Kommunikation bei Patienten mit Zahnbehandlungsangst

Zahnbehandlungsangst ist ein weit verbreitetes und häufig anzutreffendes Phänomen in der Zahnarztpraxis. Kaum ein anderer Beruf in der ambulanten Medizin wird so mit Schmerzerfahrung und dem Ausgeliefertsein in Verbindung gebracht wie der des Zahnarztes: Nur 20 Prozent der deutschen Bevölkerung gehen angstfrei zum Zahnarzt, 50 bis 60 Prozent der Bevölkerung suchen den Zahnarzt mit einem mehr oder weniger starken Angstgefühl auf und etwa 20 Prozent empfinden eine sehr starke Angst vor der Zahnbehandlung, von denen zehn Prozent den Besuch beim Zahnarzt am liebsten vermeiden [Enkling, Marwinski Jöhren, 2006; Hoefert 2010; Jöhren Margraf-Stiksrud, 2002]. Abzugrenzen von der Zahnbehandlungsangst ist die Zahnbehandlungsphobie, die zu den spezifischen Phobien zählt [ICD-10, Kapitel V, F40.2]. Davon betroffen sind je nach Publikation fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung. Das Hauptmerkmal dieser Störung ist das Vermeiden des Zahnarztbesuches [Jöhren, Enkling Sartory, 2005].

In der DGZMK-Stellungnahme „Zahnbehandlungsangst und Zahnbehandlungsphobie bei Erwachsenen“ [2002] werden verschiedene Gründe für das Zustandekommen der Zahnbehandlungsangst aufgeführt: Frühere traumatische Erlebnisse beim Zahnarzt, Erwartungsangst, resultierend aus der Unsicherheit, ob Schmerzen in der Behandlung auftreten können, klassische Konditionierung, Modelllernen durch die Berichte oder auch die Beobachtung von Dritten, Verlust der Selbstkontrolle, unvorhersehbare und unkontrollierte Maßnahmen während der Behandlung, biologische Disposition zum Angstempfinden und das Verhalten des Zahnarztes sowie des zahnärztlichen Teams können zum Entstehen der Zahnbehandlungsangst beitragen. Der häufigste Grund für die Angst vor der Zahnbehandlung sind dabei schlechte Erfahrungen und erlebte Schmerzen beim Zahnarzt.

Auch für die Zahnärzte stellt die Behandlung von ängstlichen Patienten eine belastende Situation dar [Mehrstedt, 2007]: besonderer Arbeitsstress, Schreckhaftigkeit der Patienten, häufige Unterbrechungen und damit verbunden geringerer Verdienst sowie oft geringere Motivation im zahnärztlichen Team werden als Hauptfaktoren genannt [Brahm et al., 2012].

Mangelnde psychologische und insbesondere mangelnde kommunikative Kompetenz aufseiten des zahnärztlichen Teams sind häufig die Ursache für den empfundenen Stress bei der Behandlung von Angstpatienten [Moore Brødsgaard, 2001]. So berichten psychologisch und kommunikativ geschulte Zahnärzte eher über die positiven Aspekte der Behandlung von ängstlichen Patienten: Die besondere Herausforderung der häufig komplexen Behandlungen und die damit verbundene Zufriedenheit der Patienten bei ästhetischer und funktionaler Wiederherstellung verbunden mit einem nachhaltigen Angstabbau werden angeführt [Brahm et al. 2012; Höfert und Jöhren, 2010]. Das Video„Kommunikation mit Angstpatienten“soll verschiedene Aspekte der zahnärztlichen Kommunikation mit einem ängstlichen Patienten beleuchten und diese letztlich erleichtern. Aufgrund der Vielzahl weiterführender therapeutischer Maßnahmen (medikamentös oder psychotherapeutisch) wird an dieser Stelle auf die Stellungnahme der DGZMK „Zahnbehandlungsangst und Zahnbehandlungsphobie“ sowie die bereits erwähnte Fachliteratur verwiesen.

