaren mit Läsionen, die mehr als eine Fläche umfassen, sollte die konfektionierte Stahlkrone als Therapieoption berücksichtigt werden. Dies ist umso wichtiger, je jünger die Kinder und je mehr Zähne im Gebiss betroffen sind (Kariesrisiko).

• Die Applikation konfektionierter Stahlkronen in der Hall-Technik stellt eine unkomplizierte und betriebswirtschaftlich interessante Option der Kariestherapie im Milchgebiss dar, die auch in Allgemeinzahnarztpraxen umgesetzt werden kann.