Im Korsett der Bevormundung

Was sagen Sie als langjähriger Experte der Selbstverwaltung: Wohin führt das Gesetz und welche Folgen hat es für die Selbstverwaltung?

Dr. Rainer Hess: Der Gesetzentwurf weicht bewusst von dem durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aufgestellten Grundsatz der „moderaten Rechtsaufsicht“ des Staates über die Selbstverwaltungskörperschaften, begrenzt auf die Spitzenorganisationen der GKV, ab. Die Selbstverwaltungsorganisationen der GKV auf Landesebene sind von diesem Entwurf nicht betroffen. Er räumt dem BMG gegenüber diesen Spitzenorganisationen bei von ihm als rechtswidrig bewerteten Entscheidungen sofortige Eingreifmöglichkeiten ein, die wegen der nicht aufschiebenden Wirkung einer dagegen gerichteten Klage die Selbstverwaltung in der eigenständigen Wahrnehmung ihrer Aufgaben bis zur Klärung der Rechtslage blockieren kann. Die Rechtsprechung hat den Grundsatz der moderaten Rechtsaufsicht eingeführt, um dem Auftrag der Selbstverwaltung der Wahrnehmung öffentlich-rechtlicher Aufgaben durch die, die es angeht, Rechnung zu tragen.

Freiraum mit Grenzen

Das BSG hat stets betont, dass dem Versicherungsträger im Hinblick auf die mit dem Selbstverwaltungsrecht verbundene Personal- und Finanzhoheit auch da, wo das Gesetz eine aufsichtsbehördliche Genehmigung vorschreibt, ein Spielraum für die Gestaltung der eigenen personellen und organisatorischen Belange verbleiben muss (BSGE 31, 247, 257 = SozR Nr. 1 zu § 690 RVO Bl Aa 6; BSGE 37, 272, 276, 278 = SozR 2200 § 690 Nr. 1 S 4, 6).Namentlich in den Bereichen, in denen das Verwaltungshandeln durch unbestimmte Rechtsbegriffe wie „Wirtschaftlichkeit“, „Sparsamkeit“, „Zweckmäßigkeit“ oder „Angemessenheit“ bestimmt wird, ergeben sich Freiräume, die es den Selbstverwaltungsorganen erlauben, innerhalb der vom Gesetz gezogenen Grenzen die ihnen sinnvoll und zweckmäßig erscheinenden Regelungen zu treffen.Die Aufsichtsbehörde darf deren Genehmigung nicht versagen, weil nach ihrer Meinung im konkreten Einzelfall eine andere Entscheidung den gesetzlichen Vorgaben besser gerecht würde. Andererseits gebietet es der Zweck der Mitwirkung, dass die Aufsichtsbehörde, soweit es ihre Aufgabe erfordert, allgemeine Bewertungsmaßstäbe entwickelt, mit denen sie die genannten Rechtsbegriffe in einer bestimmten, für alle Anwendungsfälle maßgeblichen Weise konkretisiert und so die Grundlage für eine einheitliche Genehmigungspraxis schafft.Dabei hat sie ihrerseits einen Beurteilungsspielraum; die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob die gewählten Maßstäbe vom Zweck des jeweiligen Genehmigungsvorbehalts gedeckt sowie zur Erreichung des angestrebten Ziels geeignet sind und ob sie im konkreten Fall zutreffend angewandt wurden.

BSG Urteilvom 9. Dezember 19971 RR 3/94).

In diesem selbst für genehmigungspflichtige Selbstverwaltungsentscheidungen nach der bisherigen Rechtsprechung notwendigen Abwägungsprozess zwischen der zu schützenden Gestaltungsverantwortung der Selbstverwaltung und den von der Aufsicht festlegbaren allgemeinen Bewertungsmaßstäben greift der Entwurf zugunsten einer Verlagerung auf eine im Wege der Aufsicht im Einzelfall durchsetzbare Interpretationshoheit ein. Es ist zuzugeben, dass es innerhalb der Selbstverwaltungen Vorgänge gegeben hat, die den Eindruck erwecken mussten, als könne die Selbstverwaltung trotz erhobener Bedenken nahezu beliebig ihre Vorstellungen zur Vergütungsgestaltung und Haushaltsführung umsetzen.

Dies ist jedoch keine Begründung dafür, die Spitzenverbände der GKV in einem engen Korsett von Aufsichtsmaßnahmen einzubinden und sich nicht auf die schnellere Durchsetzbarkeit im jeweiligen Einzelfall notwendiger Aufsichtsmaßnahmen zu beschränken. Strukturprobleme, wie sie spezifisch bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aufgrund der heterogenen Mitgliedschafts- und Vertragsstrukturen in der vertragsärztlichen Versorgung bestehen, lassen sich ohnehin nicht mit Maßnahmen der Aufsicht lösen.

Ist das der Beginn der Staatsmedizin? Werden jetzt die bewährten Strukturen der Selbstverwaltung ausgehöhlt?

