Im Dienste des Patienten

Bei immer mehr medizinischen Eingriffen werden Patienten von Spezialisten venchiedener Bereiche behandelt. Dies verlangt gerade an der Schnittstelle ambulant1 stationar ein hohes Maß an Qualitat, das sichergestellt sein muss. Mit dem GKVModernisierungsgesetzaus dem Jahr 2007 hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA, siehe lnfokasten S. 33) als obentes Beschlussgremium im deutschen Gesundheitswesen dazu beauftragt die Einfuhrung einer Qualitatssicherung in der vertragsarztlichen, der vertragszahnarztlichen und der stationaren Venorgung zu verwirklichen. Wenn moglich und sinnvoll, sol1 diese dabei als sektorenubergreifende Qualititssicherung (sQS) ausgestaltet werden. Sektorenubergreifend meint in diesem Zusammenhang, dass sich die Behandlung eines Patienten über mindestens zwei Sektoren entreckt oder in mindestens zwei Sektoren parallel stattfindet. 

Als Rechtsgrundlage dient das SGB V, dort ist in den Paragrafen 135 bis 137a geregelt, wie dies umgesetzt werden soll. Ziel ist, die Ergebnisqualität medizinischer Leistungen zu verbessern und valide sowie vergleichbare Erkenntnisse über die Versorgungsqualität der an einer Behandlung beteiligten Ärzte zu gewinnen.

Die Überprüfbarkeit der Qualität von medizinischen Leistungen gewinnt zunehmend an Bedeutung. In Zeiten, in denen der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller (CSU), ein Patientenrechtegesetz in Arbeit hat, das im Herbst der Öffentlichkeit präsentiert werden soll, geht es dem Gesetzgeber erklärtermaßen darum, die Rolle der Patienten insgesamt zu stärken. Dazu ist die Errichtung einer Qualitätssicherung ein weiterer Baustein: Durch die sektorenübergreifende Qualitätssicherung soll es nach den Vorstellungen des Gesetzgebers möglich sein, Patientenpfade vor allem zwischen Krankenhaus und Arztpraxis abzubilden und für alle Beteiligten transparenter zu machen. Dieser Prozess ist unumkehr- bar. Auch auf der europäischen Ebene wird seit geraumer Zeit eine intensive Diskussion geführt, ob im Gesundheitswesen europäische Qualitätsstandards festgelegt werden sollten.

Wie sehr diese Bestrebungen von der Politik unterstützt werden, zeigt auch ein Auftritt des Staatssekretärs im Gesundheitsministerium, Stefan Kapferer (FDP), bei einer öffentlichen Veranstaltung im Juni dieses Jahres. Kapferer bekannte sich explizit zum Verbraucher- und Patientenschutz und sieht nicht weniger als „ein neues Zeitalter der Qualitätssicherung“ im aktuellen Geschehen auf diesem Gebiet.

Die Angabe eines konkreten Zeitpunkts, bis wann die Qualitätssicherung in allen Sektoren durch den G-BA geregelt sein soll, gestaltet sich äußerst schwierig. Erklärte Absicht des G-BA ist es zwar, die gesamte Qualitätssicherung in einem einheitlichen Richtlinien-Werk zu regeln, bislang wurde jedoch nur die sektorenübergreifende Qualitätssicherung konkret angegangen.

Der Gesetzgeber hat dabei vorgegeben, ein Institut zu beauftragen, das zum Thema QS Indikatoren, Instrumente und die Dokumentation entwickeln soll. Nach einer europaweiten Ausschreibung hat das Göttinger AQUA-Institut den Zuschlag erhalten (siehe Infokasten S. 34). Vier Aufträge hat das Institut bereits vom G-BA übertragen bekommen: Es soll Verfahren und Instrumente der QS zur Konisation am Gebärmutterhals, zur Kataraktoperation, zur perkutanen transluminalen Koronarangioplastie und zum kolorektalen Karzinom entwickeln.

Neben diesen sektorenübergreifenden Themenbereichen sind mittlerweile etwa 30 weitere Themen benannt worden, die für Beauftragungen des AQUA-Instituts priorisiert werden – zusätzliche Themen sollen hinzukommen. Wichtig für die Zahnärzteschaft: Unter all diesen Vorschlägen befindet sich bislang kein einziges Thema, das den zahnärztlichen Bereich mit einbezieht. Überhaupt sind noch viele Hürden zu überwinden und vorbereitende Regelungen zu treffen. Experten sagen voraus, dass noch zwei Jahre vergehen werden, bis die sektorenübergreifende Qualitätssicherung greift.