Das rechtzeitige Einschätzen der Zahnbehandlungsangst der Patienten scheint für die Abstimmung der Therapieschritte auf das Angstmaß ein wichtiger Schlüssel zum Erfolg und zum deutlich entspannteren Umgang mit ängstlichen und phobischen Patienten zu sein. Noch bevor der Patient das Behandlungszimmer betritt, sollte dem zahnärztlichen Team von der Rezeption bis zur Zimmerassistenz klar sein, wie ängstlich der zu behandelnde Patient ist und wovor er sich besonders fürchtet. Das erste begleitende Video zeigt ein mögliches Vorgehen, um Patienten mit Zahnbehandlungsängsten oder -phobien rechtzeitig zu erkennen. Dafür lässt sich, in einen allgemeinen Anamnesebogen die Frage nach dem Ausmaß der Angst integrieren, die der Patient auf einer nicht skalierten visuellen Analogskala (VAS) mit einer Markierung beantworten kann. Falls die Markierung über 50 Prozent der Gesamtstrecke der VAS liegt, sollte eine weitere Diagnostik erfolgen. Im vorliegenden Fall wurde als weiterführendes Angstdiagnoseinstrument der Hierarchische Angstfragebogen (HAF) eingesetzt [Jöhren, 1999]. Der HAF besteht aus elf Items mit je fünf Antwortmöglichkeiten zur Angstausprägung (von „überhaupt nicht ängstlich“, ein Punkt, bis „krank vor Angst“, fünf Punkte) und kann somit elf (überhaupt nicht ängstlich) bis 55 Punkte (maximal ängstlich) ergeben.

Bei einem Summenwert von über 38 Punkten und einem Vermeidungsverhalten des Zahnarztbesuchs von mindestens zwei Jahren kann von einer Zahnbehandlungsphobie ausgegangen werden [Jöhren et al., 2007]. Dieses Vorgehen ermöglicht es dem Zahnarzt, den Patienten frühzeitig als Angstpatienten zu erkennen und die Wartezeit, eine mögliche Prämedikation und das Behandlungsregime auf das Ausmaß der Angst auszurichten. Auch bei der telefonischen Terminvereinbarung sollte die Frage nach der Angst vor der Behandlung gestellt werden und, wenn irgendwie möglich, mehr Zeit und gegebenenfalls ein einfaches Besprechungszimmer mit eingeplant werden. Wartezeiten sind kurz zu halten und das Erstgespräch sollte auf Augenhöhe und nach Möglichkeit nicht im Behandlungsstuhl geführt werden. Auch aus ökonomischen Gründen ist das Vorhalten eines Besprechungszimmers für Erstgespräche sinnvoll, da dieser Raum oft auch für andere Beratungsgespräche genutzt werden kann, die sonst ein Behandlungszimmer blockieren würden.

Die ohnehin schon asymmetrische Ausgangssituation zwischen Patient und Zahnarzt ist bei Patienten mit Zahnbehandlungsangst verstärkt. Ängstliche Patienten fürchten ganz besonders, dass ihr Zahnarzt gefühlskalt, arrogant und grob ist und/oder zu wenig Zeit hat und dass sie die lange Wartezeit in der Praxis kaum überstehen werden. Es sind vor allem diese Befürchtungen, die die größte Hürde vor der Zahnbehandlung darstellen [Winnberg, 1973; Corah, O’Shea Ayer, 1985; Glassman, Brody Rappoport, 1985; Schmidt, 2007; Wolowski, 2010]. Um die Gesprächsasymmetrie auszugleichen, sind die kommunikativen Fähigkeiten des zahnärztlichen Teams im Umgang mit ängstlichen Patienten umso wichtiger: Gerade ängstliche Patienten erwarten, dass ihr Zahnarzt empathisch ist, zuhören kann, sich Zeit für das erste Gespräch und die Behandlung nimmt, Verständnis für die Angst zeigt und trotz teilweise stark zerstörter Zähne freundlich bleibt. Die ausführliche Aufklärung über Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen – auch hinsichtlich der möglicherweise vorliegenden Angststörung – bietet die Möglichkeit, Angstpatienten eine anstehende Behandlung zu erleichtern beziehungsweise durch eine psychologische Vorbehandlung erst zu ermöglichen und sie für eine weitere psychotherapeutische Behandlung zu motivieren. Viele Patienten mit großer Angst vor der Zahnbehandlung haben noch weitere Angststörungen und/oder Depressionen, von denen die Patienten oft nicht wissen und die daher bislang auch nicht behandelt wurden [Höfert und Jöhren, 2010].

Im Folgenden sollen die wesentlichen Aspekte näher erörtert werden, die die Arzt-Patienten-Beziehung positiv beeinflussen:

Zuhören zu können ist die Grundvoraussetzung für empathisches Verhalten und dem Aufbau einer vertrauensvollen Zahnarzt-Patienten-Beziehung, was evidenzbasiert die Hauptkomponente für den langfristig erfolgreichen Umgang mit ängstlichen Patienten sind [Berggren, 2001; Kulich et al., 2000; Lantz Chaves, 1997; Milgrom et al., 1993; Weinstein Nathan, 1988].