Ich benutze ungern derartige Totschlagargumente. Die in dem Gesetzentwurf vorgesehenen Maßnahmen sind, jede einzelne für sich betrachtet, weitestgehend mit einer Ausnahme legitime Maßnahmen der Rechtsaufsicht, die im Einzelfall begründet, verbunden mit einer Anordnung der sofortigen Vollziehung, schon heute möglich wären. Angreifbar ist die Bündelung dieser Maßnahmen mit einer Schlagkraft, die die Selbstverwaltung lahmzulegen vermag, ohne dass es eines gesetzgeberischen Eingriffs in ihre Strukturen bedarf. Dabei ist besonders diese eine Ausnahme brisant, wonach der Aufsicht die Interpretations- hoheit über die Auslegung unbestimmter Rechtsbegriffe eingeräumt werden soll. Die Rechtsprechung des BSG hat gerade insoweit der Selbstverwaltung einen Beurteilungsspielraum eingeräumt – zum Beispiel zum Merkmal „Wirtschaftlichkeit“: BSG- Urteil vom 22.10.2014 – B 6 KA 8/14 R, zu den grundsätzliche Aufgaben und Kompetenzen: BSG-Urteil vom 30.10.2013 – B 6 KA 48/12 R. Die in den jeweiligen Vorschriften des Entwurfs insoweit enthaltene Einschränkung, dass sie zur „Gewährleistung einer mit den Gesetzeszwecken der jeweiligen Spitzenorganisation in Einklang stehenden Mittelverwendung erfolgt,“ enthält zwar einen indirekten Bezug zu der zitierten Entscheidung des BSG vom 9.12.1997 und wird erst dadurch auch bezogen auf die gemeinten unbestimmten Rechtsbegriffe und deren Einordnung in die Wirtschafts- und Haushaltsführung der jeweiligen Organisation verständlich. Die Beseitigung der Interpretationshoheit gerade in diesem Bereich rührt aber insbesondere an das Selbstverständnis der ärztlichen und zahnärztlichen Selbstverwaltungsorganisationen, deren Haushalte aus den Honoraren ihrer Mitglieder finanziert werden, und die deswegen die als solche – allenfalls mit Anträgen auf vorläufigen Rechtsschutz – prüfbare staatliche Interpretation der dafür relevanten unbestimmten Rechtsbegriffe als Eingriff in die Rechte ihrer Mitglieder ablehnen müssen (dazu BSG Urteil vom 28.6.2000 – B 6 KA 64/98 R).

Gesetz für Einzelvorfälle

Der Referentenentwurf zum Selbstverwaltungsstärkungsgesetz orientiert sich an Vorfällen, die sich in der KBV unter ihrem ehemaligen Vorsitzenden Dr. Andreas Köhler abspielten, darunter millionenschwere Immobiliengeschäfte mit einer Tochtergesellschaft der apoBank und beanstandete Pensionsansprüche für eine Juristin des Hauses sowie Köhler selbst. Erst nachdem Gesundheitsminister Hermann Gröhe der KBV mit einer Zwangsverwaltung durch einen Staatskommissar drohte, fasste die VV Beschlüsse, um im eigenen Haus durchzugreifen. Inzwischen ermittelt die Staatsanwaltschaft Berlin gegen elf Beschuldigte wegen Untreue in Millionenhöhe. Aufsehenerregend war auch die fristlose Kündigung von Köhlers Frau, die das Arbeitsgericht Berlin mit Verweis auf ihr „grob illoyales Verhalten“ für rechtskräftig erklärte. Sie hatte ihren Mann nach dessen Ausscheiden weiter mit KBV-Interna versorgt und zu Ungunsten der KBV dessen Ruhebezüge mitgestaltet. Nachweislich sittenwidrige Mietkostenzuschüsse in Höhe von 95.000 Euro musste Köhler bereits zurückzahlen. Doch damit ist die Causa Köhler für die KBV nicht erledigt. Jüngst beanstandete ein internes Gutachten nicht nachvollziehbare Kosten für seinen Geschäftsgeländewagen und überzogene Benzinpauschalen.

Was wird aus Ihrer Sicht aus der Freiberuflichkeit?

Der einzelne Vertragsarzt und Vertragszahnarzt wird in seinem jeweils bestehenden vertragsärztlichen Status durch den Gesetzentwurf nicht tangiert. Er ist Mitglied seiner Kassenärztlichen- oder Kassenzahnärztlichen- Vereinigung, die auch von dem Gesetzentwurf nicht direkt betroffen ist.

Die vorgesehene Verlagerung in der Interpretationshoheit unbestimmter Rechtsbegriffe in der Wirtschaftsführung und im Haushaltswesen von den Spitzenorganisationen auf das BMG dürfte jedoch auf die Landesebene abfärben. Die Handlungsfähigkeit der Selbstverwaltung auf Bundes- und Landesebene hängt aber wesentlich von der Bereitschaft ihrer Mitglieder ab, sich ehrenamtlich in die Arbeit dieser Selbstverwaltung einzubringen.