Durch die sQS soll vor allem die Versorgung der Patienten an der Schnittstelle ambulant/stationär verbessert werden. Darauf sind die oben aufgeführten Themen ausgerichtet. Insofern wird sich erst zeigen, ob und in welchem Umfang die zahnärztliche Versorgung und damit die Zahnärzte in der Praxis in die sQS überhaupt einbezogen werden. Es ist daher eher zu erwarten, dass die gesetzlich auferlegte Qualitätssicherung für den zahnärztlichen Leistungsbereich vom G-BA in noch zu erarbeitenden sektorbezogenen Richtlinien vorgenommen werden wird.

Bei der Erarbeitung der sQS-Richtlinien wurde erst nach langen Verhandlungen ein Kompromiss gefunden. Bei den unterschiedlichen Zielen und daraus abgeleiteten Forderungen von Krankenkassen, Patientenvertretern und der sogenannten Bank der Leistungserbringer – Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), Kassenärztliche Bundesvereinigung und KZBV (siehe Infokasten S. 33) – machte ihn erst ein Machtwort des G-BA-Vorsitzenden Dr. Rainer Hess möglich.

Hinzu kam die Notwendigkeit, auf der Leistungserbringerseite eine einheitliche Position zu erarbeiten, um als geschlossene Bank im G-BA auftreten und verhandeln zu können. Das Thema QS haben in den letzten Jahren Krankenhäuser und Ärzteschaft zwar durchaus unterschiedlich, aber aktiver und offener weiterentwickelt als die Zahnärzteschaft – nicht nur, was die Formulierung sektorspezifischer Richtlinien anbelangt.

Dabei braucht sich der zahnärztliche Berufsstand bei diesem Thema keineswegs zu verstecken. Für den KZBV-Vorsitzenden Dr. Jürgen Fedderwitz ist klar: „Auch bei uns wird Qualität seit Jahren groß geschrieben. Qualität ist der wesentliche Garant für eine zukunftssichere Praxisführung. Es sind ja nicht nur Behandlungsrichtlinien und Gutachterverfahren, nicht nur Hygienepläne und Röntgenverordnung, die anerkannt qualitätssichernd wirken. Die flächendeckende

Einführung des Qualitätsmanagements in den Praxen ist beinahe abgeschlossen, etwa 5 000 Zahnärzte arbeiten aktiv in Qualitätszirkeln mit. Die zahnärztliche Fortbildung wird immer stärker an den Kriterien der evidenzbasierten Zahnheilkunde ausgerichtet und Umfragen belegen, dass die Zahnärzte ihre berufsbegleitende Fortbildung vorbildlich umsetzen. Wir machen täglich so viel in Qualität, dass wir es vielfach gar nicht besonders bemerken.“

Fedderwitz verweist auf die zahlreichen Verordnungen und Gesetze, die in den Praxen umgesetzt werden müssen. Neben dem aufwendigen, aber effizienten Gutachterwesen gäbe es patientenorientierte Beratungsstellen, die von Kassen und Verbraucherverbänden gleichermaßen anerkannt sind sowie Schlichtungsstellen bei den Zahnärztekammern, die als vorgerichtliche Instanzen bei vermuteten Behandlungsfehlern angerufen werden können und die ebenfalls die Einhaltung von Qualitätsstandards garantieren. „Wir Zahnärzte meinen, dass unser freiberufliches Selbstverständnis schon immer der Garant für eine qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patienten gewesen ist. Wir brauchen da keine Richtlinien! Leider sieht das die Politik anders.“

Allesamt seien diese Maßnahmen zwar qualitätsfördernd, erhöhten aber auch gleichzeitig den bürokratischen Aufwand exorbitant, so dass in den Praxen immer mehr Zeit für die Verwaltung nötig sei. Die Zahnärzte seien in Sorge, dass dabei immer weniger Zeit für den Patienten übrig bleibe, so Fedderwitz. Deswegen haben KZBV und BZÄK in den vergangenen Monaten immer wieder gemahnt, dass eine Richtlinie bei der Qualitätssicherung nur dann auf Akzeptanz in der Zahnärzteschaft trifft, wenn sie bürokratiearm ist, sowohl Patient als auch Zahnarzt nützt und die Versorgung verbessert.

Von externen Experten werden die Anstrengungen des Berufsstandes bei der Sicherung zahnärztlicher Qualitätsmaßstäbe dabei ausdrücklich anerkannt. So verwies bereits der Leiter des AQUA-Instituts, Prof. Joachim Szecsenyi, darauf, dass die Zahnärzte gut und vorzeigbar aufgestellt seien, wenn es um Maßnahmen zur Qualitätssicherung und um Bestrebungen, zahnärztliches Handeln transparent zu machen, geht. Ausdrücklich forderte er die Zahnärzteschaft auf, dies im Entwicklungsprozess bei den Bemühungen, den Gesetzesauftrag umzusetzen, in die Waagschale zu legen.