Die wohl eindrücklichste Art des Zuhörens ist das aktive Zuhören der klienten-zentrierten Gesprächstherapie nach Carl Rogers [Rogers, 1983]. In Studien hat sich gezeigt, dass sich allein durch den Einsatz dieser Gesprächsmethode die Zahnbehandlungsangst reduzieren lässt [Hagenow, 2012; Kulich, Berggren Hallberg, 2003].

Das aktive Zuhören umfasst folgende kommunikative Strategien: eigenes Mitteilungsbedürfnis zurückstellen, Gebrauch von Gesprächsverstärkern in Form von kleinen non-verbalen oder verbalen Rückmeldungen wie

• Kopfnicken oder

• Äußerungen wie „Ja“, „Genau“, „Ich verstehe“,

• Pausen aushalten,

• Nachfragen bei Unklarheiten,

• Blickkontakt suchen ohne zu fixieren,

• zusammenfassen,

• reflektieren des Gesagten („Sie haben bisher Schwierigkeiten mit dem Zahnarzt gehabt.“) sowie

• verbalisieren von Emotionen und non-verbalem Verhalten („Sie zittern so?“, „Ich spüre bei Ihnen eine große Unsicherheit.“).

Das Gespräch ist zudem gekennzeichnet durch eine durchweg positive Wertschätzung des Patienten und ein akzeptierendes, empathisches Hineinversetzen in die Sichtweise des Patienten. Wenn man sich die zuvor genannten Wünsche der Patienten an den Zahnarzt vergegenwärtigt, werden viele Bedürfnisse, wie Akzeptanz und einfühlsames Verstehen allein durch das Anwenden des aktiven Zuhörens bedient. Durch die Technik wird zudem ein verbales Unterbrechen des Gesprächspartners, wie es häufig in der ärztlichen Praxis entsteht [Marvel et al., 1999], vermieden.

Nicht nur die Gesprächsführung, sondern auch die therapeutischen Maßnahmen erfordern mehr Zeit als bei nicht-ängstlichen Patienten [Lago-Méndez et al., 2009]. Oft wird argumentiert, dass der Zahnarzt in diesem anspruchsvollen Kontext der Behandlung von ängstlichen Patienten und dem ökonomischen Druck dieses „Mehr an Zeit“ eigentlich nicht investieren kann. Studien aus anderen Gesundheitsbereichen zeigen allerdings, dass gute Kommunikation langfristig Zeit und damit Kosten sparen kann [Chan et al., 2012]. Abgesehen davon ist es in der Zahnmedizin nach vorheriger Aufklärung über eine private Vereinbarung möglich, dem Patienten den zeitlichen Mehraufwand bei elektiven Eingriffen in Rechnung zu stellen [Bürklein Jöhren, 2010].

Für Angstpatienten gehört die Vermittlung von Informationen zu den wichtigen angstreduzierenden Maßnahmen [O’Shea, Corah Thines, 1986]. Eine Aufklärung hinsichtlich der zu erwartenden Untersuchungsschritte und ihrer Dauer, sowie die kurze Ankündigung eines direkt bevorstehenden Behandlungsschritts („Ich fahre Sie jetzt zurück.“) gibt dem Patienten das Gefühl der Kontrolle und Sicherheit. Das führt zur Angstreduktion und dem Vermeiden von Schreckreaktionen [Sartory, 2010; Baron, Logan Hoppe, 1993]. Bei den aufklärenden Informationen sollte auf Verwendung von positiven Aussagen geachtet werden. Je angespannter der Patient in der Situation ist, desto empfindlicher reagiert er auf Störungen oder negative Suggestionen in der Kommunikation. Unpassend sind daher Belehrungen („Sie hätten früher kommen müssen!“), vorzeitige Interpretationen, moralische Vorhaltungen („Sie sind damit kein gutes Vorbild für Ihre Kinder!“), Ratschläge oder Überredungen („Jetzt stellen Sie sich nicht so an!“), Ignorieren oder Bagatellisieren des Problems („Sie brauchen keine Angst haben. Das ist kein Problem.“) [Hoefert, 2008]. Ebenso sollten nach Möglichkeit negative Suggestionen vermieden werden, da diese die Angst verstärken können [Hansen und Bejenke, 2010]. Negative Suggestionen können in Form von negativ konnotierten Wörtern wie „Schmerz“, „Rausfräsen“, „Spritze“ oder „Stechen“ auftreten oder in Form von negativen Sätzen wie „Wenn Sie so weiter machen, verlieren Sie alle Zähne!“

