So bewertet die KZBV die neue Rechtslage

Nachdem bereits in der ZM-Ausgabe Nr. 19/2015 hierüber berichtet wurde, bewertet nun der Vorstandsvorsitzende der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, Dr.Wolfgang Eßer, im Interview mit der ZM-Redaktion diese neue Versorgungsform aus Sicht der KZBV.

zm: Herr Dr. Eßer, durch die Streichung des Wortes „fachübergreifend“ in § 95 SGB V hat der Gesetzgeber nun den Weg für die Gründung rein zahnärztlicher MVZ freigemacht. Was hat den Gesetzgeber dazu bewogen?

Dr. Eßer: Das ist uns, ehrlich gesagt, auch nicht so richtig klar. Wir waren darüber eher verwundert. Denn bei der damaligen Einführung der MVZ war Leitgedanke ja die Schaffung einer Versorgungsform, die insbesondere eine arztgruppenübergreifende, aufeinander abgestimmte Versorgung „aus einer Hand“, also unter einem Dach und ohne lange Wege von einem Arzt zum anderen, ermöglichen sollte. Dieser für die MVZ charakteristische Aspekt spielt aber bei den nunmehr ebenfalls möglichen arztgruppengleichen MVZ erkennbar überhaupt keine Rolle. Stattdessen schafft man hiermit eine Kooperationsform zwischen Zahnärzten, die neben die bisher schon möglichen Praxisformen wie insbesondere die Berufsausübungsgemeinschaft (ehemals: Gemeinschaftspraxis) tritt und sich von diesen hinsichtlich der der Versorgung respektive dem Leistungsspektrum nicht wesentlich unterscheidet. Wozu?

Da das Gesetz „Versorgungsstärkungsgesetz“ heißt, könnte man ja annehmen, dass hierdurch die ärztliche oder zahnärztliche Versorgung gestärkt werden soll, beispielsweise in ländlichen Gebieten mit geringer Arzt- oder Zahnarztdichte?

Da habe ich meine Zweifel. Mal losgelöst von der Frage, ob es eine zahnärztliche Unterversorgung im ländlichen Raum überhaupt gibt: Warum sollte sich ein MVZ dort niederlassen, wenn es eine normale Praxis auch nicht tut, etwa weil das Patientenaufkommen zu gering erscheint oder das Leben auf dem „flachen Land“ als nicht attraktiv genug empfunden wird. Allenfalls bei den nunmehr ebenfalls ermöglichten MVZ in kommunaler Trägerschaft kommt das in Betracht, aber ob die notorisch klammen Kommunen tatsächlich zu diesem Mittel greifen werden, sei noch dahingestellt. Tendenziell jedenfalls wird der Trend eher genau gegenteilig sein: Je größer und kapitalintensiver ein MVZ ist, desto eher wird es sich dort ansiedeln, wo eine Vielzahl potenzieller Patienten sitzt, also in den Ballungsräumen, wo es nun mit Sicherheit keinerlei Versorgungsdefizite gibt.

Und insbesondere dort treten die MVZ dann in Konkurrenz zu bereits niedergelassenen Zahnarztpraxen. Sehen Sie damit Gefahren verbunden?

Grundsätzlich sehen wir das zunächst einmal einigermaßen entspannt. Vor Konkurrenz gefeit ist der Zahnarzt ja auch bei der Niederlassung einer neuen Praxis in seiner Nähe nicht. Probleme sähe ich allerdings dann, wenn zahnärztliche MVZ gegenüber den niedergelassenen Zahnarztpraxen über massive Wettbewerbsvorteile verfügen würden, beispielsweise wegen des vermeintlichen Fehlens der Grenzen für die Anstellung von Zahnärzten, wie sie für Praxen bestehen. Derartige Wettbewerbsvorteile könnten auf Dauer zulasten der niedergelassenen Praxen und zulasten der Versorgung gehen.

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Wieso „vermeintliches“ Fehlen von Anstellungsgrenzen? Man liest doch überall, dass in den fehlenden Anstellungsgrenzen gerade einer der besonderen Vorzüge der MVZ liege.

Unsere diesbezügliche Rechtsauffassung ist da etwas anders. Die Regelungen über die Anstellungsgrenzen in niedergelassenen Praxen basieren auf der zahnärztlichen Zulassungsverordnung (ZV-Z) und stehen in den Bundesmantelverträgen. Sowohl ZV-Z als auch Bundesmantelverträge gelten aber entsprechend auch für MVZ. Daher gelten nach unserer Auffassung die dort für die Praxen geregelten Anstellungsgrenzen auch für MVZ entsprechend. Das ist allerdings in der Tat nicht ganz unbestritten. Aber theoretisch verbliebe auch noch die Möglichkeit, derartige Grenzen dann eben auch ganz ausdrücklich für MVZ in den Bundesmantelverträgen zu regeln.