Der fremdbestimmte politische Druck, mit dem das Thema Qualitätssicherung vorangetrieben wird, stößt allerdings bei vielen Zahnärzten auf Skepsis, erst recht, wenn es um immer neu hinzukommende Richtlinien geht. Dies zeigen auch die standespolitischen Diskussionen auf Landes- und Bundesebene – sowohl bei den KZVen als auch bei den Zahnärztekammern. Leidenschaftlich und kontrovers erörterte denn auch die letzte Vertreterversammlung (VV) der KZBV am 03. Juli 2010 in Berlin das Thema. Von vielen KZVen wird das Vorhaben des G-BA kritisch bewertet. Welche Aufgaben kommen auf die KZVen zu? ln welcher Weise ist die vertragszahnärztliche Versorgung von der sQS betroffen? Dies sind Fragen, die Verantwortliche in Kammern und KZVen stellvertretend für die Kollegen in den Praxen umtreiben.

Besonders die Richtlinie, die der G-BA zur Organisation der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung erlassen hat (siehe Infokasten S. 36), steht dabei im Blickpunkt. Auf der VV in Berlin kritisierte die Mehrheit der Delegierten sie als „für die Zahnärzteschaft nicht zielführend“ und forderte vom Gesetzgeber eine Änderung des SGB V, damit „die gesetzlichen Regelungen über die einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung nicht (mehr) für Zahnärzte gelten“.

Die standespolitischen Diskussionen der vergangenen Wochen in Vertreterversammlungen oder Beiratssitzungen der KZBV machen für den Vorstandsvorsitzenden Fedderwitz deutlich: „Wir nehmen die Vorbehalte sehr ernst. Es ist nicht nur die virulente Sorge, mit der Implementierung von Maßnahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung würde eine Datenkrake und ein weiteres Bürokratiemonster auf die Praxen zukommen. Es ist auch die Furcht vor dem Druck staatlicher Regulierungen und dem einhergehenden Verlust der Eigenständigkeit der zahnärztlichen Selbstverwaltung. Und so gibt es Stimmen, die das ganze Thema ebenso ablehnen wie ein darauf bezogenes Engagement. “ 

Fedderwitz verweist darauf, dass erst viel Überzeugungsarbeit der KZBV im G-BA erforderlich war, um einen eigenen zahnärztlichen Sektor zu etablieren. Eingangs stand die Forderung im Raum, den zahnärztlichen Versorgungsbereich auch dem ambulant- ärztlichen Bereich zuzuschlagen. Das hätte bedeutet, dass Regelungen für den ambulanten ärztlichen Bereich auch für die Zahnärzte gegolten hätten.

Mit dem jetzt anerkannten eigenen Sektor ist eine Mitbeteiligung an der sektorenübergreifenden QS im Sinne des SGB V nur in sehr geringem Umfang zu erwarten – nur dort, wo sie sachlich geboten ist.

Die Gründe liegen auf der Hand: Da „sektorenübergreifend“ bedeutet, dass mindestens zwei Sektoren an der jeweiligen Behandlung eines Patienten beteiligt sind, sind gemeinsame Themenfelder nur in sehr geringem Umfang denkbar, so etwa im Leistungsbereich der MKG-Chirurgen oder im Themenkomplex Parodontitis / Innere Medizin. Doch auch hier sind derzeit keine Themen in der Diskussion, die der QS nach dieser Richtlinie unterworfen werden.

Die BZÄK wurde als sogenannte stellungnahmeberechtigte Institution zu den zu verabschiedenden sQS-Richtlinien angehört. In Absprache mit der KZBV formulierte sie die grundsätzliche Kritik der Zahnärzteschaft. „Im zahnmedizinischen ambulanten Sektor gibt es nur wenige Schnittstellen zu anderen Sektoren. Die zahnärztlich-chirurgischen Leistungen, die im Krankenhaus erbracht werden, fallen ökonomisch kaum ins Gewicht und rechtfertigen den bürokratischen Aufwand einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nicht. Die externe einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung in der Zahnmedizin muss daher sektorbezogen erfolgen, wenn sie zur Sicherung und gegebenenfalls Verbesserung der Patientenversorgung beitragen soll.“

Aufgrund des vom G-BA zugestandenen eigenen Sektors für den zahnärztlichen Bereich wird die externe Qualitätssicherung durch eine sektorspezifische Richtlinie geregelt werden. Die Arbeiten an einer solchen sektorspezifischen Richtlinie stehen derzeit jedoch erst am Anfang, so dass konkrete Inhalte noch nicht näher bestimmt wurden. Die KZBV strebt an, nach dem Sommer mit den KZVen eine gemeinsame inhaltliche Positionierung zu erarbeiten und ein möglichst unter den KZVen einheitlich abgestimmtes Vorgehen zu erreichen.