Das gesamte Team von Rezeption bis zum Behandlungszimmer sollte sich ein Vokabular an positiven Suggestionen erarbeiten und im Umgang mit Patienten einsetzen (zum Beispiel: „Betäubung“ statt „Spritze“, „Wir werden das zuerst besprechen, damit sie eine gute Behandlung bekommen können.“, „Mit jeder erfolgreichen Behandlung wird es Ihnen leichter fallen, zum Zahnarzt zu gehen.“).

Es mag für manchen Zahnarzt schwierig erscheinen, im Umgang mit Angstpatienten Verständnis zu zeigen. Diese Patienten kommen oft nur mit akuten Beschwerden in den abendlichen Notdienst und stellen dann starke emotionale Anforderungen an das zahnärztliche Team. Um Verständnis zu entwickeln, ist es hilfreich, wenn der Zahnarzt die Hintergründe der Zahnbehandlungsangst beleuchtet („War das schon immer so?“, „Woher kommt Ihre Angst vorm Zahnarzt?“), was zum einem dem Patienten die Möglichkeit gibt, ein entlastendes Gespräch zu führen und zum anderen aufseiten des Zahnarzts zu mehr Verständnis führt.

Ein persönliches Entstehungs- und Bedingungsmodell der Angst oder Phobie gemeinschaftlich zu explorieren, ist auch ein wichtiges Element in der psychologischen Therapie der Ängste [Sartory, 2010]. Das Ausmaß dieser Abklärung ist allerdings durch den zeitlichen Rahmen im Notdienst limitiert.

Angstpatienten haben häufig eine höhere Schmerzerwartung und Schmerzempfindung als nicht ängstliche Patienten. Neurofunktionelle Studien konnten nachweisen, dass die Angstverarbeitung biologisch an die Schmerzverarbeitung gekoppelt ist, da im Hippocampus durch Angst die neuronale Schmerzwahrnehmung verstärkt wird [Ploghaus et al., 2001]. Patienten mit Zahnbehandlungsangst haben demnach nicht nur mehr Angst vor Schmerzen als Nichtangstpatienten, sondern empfinden einen Schmerzreiz auch nachweislich stärker.

Das Besprechen von Kontrollmöglichkeiten wie die Vereinbarung eines Stopp-Signals (zum Beispiel das Heben des linken Arms oder das Auslösen eines akustischen Signals), mit dem der Patient die Behandlung unterbrechen kann, wirkt dem empfundenen Kontrollverlust entgegen und unterstützt die Behandlung [Peltier, 2009]. Die Reaktion auf das Signal sollte durch den Behandler auf jeden Fall eingehalten werden. Eine formale Art, ängstlichen Patienten Kontrollempfinden zurückzugeben, kann durch das Treffen von Entscheidungen gegeben werden. Jede Form der Entscheidungsfindung durch den Patienten ist Ausdruck von Kontrolle („Ist die Sitzposition in Ordnung für Sie?“, „Sollen wir das Fenster schließen oder öffnen?“). In diesem Sinne ist auch das Verfolgen einer partnerschaftlichen Zahnarzt-Patienten-Beziehung mit Anwendung der partizipativen Entscheidungsfindung von Vorteil (englisch: shared decision making) [Scheibler, Janssen Pfaff, 2003] .

Neben den bisher genannten kommunikativen und formalen Strategien, die helfen mit der Zahnbehandlungsangst umzugehen, gibt es eine Reihe von therapeutisch sinnvollen Fragen. Darunter fallen unter anderem Fragen, die offen gestaltet sind und den Patienten zum einen das Problem erläutern und zum anderen nach Zielen und Ressourcen forschen lassen. Das Fokussieren auf das negative Erleben, was ängstliche Patienten bevorzugt tun, macht das Explorieren von positiv erlebten Inhalten (Ressourcen) zu einem wichtigen Inhalt des Gesprächs [Thomaßen, 2009]. Meist beginnen solche konstruktiven Fragen mit Wörtern wie „Was“ („Was brauchen Sie …“), „Wie“ („Wie könnten Sie Vertrauen in die Behandlung gewinnen?“) oder „Wodurch“ [nach Prior, 2012]. Weitere Fragen könnten sein:

• „Wovor haben Sie Angst?“ Die Abklärung des angstauslösenden Stimulus, kann unter Umständen helfen, schnell und gezielt Maßnahmen anzubieten, die eine Behandlung ermöglichen oder erleichtern können.