Also aus der Traum vom rein zahnärztlichen Groß-MVZ mit Dutzenden von angestellten Zahnärzten?

Ich weiß gar nicht, ob das wirklich so ein Traum ist. Vielleicht für einzelne expansionswillige Betreiber oder Investoren. Aber aus versorgungspolitischen Gesichtspunkten hätte ich da, wie ich eben ja schon andeutete, durchaus gewisse Zweifel. Denn die bundesmantelvertraglichen Anstellungsgrenzen haben ja durchaus ihren Sinn. Leitbild des Zahnarztberufs ist immer noch die freiberufliche Leistungserbringung in eigener Praxis. Und das bedeutet – so steht es auch in der Zulassungsverordnung und in der Muster-Berufsordnung: persönliche und eigenverantwortliche Leistungserbringung. Das heißt, die ambulante Behandlung und deren Qualität sollen durch einen zugelassenen Leistungserbringer gewährleistet werden.

Nur der selbstständig tätige Zahnarzt ist auch unmittelbar seinem Patienten gegenüber für eine qualitativ hochstehende zahnmedizinische Versorgung verantwortlich. Durchbricht man diesen Grundsatz, indem man sich angestellter Zahnärzte bedient, muss der anstellende Leistungserbringer diese in geeigneter Weise anleiten und „überwachen“ können. Und das kann er nur, wenn es nicht zu viele sind. Dieser Grundgedanke trifft natürlich auch auf MVZ zu, was meines Erachtens auch dadurch verdeutlicht wird, dass die MVZ ja neben Angestellten auch mit Vertragszahnärzten betrieben werden können und zudem eines ärztlichen beziehungsweise zahnärztlichen Leiters bedürfen.

Das Wesen der MVZ liegt trotz der Gesetzesänderung nach wie vor ganz primär in der Ermöglichung einer fachübergreifenden Versorgung, und nicht in der Ermöglichung grenzenloser Anstellungen, um die bestehenden Anstellungsgrenzen für Praxen umgehen zu können. Insbesondere wenn die fachübergreifende Ausrichtung nicht besteht und das MVZ damit im Kern nichts anderes ist als eine alternative Praxisform, sehe ich wenig Grund für eine diesbezügliche Ungleichbehandlung.

Zudem muss man in versorgungspolitischer Hinsicht noch Folgendes im Blick behalten: Wenn in nicht-fachübergreifenden MVZ tatsächlich keine Anstellungsgrenzen gelten würden, könnte dieser Wettbewerbsvorteil dann jedenfalls langfristig zum Ausbluten der umliegenden Praxen führen. Daran kann – abgesehen von den MVZ-Betreibern – niemand Interesse haben. Die Versorgung konzentriert sich dann nämlich auf immer weniger, dafür umso größere Leistungserbringer, die Wege dorthin werden für die Patienten länger, ebenso die Wartezeiten, und mit dem sukzessiven Wegfall der Konkurrenz im Einzugsgebiet werden tendenziell auch die Anreize geringer, qua-litativ hochwertige und preislich günstige Arbeit zu liefern. Unter versorgungspolitischen Gesichtspunkten wäre eine solche zentralistische Entwicklung eher kontraproduktiv.

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Ist ein solches Szenario denn realistisch oder nicht doch ein bisschen sehr schwarzmalerisch?

Das ist natürlich zunächst mal eine modellhafte Betrachtung. Aber sicherlich genau die, die den potenziellen Betreibern von rein zahnärztlichen Groß-MVZ vor Augen steht, warum sollten sie das sonst wollen? Das gilt umso mehr, wenn es sich dabei um reine Investoren handelt, und dazu zähle ich grundsätzlich alle zur Gründung eines MVZ Berechtigten, die nicht selbst Zahnärzte sind. Also neben den klassischen Investoren, die beispielsweise auf dem Umweg des Kaufs eines kleinen Plankrankenhauses MVZ gründen können, auch die übrigen nichtzahnärztlichen Leistungserbringer. Solchen Investoren geht es bei der Gründung eines rein zahnärztlichen MVZ nicht mehr um die Ausübung der zahnärztlichen Profession, weil sie ja gar keine Zahnärzte sind, sondern im Vordergrund kann dann letztlich nur die reine Kommerzialisierung der zahnärztlichen Versorgung stehen.

