Indikation für ein Blutbild

Anämien sind die häufigsten Veränderungen des Blutbilds. Dabei handelt es sich, so Prof. André Tichelli, Basel, jedoch nicht um eine Diagnose. Vielmehr sei die Blutarmut nur ein Symptom einer bestimmten Erkrankung zum Beispiel einer systemisch entzündlichen Erkrankung. Jeder Patient mit einer Anämie müsse deshalb weiter abgeklärt werden. „Eine Anämie ist nie normal“, so Tichelli.

Bei jedem Patienten mit einer unklaren Anämie sollte zunächst das mittlere korpuskuläre Erythrozytenvolumen (MCV) bestimmt werden. Der Normalwert liegt zwischen 80 und 100 Femoliter (fl). Bei einem erniedrigten MCV – man spricht von einer mikrozytären Anämie – kann neben einem Eisenmangel auch eine chronische Entzündung oder eine Thalassämia minor vorliegen. Letzte wird beim Internisten durch eine Hämoglobin-Elektrophorese nachgewiesen oder ausgeschlossen.

Von einer normozytären Anämie spricht man, wenn das MCV im Normbereich liegt. Bei solchen Patienten gibt die Retikulozytenzahl weitere wichtige Hinweise. Sind die Retikulozyten bei einer normozytären Anämie erniedrigt, so müssen eine Niereninsuffizienz oder eine Knochenmarkserkrankung diskutiert werden. Ist die Retikulozytenzahl erhöht, kommt eine Blutung, eine Hämolyse oder ein Hypersplenismus wie bei der Leberzirrhose in Betracht.

Bei einem MCV 100 fl handelt es sich um eine makrozytäre Anämie. Sind gleichzeitig die Retikulozyten vermindert, so sollte zunächst eine megaloblastäre Anämie durch Bestimmung des Vitamin-B 12 - und Folsäurespiegels nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Aber auch Medikamente können eine solche Form der Anämie hervorrufen. Sind alle diese Ursachen ausgeschlossen, müssen Alkohol, eine Hepatopathie oder eine Hypothyreose ursächlich ebenso diskutiert werden wie das myelodysplastische Syndrom. Dann wäre eine weitere Abklärung mittels Knochemmarkspunktion erforderlich.

Die häufigste Ursache einer Anämie im praktischen Alltag ist eine Eisen-defiziente Erythropoese. Dazu gehören die Eisenmangel-anämie im eigentlichen Sinne und die An-ämie als Folge einer Eisenverwertungsstörung. Diese Differenzierung ist nach Meinung von Tichelli nicht immer einfach und erfordere eine genaue Beurteilung des Eisenstatus.

Der erste labordiagnostische Schritt zum Nachweis beziehungsweise Ausschluss eines Eisenmangels ist die Bestimmung des Ferritins. Doch die Interpretation des Ferritinwertes ist mit einer Reihe von Problemen assoziiert. So finden sich falsch hohe Ferritinwerte bei chronischen Entzündungen, malignen Erkrankungen, Lebererkrankungen und chronischem Alkoholabusus. Bei einem Wert unter 20 µg/l gilt ein Eisenmangel als gesichert. Doch bei Ferritin-Werten im unteren Normbereich ist ein Eisenmangel keinesfalls ausgeschlossen.

Um bei Patienten mit noch normalem Ferritinwert einen Eisenmangel nicht zu übersehen, empfiehlt sich die Bestimmung weiterer Laborparameter. So spricht eine Hypochromie der neu gebildeten Erythrozyten und der Retikulozyten ebenso für einen Eisenmangel wie eine Vermehrung der löslichen Transferrin- Rezeptoren ( sTfR).

Jeder Erythrozyt besitzt auf der Oberfläche eine bestimmte Anzahl von Transferrin-Rezeptoren, mit deren Hilfe er das Transferrin bindet und somit das Eisen in die Zelle aufnimmt. Bei einem Eisenmangel werden kompensatorisch vermehrt Transferrin-Rezeptoren gebildet, um die Eisenaufnahme in den Erythrozyten zu optimieren. Somit lassen sich auch vermehrt lösliche Transferrin-Rezeptoren im Blut nachweisen. „Die Vermehrung dieser löslichen Transferrin-Rezeptoren ist die sensitivste Methode zum Nachweis eines Eisenmangels“, so Tichelli.

In Abhängigkeit von Alter, Medikamentenanamnese und Begleitsymptomen muss bei Patienten mit einer Eisenmangelanämie im Einzelfall die Indikation für eine weiterführende Diagnostik, zum Beispiel mittels Endoskopie, gestellt werden. Denn als Ursache des Eisenmangels müssen chronische Blutungen oder eine Eisenresorptionsstörung wie bei einer Sprue diskutiert werden.

