AOK-Gemeinschaft holt 42,8 Millionen Euro zurück
Laut aktuellem Fehlverhaltensbericht, der auf der Website des AOK-Bundesverbandes veröffentlicht worden ist, erhielt die AOK-Gemeinschaft in den Jahren 2022 und 2023 knapp 11.000 Hinweise auf Abrechnungsbetrug, Bestechung, Fälschung von Unterlagen oder Missbrauch von Gesundheitskarten – etwa 14 Prozent mehr als im letzten Berichtszeitraum. Etwa 60 Prozent dieser Hinweise kamen von externen Hinweisgebern.
Insgesamt wurden von den zuständigen Stellen bei den elf AOKs knapp 14.000 Fälle verfolgt, von denen etwa 55 Prozent neue Fälle und 45 Prozent Bestandsfälle waren. Knapp 7.500 Fälle konnten im Berichtszeitraum abgeschlossen werden, 1.100 Fälle wurden zur weiteren Strafverfolgung an die zuständigen Staatsanwaltschaften gemeldet.
Die vergangenen 20 Jahre sind eine Erfolgsgeschichte
„Die AOKs und die anderen gesetzlichen Krankenkassen sind immer erfolgreicher bei der Bekämpfung des Fehlverhaltens. So holen sie unrechtmäßig erlangte Beitragsmittel wieder für die Versicherten und ihre Arbeitgebenden zurück“, kommentiert Knut Lambertin, alternierender Aufsichtsratsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes für die Versichertenseite, die aktuellen Zahlen.
Zwar gelinge es – zum Beispiel wegen Insolvenzen der Schuldner – nicht in jedem Falle, die Forderungen durchzusetzen. In den vergangenen zwanzig Jahren seit Einführung der gesetzlichen Verpflichtung der Krankenkassen zur aktiven Verfolgung von Fehlverhalten seien die erfolgreich zurückgeforderten Schadenssummen aber deutlich gestiegen.
KI soll künftig nach Auffälligkeiten suchen
„Künftig wollen die Krankenkassen verstärkt auf technische Innovationen wie den Einsatz Künstlicher Intelligenz setzen, um Auffälligkeiten frühzeitig zu erkennen und die betrügerischen Aktivitäten einiger weniger Akteure im Gesundheitswesen noch effektiver zu verfolgen“, sagt Susanne Wagenmann, Aufsichtsratsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes für die Arbeitgeberseite.
Die meisten verfolgten Fälle kamen – wie schon in den beiden vorangegangenen Berichts-Zeiträumen – aus den Bereichen Pflege und Häusliche Krankenpflege. Hier waren 2022 und 2023 insgesamt 2.772 neue Fälle zu verzeichnen.
Besonders problematisch sind die Bereiche Pflege und Arzneimittel
„Die breite Medienberichterstattung über Betrugsfälle in der Pflege dürfte dazu beigetragen haben, dass Kassen, Angehörige, aber auch Beschäftigte aus der Pflege verstärkt auf Unregelmäßigkeiten achten“, so Wagenmann. „Zudem greifen jetzt wieder Abrechnungsprüfungen, die in der Pandemie zeitweise ausgesetzt worden waren.“
An zweiter Stelle rangierten neue Fälle aus dem Bereich der Arznei- und Verbandsmittel (1.139 Fälle), gefolgt von 927 versichertenbezogenen Betrugsfällen. Dazu gehören beispielsweise Falschangaben bei Leistungsanträgen oder das Einlösen gefälschter Arzneimittel-Rezepte.
AOK fordert Schwerpunkt-Staatsanwaltschaften
Die AOK-Gemeinschaft bekräftigt in ihrem aktuellen Bericht ihre Forderung, dass in allen Bundesländern Schwerpunkt-Staatsanwaltschaften zur Bekämpfung von Fehlverhalten mit landesweiter Zuständigkeit aufgebaut werden sollten. „Aufgrund der Komplexität des Gesundheitswesens und des Sozialversicherungsrechts sind die Ermittlungsverfahren in diesem Bereich eine absolute Spezialmaterie“, betont Lambertin.
„Umso wichtiger ist eine Bündelung des Wissens in Staatsanwaltschaften, die sich langfristig und durchgängig mit diesem Thema beschäftigen. Denn die Krankenkassen sind keine Strafbehörden, und die Kriminalitätsbekämpfung ist Sache des Staates. Die Bürger haben ein Recht auf eine gute Ausstattung der Justizbehörden.“