Aber in einer Hinsicht haben Sie mit Ihrer Frage natürlich recht: Ob es zu einem solchen Szenario tatsächlich kommt, muss man zunächst einmal abwarten und beobachten. Man kann nämlich durchaus auch gewisse Zweifel hegen, ob die Patienten derartige Groß-Versorgungsstrukturen, wie sie einigen potenziellen MVZ-Betreibern offenbar vorschweben, tatsächlich annehmen würden. Denn das Zahnarzt-Patienten-Verhältnis ist durch eine hohe persönliche Vertrauensbeziehung zum Zahnarzt gekennzeichnet, weil die zahnärztliche Behandlung zumeist immer noch als unangenehm empfunden wird.

Je größer ein MVZ ist, desto eher kann dort letztlich eine unpersönliche Klinikatmosphäre entstehen und die Wahrscheinlichkeit wachsen, von wechselnden Behandlern versorgt zu werden, zumal die Fluktuation bei Angestellten natürlich tendenziell höher ist als bei Niedergelassenen. Zudem belegen aktuelle Umfragen auch den beständig hohen Zufriedenheitsgrad der Patienten mit ihren behandelnden Zahnärzten. Es ist also derzeit nicht zu erkennen, dass sich die Patienten andere, größere Versorgungsstrukturen als die klassische Praxis wünschen.

Das könnte sich allerdings ändern, wenn Groß-MVZ aufgrund ihrer Größe Leistungen preisgünstiger anbieten können und damit Kunden anlocken. Darin läge doch auch ein Vorteil für die Patienten, oder nicht?

Nun, dass man mit Massenproduktion die Stückkosten senken und billiger produzieren kann, ist ja das Prinzip jedweder Industrialisierung. Und natürlich ist auch der Preis neben den eben genannten Kriterien ein Entscheidungskriterium für den Patienten. Kurzfristig und isoliert betrachtet, mag das für den Patienten also insoweit vorteilhaft sein. Aber an einem durch Groß-MVZ ausgelösten Preiskampf können auch die Patienten mittel- und langfristig kein Interesse haben. Wie ich vorhin schon sagte: Entweder müssen dann die Praxen preistechnisch nachziehen, was tendenziell zulasten der Qualität gehen dürfte. Oder sie unterliegen im Preiskampf und werden verdrängt, was dann zulasten einer flächendeckenden Versorgung ginge. Ist die Konkurrenz erst einmal in die Knie gezwungen, kann man anschließend zudem die Preise diktieren und die Bedingungen bestimmen.

Auch um solchen eingangs schon beschriebenen, versorgungspolitisch sicherlich problematischen Entwicklungen vorzubeugen, anstatt ihnen später hinterherlaufen zu müssen, halten wir die Übertragung der geltenden Anstellungsgrenzen auf MVZ für sinnvoll und geboten.

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Aber muss man bei der Frage der Anstellungsgrenzen nicht auch berücksichtigen, dass die Niederlassungszahlen deutlich rückläufig sind und der Trend bei den jungen Zahnärzten immer mehr zur Anstellung geht?Insoweit wären MVZ ohne Anstellungsgrenzen doch eine Chance, dem Rechnung zu tragen.

In der Tat ist in der sogenannten „Generation Y“ die Niederlassungsbereitschaft tendenziell deutlich geringer ausgeprägt, viel mehr wird dort zunehmend ein Angestelltendasein angestrebt. Aspekte wie eine positive „Work-Life-Balance“, familienfreundliche Arbeitszeiten und generell eine gewisse Risikoscheu stehen insoweit im Vordergrund. Verstärkt wird das noch dadurch, dass der Frauenanteil unter den zahnmedizinischen Absolventen immer größer wird, denn für junge Frauen spielen die genannten Aspekte eine umso größere Rolle.

Hält dieser Trend an, wird man hierauf perspektivisch sicherlich reagieren müssen. Aber zum einen ist es ja lange nicht so, dass es für Anstellungswillige keine Anstellungsplätze in der Praxislandschaft gäbe und daher die MVZ deren letzte Rettung wären. Zumal auch die Frage erlaubt sein muss, ob insbesondere investorengeführte, stark renditeorientierte Groß-MVZ mit dann vermutlich strengen Businessplänen überhaupt so ein Paradies für angestellte Zahnärzte wären.