Die häufigste und schwierigste Differenzialdiagnose zur Eisenmangelanämie ist die Blutarmut bei chronischen Erkrankungen, insbesondere chronisch entzündlichen Erkrankungen. Dazu gehören Lupus erythematodes, rheumatische Erkrankungen, Vaskulitis und chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Aber auch maligne Erkrankungen und eine Herzinsuffizienz können eine Eisen-defiziente Erythropoese verursachen.

Bei solchen Patienten findet sich wie bei einer Eisenmangelanämie eine hypochrome mikrozytäre Anämie. Doch der Ferritinspiegel ist normal oder sogar erhöht, da Ferritin auch ein Entzündungsprotein ist. „Das entscheidende Unterscheidungskriterium ist jedoch, dass die löslichen Transferrin-Rezeptoren im Normbereich sind“, so Tichelli. Nur bei Patienten, die neben einer chronisch entzündlichen Erkrankung auch einen Eisenmangel zeigen, sind sTfR vermehrt, und zwar bei noch normalem Ferritinwert, zu finden.

Die Pathogenese der Entzündungsanämie ist komplex. Entscheidend jedoch dürfte sein, dass bei Entzündungen in der Leber vermehrt Hepcidin gebildet wird, welches die Freisetzung von Eisen sowohl aus den Darmzellen als auch aus den Makrophagen hemmt. Dazu kommen eine Abnahme der Erythropoetinbildung und eine Hemmung der Erythropoese. Darüber hinaus werden auch Makrophagen aktiviert, mit der Folge eines gesteigerten Erythrozytenabbaus.

Bei einer nachgewiesenen Eisenmangelanämie besteht immer die Indikation für eine Eisensubstitution. „ Eine Optimierung der Ernährung genügt nicht“, so Tichelli. Bei ansonsten gesunden Patienten mit isolierter Eisenmangelanämie reicht die orale Eisengabe. Eine intravenöse Substitution ist bei chronischem Blutverlust, bei mangelhafter Compliance beziehungsweise Unverträglichkeit, bei gleichzeitig bestehender chronischer Entzündung, bei Malabsorption und bei einer Erythropoetinbehandlung indiziert.

Die Einnahme des Eisenpräparates nüchtern ist effizienter als postprandial. „Eine Tablette nüchtern entspricht drei Tabletten während der Mahlzeiten“, so Trichelli; denn Nahrung, Kaffee, Tee und Milch hemmten die Absorption von Eisen. Bei schwerem Eisenmangel ist die Eisenaufnahme effizienter. Für das Auffüllen der Eisenreserven werden drei bis sechs Monate benötigt. Grundsätzlich empfiehlt sich die Gabe von 100 bis 200 mg elementarem Eisen/Tag. Treten Nebenwirkungen auf, so muss die Dosis reduziert oder auf eine parenterale Therapie umgestellt werden.

Eine solche parenterale Eisensubstitution ist heute sicher und einfach. Vor Beginn der Behandlung sollte jedoch die notwendige Dosis im Einzelfall berechnet werden; denn zu viel Eisen ist toxisch, da der Organismus keinen Mechanismus besitzt den Überschuss an Eisen zu eliminieren. Der gesamte Eisenbedarf errechnet sich nach folgender Formel: Gesamte Eisendosis (mg Eisen) = [150 – aktuelles Hb (g/l)] x Körpergewicht (kg) x 0,3.

Bei Patienten mit Eisenmangel und gleichzeitig bestehender chronischer Entzündung empfiehlt sich eine intravenöse Eisensubstitution. Bei solchen Patienten sollte jedoch auch das Erythropoetin bestimmt werden. Lässt sich eine inadäquate EPO-Produktion nachweisen, so ist die EPO-Substitution indiziert. „Das langfristige Ziel einer jeden Eisenbehandlung ist das Auffüllen von Eisenreserven. Dies ist der Fall, wenn sich die löslichen Transferin-Rezeptoren normalisiert haben und ein Ferritinwert von 100 bis 150 µg/l erreicht ist“, so Tichelli.

Die Anämie ist ein Symptom und keine Diagnose. Wie man mittels Anamnese und einer genauen Interpretation des Blutbildes zur Ursache und somit zur Diagnose kommen kann, zeigen folgende Kasuistiken.

Kasuistik 1:

Ein 64-jähriger Mann stellt sich in der Hausarztpraxis vor und klagt über Müdigkeit, Atemnot und Herzklopfen. Diese Beschwerden bestünden seit rund einer Woche. Vor einem Monat wurde bei dem Patienten eine Check-up-Untersuchung durchgeführt. Damals waren noch alle Werte im Normbereich.