• „Was bräuchten Sie um eine gute Behandlung zu erleben?“ Diese Frage verschiebt den Fokus des Patienten weg vom negativen Erleben („Bei mir ist der Zahnarztbesuch immer eine Katastrophe“) hin zu einem Erforschen von positiven Inhalten. Eine ähnliche Frage wäre: „Was würde Ihnen helfen?“ Auf diese Weise kann der Zahnarzt gezielt auf die Bedürfnisse des Patienten eingehen und den optimalen Rahmen für eine Behandlung schaffen. In diesem Rahmen klären sich auch umstrittene Annahmen, zum Beispiel, ob ein Patient abgelenkt werden möchte oder nicht [Schmid-Leuz et al., 2007; Ingersoll, 1987].

Das Bestätigen (Loben) von positivem Verhalten ist bei der zahnärztlichen Behandlung von Kindern ein integrativer Bestandteil. Das Loben im Umgang mit Erwachsenen fällt hingegen schwieriger und dennoch bieten sich hier Möglichkeiten im kulturell-gewöhnlichen Maße, erwachsene Patienten zu loben [Wolowski, 2010]. Beispiele wären: „Ich bin richtig froh, dass wir es gemeinsam geschafft haben, diese Maßnahme durchzuführen“ oder „Ich finde es toll, dass Sie es trotz ihrer Angst geschafft haben, in die Praxis zu kommen!“

Das begleitende Video„Kommunikation mit Angstpatienten“soll zum einen die Diagnostik der Zahnbehandlungsangst mittels Anamnesebogen darstellen und zum anderen ein zahnärztliches Erstgespräch mit einer Patientin mit starker Zahnbehandlungsangst zeigen. So kommt eine Patientin mit Schmerzen im rechten Unterkiefer in die offene Sprechstunde. Im Anschluss an das geführte Gespräch erfolgt ein Feedback der Patientin. Die Ausführungen der Darstellerin erfolgten ohne weitere Vorbereitung, um einen möglichst authentischen Eindruck zu gewinnen. Interessanterweise deckten sich sehr viele Empfindungen der „Patientin“ mit den in der Literatur beschriebenen Sichtweisen von Patienten mit Zahnbehandlungsangst, wie den positiven Effekten des zahnärzt- lichen Zuhörens und dem Anbieten von Kontrollmöglichkeiten. Zudem bemerkte die „Patientin“ positiv die gezielte Thematisierung der Zahnbehandlungsangst mit den Vorabinformationen durch den Anamnesebogen. Der Behandler versuchte die schwierige Situation für die „Patientin“ durch ein empathisches Vorgehen zu lösen. Dies beinhaltete vor allem die Technik des aktiven Zuhörens.

Die in den Videos dargestellten Gespräche können natürlich nur als ein mögliches Angebot für die eigene Kommunikation dienen. Wichtig ist, sich mit der eigenen Gesprächsweise authentisch zu fühlen. So kann eine empathisch ausgesprochene Paraphrase (das heißt ein Reflektieren der Patientenaussage), dem Patienten eine große Hilfe sein, sein Gesagtes kritisch zu reflektieren. Ohne eine authentische Haltung besteht jedoch das Risiko, dass eine solche Technik den Patienten irritiert und die Beziehung schädigt.

Dr. Johan Peter WölberZahnarzt und wissenschaftlicher MitarbeiterDepartment für Zahnerhaltungskunde und ParodontologieUniversitätsklinikum Freiburg i. Br.Hugstetter Str. 5579106 Freiburg i.Br.johan.woelber@uniklinik-freiburg.de

PD Dr. Anne WolowskiOberärztin der Poliklinik für Prothetische Zahnmedizinund Biomaterialien Westfälische Wilhelms-UniversitätUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Campus 1/W3048149 Münster

Prof. Dr. Hans-Peter JöhrenUniversität Witten /HerdeckeDepartment ZahnmedizinZahnklinik BochumTherapiezentrum ZahnbehandlungsangstBergstr. 2644791 Bochum