Und zum anderen besteht eine sachangemessene Reaktion auf das rückläufige Niederlassungsverhalten bestimmt nicht darin, nunmehr eine hinsichtlich der Anstellungsgrenzen bevorteilte und somit gegenüber den Praxen wettbewerbsprivilegierte Versorgungsform als „Auffangbecken“ für Niederlassungsunwillige zu schaffen.

Ein Problem sind – neben den generellen Generationsunterschieden – sicherlich auch die Umstände, die die klassische Niederlassung in eigener Praxis zunehmend schwieriger und unattraktiver machen: Nach wie vor bestehende Vergütungsbeschränkungen wie zum Beispiel die – wenn auch inzwischen gelockerten – Budgetgrenzen, Punktwertdegressionen, überbordender Verwaltungsaufwand oder überzogene Hygieneanforderungen auf Klinikniveau.

Hier sollte man zuallererst ansetzen, um die Niederlassung generell attraktiver zu machen. Und wenn das nicht reicht, muss man auf zweiter Stufe über ergänzenden Maßnahmen nachdenken, etwa über eine gewisse Lockerung oder Flexibilisierung der Anstellungsgrenzen. Aber dies dann für Praxen und MVZ gleichermaßen, ohne die eine Versorgungsform auf Kosten der anderen zu bevorteilen.

Losgelöst von der Frage der Anstellungsgrenzen weisen die MVZ aber auch gewisse andere Besonderheiten gegenüber der klassischen Praxis auf, zum Beispiel die Haftungsbeschränkung bei Gründung einer GmbH als MVZ-Trägerin, die ja sogar als Ein-Personen-Gesellschaft möglich ist. Könnten die MVZ nicht insoweit vielleicht auch einen Beitrag leisten, der zunehmenden Niederlassungsunwilligkeit entgegenzuwirken?

Ehrlich gesagt, kann ich mir aber kaum vorstellen, dass ein Jung-Zahnarzt, der keine eigene Praxis gründen will, allein wegen der von Ihnen angesprochenen Haftungserleichterungen nun ein eigenes Zahnarzt-MVZ gründet. Die Angst vor einer möglichen Pleite spielt bei der Niederlassungsfrage meines Erachtens eine untergeordnete Rolle, denn die Insolvenzquote von Zahnarztpraxen ist doch sehr gering.

Überdies wird gerne übersehen, dass auch bei der MVZ-Gründung in Gestalt einer haftungsbeschränkten GmbH gesetzlich vorgeschrieben ist, zusätzliche Sicherheiten, etwa in Gestalt selbstschuldnerischer Bürgschaften, zumindest für die Forderungen der Kassen und der KZVen zu erbringen. Und im Übrigen muss man auch im Blick haben, dass die Kreditwürdigkeit einer GmbH unter Umständen von möglichen Kreditgebern etwas negativer beurteilt wird als bei den klassischen Niederlassungsformen. Ganz so einfach ist es mit der Haftungsbeschränkung also sicherlich auch nicht.

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Ihre Ausführungen klingen alles in allem eher so, als wenn Sie in dem nunmehr möglichen Zahnarzt-MVZ nicht unbedingt die Zukunft der zahnärztlichen Versorgung sehen?

Nicht dass wir uns da missverstehen: Prinzipiell haben wir nichts dagegen, wenn nunmehr auch reine Zahnarzt-MVZ möglich sind. Sofern damit eventuelle ländliche Versorgungsengpässe beseitigt würden oder mehr junge Zahnärzte den Weg in den Beruf beziehungsweise in die Niederlassung fänden, wäre das ja durchaus positiv. Nur sehe ich das in dieser Form aus den genannten Gründen nicht ohne Weiteres.

Zudem habe ich auf die Gefahren bestimmter, nicht allzu wünschenswerter Entwicklungen – man könnte auch sagen: „Auswüchse“ – hingewiesen, die man im Blick behalten muss: verstärkte Kommerzialisierung der zahnärztlichen Versorgung durch nichtzahnärztliche Investoren, Wettbewerbsnachteile für die bisherigen Praxen, die Schaffung von Groß-Strukturen und Zentralisierungstendenzen, die perspektivisch einer flächendeckenden, wohnortnahen Versorgung eher entgegenwirken als sie zu gewährleisten.

Der Gesetzgeber hat uns hier mit der Ermöglichung reiner Zahnarzt-MVZ in gewisser Weise eine Art Büchse der Pandora auf den Tisch gestellt und einfach mal den Deckel aufgemacht. Und nun müssen wir erst mal schauen und abwarten, was da tatsächlich so raus kommt ...