Die zugestandene eigene Sektorbezogenheit gebe dem Berufsstand allerdings die Chance, das Thema auch sektorbezogen zu gestalten, so Fedderwitz. Die KZVen hätten damit die Chance zu individuellen Regelungen und Ausgestaltungen. Diese Chance müsse der Berufsstand nutzen. Andernfalls drohe die Gefahr einer weiteren Fremdbestimmung. Allerdings erwartet Fedderwitz auch hier schwierige Verhandlungen. Die Krankenkassen würden erneut versuchen, zentralistische und und sehr detail lierte Richtlinien durchzusetzen, wohingegen sich die KZBV nur für allgemeine Rahmenvereinbarungen mit länderspezifischer Ausgestaltungskompetenz einsetzt.

Es liegt auf der Hand, dass gerade die Frage, wie und welche Daten erfasst, gesammelt und ausgewertet werden, um die sQS zu organisieren, alle Beteiligten betrifft. Auf der Vertreterversammlung in Berlin wurde daher auch die ohnehin schon beträchtliche Datensammelwut kritisiert und ein möglicher zusätzlicher Aufwand für die Praxen abgelehnt. Hierbei ist zweierlei festzustellen: Per Gesetz sind G-BA und AQUA-Institut angehalten, das festgeschriebene Gebot der Datensparsamkeit zu beachten. Daher sollen, so der Gesetzgeber, vorrangig Daten aus KV-/KZV-Abrechnungen für die QS gesammelt werden. Im Falle eines zahnärztlichen Themas könnten nach Vorstellungen der KZBV die QS-Daten über eine Weiche im BEMA-Modul erhoben und weitergeleitet werden. Das wäre für die Praxen die Lösung mit dem geringsten Aufwand, aber mit der Sicherheit, die zu liefernden Daten automatisch vollständig übersandt zu haben.

Als Datenannahmestellen, so das G-BA-Konzept, fungieren im ambulanten ärztlichen und im zahnärztlichen Bereich die KVen und KZVen. Diese pseudonymisieren die – die Leistungserbringer identifizierenden – Bestandteile und leiten die Daten an eine Vertrauensstelle weiter, die die Patientendaten pseudonymisiert. Damit ist der Datenschutz für alle Beteiligten gewährleis- tet. Hier hat sich die KZBV explizit für den Datenschutz der Leistungserbringer eingesetzt. Ursprünglich war an eine Verschlüsselung nicht gedacht. Die zu liefernden Daten werden für jedes einzelne Thema festgelegt. Sie werden nur befristet gespeichert und dürfen nicht mit anderen Datensätzen (aus anderen Themen) verknüpft werden.

Die sQS-Richtlinie des G-BA sieht vor, dass zur Durchführung der Qualitätssicherung von den KVen, KZVen, Landeskrankenhausgesellschaften und Verbänden der Krankenkassen in den Bundesländern sogenannte Landesarbeitsgemeinschaften (LAGs) gebildet werden. Vorbild für diese Konstruktion sind bereits bestehende Strukturen aus der externen stationären Qualitätssicherung. Hier arbeiten bereits seit 1995 auf Länderebene Krankenhausgesellschaften, Krankenkassen und Bundesärztekammer zusammen und steuern die Qualitätssicherung.

Es bleibt abzuwarten, mit welchem bürokratischen Aufwand die Landesstrukturen arbeitsfähig gemacht werden, KZBV und KZVen wollen auch hier ein einheitliches Vorgehen der KZVen absprechen. Laut Richtlinie tragen die LAGs, denen die pseudonymisierten Daten zugehen, die Gesamtverantwortung für die Durchführung qualitätsverbessernder Maßnahmen. Sie können die Durchführung an die zuständigen Organisationen (Landeskrankenhausgesellschaft, Kassenärztliche Vereinigungen, Kassenzahnärztliche Vereinigungen) delegieren. Eine Fachkommission in der LAG, die nur für das jeweilige Thema gebildet wird, nimmt eine inhaltliche Bewertung vor und regelt das Vorgehen bei statistischen Auffälligkeiten der gemeldeten Daten. Sollten statistische Auffälligkeiten vorliegen, wird versucht, eine Klärung des Problems herbeizuführen. Wobei hier Wert darauf gelegt wurde, dass zunächst der qualitätsfördernde Charakter der Maßnahmen verfolgt wird und erst bei groben oder wiederholten Verstößen die vom Gesetzgeber geforderten Sanktionen zum Tragen kommen.

Entgegen mancher Befürchtung, die in der VV geäußert wurde, sind reine Abrechnungsprüfungen oder gar regelmäßige Praxisbegehungen nicht beabsichtigt.

KZBV/zm