Dass jetzt neu angefertigte Blutbild ergibt einen Hämoglobinwert von 8,6 g/Prozent, das mittlere korpuskuläre Volumen ( MCV) ist mit 101 fl erhöht, ebenso die Retikulozyten mit 40‰. Die Thrombozytenzahl liegt im Normbereich und die Leukozyten sind mit 11 200/µl leicht erhöht.

Bei diesen Patienten handelt es sich um eine akute mittelschwere hyperregenerative Anämie. Hier muss neben einer Hämolyse auch eine Blutungsanämie diskutiert werden. Anamnestisch ergeben sich jedoch keinerlei Hinweise für eine Blutung und auch der Hämocculttest ist negativ. Medikamente, die zu einer Schädigung des Magen- Darm- Traktes hätten führen können, wurden auch nicht eingenommen.

Bei Verdacht auf eine Hämolyse werden die entsprechenden Laborparameter bestimmt. Passend zur Hämolyse sind das indirekte Bilirubin und das LDH erhöht und im Serum ist kein Haptoglobin nachweisbar. Schließlich kann mittels Coombs-Tests eine autoimmunhämolytische Anämie nachgewiesen werden. Außerdem fanden sich auch im Ausstrich rundliche Erythrozyten, sogenannte Sphärozyten, ebenfalls ein Hinweis für eine Hämolipie.

Eine autoimmunhämolytische Anämie muss immer als Notfallsituation gewertet werden. Sie erfordert die rasche Einleitung einer Steroidtherapie. Vorsicht geboten ist dagegen mit Transfusionen. Sie sollten nur bei einer sehr schweren Anämie erfolgen.

Bei einer autoimmunhämolytischen Anämie muss immer an eine Grunderkrankung, insbesondere eine lymphoproliferative Erkrankung gedacht werden. Die autoimmunhämolytische Anämie geht einer solchen Erkrankung jedoch nicht selten einige Jahre voraus.

Kasuistik 2:

Eine 74-jährige Frau klagt über Müdigkeit und Atemnot und ein Brennen im Mund. Bei der klinischen Untersuchung finden sich Mukositis und Glossitis, außerdem petechiale Blutungen, bevorzugt an den Extremitäten.

Die Blutuntersuchung ergibt einen Hämoglobinwert von 6,2 g/Prozentd, das MCV ist mit 119 fl deutlich erhöht. Die Leukozytenzahl ist mit 2 000/µl und die Thrombozytenzahl mit 70 000/µl erniedrigt. Die Retikulozyten sind im unteren Normbereich.

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine schwere hyporegenerative Anämie mit Panzytopenie und Begleitsymptomen. Die sich daraus ergebenden differenzialdiagnostischen Überlegungen sind myelodysplastisches Syndrom oder Vitamin-B 12 - beziehungsweise Folsäuremangel. Die Bestimmung des Vitamin B 12 ergibt einen deutlich erniedrigten Wert, der Folsäurespiegel ist im Normbereich.

Die häufigste Ursache des Vitamin-B 12 -Mangels ist die perniziöse Anämie. Bei dieser Erkrankung werden Autoantikörper gegen den Intrinsicfaktor beziehungsweise die Belegzellen des Magens gebildet, mit der Folge, dass Vitamin B 12 nicht resorbiert werden kann. Aber auch eine Dauertherapie mit einem Protonenpumpenhemmer kann letztendlich über die Achlorhydrie zu dem gleichen Krankheitsbild führen.

Kasuistik 3:

Eine 24-jährige Patientin klagt über seit einigen Monaten bestehende Müdigkeit. Ansonsten sind keine Vorerkrankungen bekannt. Schon bei der klinischen Untersuchung fällt die Blässe der Haut und der Schleimhäute auf. Ansonsten ist der körperliche Befund unauffällig.

Die Laboruntersuchung ergibt eine mikrozytäre hypochrome Anämie (Hb-Wert 7,2 g/Prozent, MCV 65 fl). Die Leukozytenzahl ist im Normbereich, die Thrombozytenzahl mit 350 000/µl leicht erhöht. Die Retikulozyten sind im unteren Normbereich.

Diese Befundkonstellation ist typisch für eine Eisenmangelanämie als Folge der Menstruationsblutungen. Nach Einleitung einer oralen Eisentherapie normalisiert sich das Blutbild innerhalb weniger Wochen.

Dr. med. Peter StiefelhagenChefarzt der Inneren AbteilungDRK-KrankenhausAlte Frankfurter Straße 1257627 Hachenburg