Je mehr die freiberuflichen, durch die Tätigkeit in ihren Praxen ausgelasteten Vertragsärzte den Eindruck bekommen, dass die vertragsärztliche Selbstverwaltung aufgrund einer sie erdrückenden Verwaltungsbürokratie und sie bevormundenden Aufsicht nicht mehr wirksam in der Lage ist, ihre Interessen zu vertreten, je weniger werden sie bereit sein, die zusätzliche Belastung einer solchen ehrenamtlichen Tätigkeit auf sich zu nehmen. Dies gilt um so mehr, wenn bekannt wird, dass ein aus haftungsrechtlichen Gründen angeordnetes namentliches Abstimmungsverhalten auch zur eigenen persönlichen Haftung führen kann.

Vor dem Hintergrund der Vorkommnisse in der KBV besteht ein hohes eigenes Interesse daran, die Ordnungsmäßigkeit der Haushaltsführung und die politische Handlungsfähigkeit wiederherzustellen. Diese Vorkommnisse zum Anlass zu nehmen, dem gesamten System der Selbstverwaltung auf Bundesebene ein enges Korsett von Verwaltungsauflagen und Aufsichtsmaßnahmen zu verpassen, statt gezielt die hinter diesen Vorkommnissen stehenden Probleme (siehe oben) zu lösen, schadet der Selbstverwaltung insgesamt. Insbesondere im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung wird sich die Bereitschaft, die Freiberuflichkeit außerhalb der Regelversorgung in einzelvertraglichen Versorgungsformen zu suchen, steigern und der Druck innerhalb der KBV entsprechend zunehmen. Dies hat trotz der grundsätzlichen Versorgungsanspruchs auch Auswirkungen auf die den Patienten als Mitglied einer Krankenkasse jeweils zur Verfügung stehenden Ärzte.

Welche Auswirkungen gibt es auf die Strukturen der Versorgung? Und auf die Arbeit der Vertragsärzte und Vertragszahnärzte in ihrer Berufsausübung?

Sollte der Gesetzentwurf so umgesetzt werden, wie es jetzt der Referentenentwurf vorsieht, wird es sehr darauf ankommen, durch wen und wie er umgesetzt wird. Es besteht durchaus die Wahrscheinlichkeit, dass die darin vorgesehenen Aufsichtsmaßnahmen zunächst nicht zur Anwendung kommen, sondern die jeweiligen Spitzenorganisationen sich mit dem BMG auf eine gemeinsame Sprachregelung zur Auslegung der unbestimmten Rechtsbegriffe und zur Anwendung der vorgeschriebenen erheblichen zusätzlichen Protokollierungs-, Dokumentations- und Vorlagepflichten verständigen. Je nachdem welche Regierung künftig die Gesundheitspolitik in Deutschland bestimmt, würde das vorgesehene Regulierungsinstrumentarium gegenüber der Selbstverwaltung jedoch auch anders genutzt werden können. Je mehr sich dann abzeichnen sollte, dass insbesondere die Interpretationshoheit über unbestimmte Rechtsbegriffe genutzt wird, um politische Strukturvorstellungen durchzusetzen, je mehr werden sich die betroffenen Leistungserbringer daran ausrichten oder versuchen, andere Wege zu gehen. Als andere Wege bieten sich für die Vertragsärzte entweder vernetzte und/oder hausartzentrierte Versorgungsstrukturen als Versorgungsangebote an die Krankenkassen außerhalb der Regelversorgung an.

Zeitplan

Der voraussichtliche Zeitplan für das Gesetzgebungsverfahren:• 16. November 2016: Kabinettsbeschluss

• 1./2. Dezember 2016: erste Lesung Bundestag

•  16. Dezember 2016: erster Durchgang Bundesrat

• Dezember 2016/Januar 2017: Anhörung Bundestagsausschuss für Gesundheit

•  26./27. Januar 2017: zweite und dritte Lesung Bundestag

• 10. Februar 2017: zweiter Durchgang Bundesrat

• Februar/März 2017: Inkrafttreten

Für die vertragszahnärztliche Versorgung bieten die im SGB V neu eingeführten Leistungen zur Prävention und zur Verhütung von Zahnerkrankungen Pflegebedürftigen und Behinderten, einschließlich der Vergütungsmöglichkeit entsprechender Hausbesuche, gute Möglichkeiten für Versorgungsverträge mit entsprechenden Pflegeeinrichtungen und Pflegestützpunkten. Auf keinen Fall sollte man sich auch im Interesse der zu versorgenden Patienten wünschen, dass die Selbstverwaltung durch Aufsichtsmaßnahmen lahmgelegt wird und Versorgungsentscheidungen durch Beauftragte oder Staatskommissare getroffen werden müssten.

Sehen sie auch die Patienten tangiert?

Auch die Auswirkungen auf die Patientenversorgung lassen sich erst langfristig bewerten. In ihren Leistungsansprüchen werden sie durch den Gesetzentwurf nicht tangiert. Wenn sich das Versorgungsangebot als Folge einer Verlagerung aus der Regelversorgung in Wahltarifangebote der Krankenkassen verschieben sollte, dann würde sich die Versorgungsqualität für den einzelnen Versicherten aber sehr nach der Mitgliedschaft in einer bestimmten Krankenkasse/Ersatzkasse richten, die ihn aber unter Umständen mit einem höheren Zusatzbeitrag belasten müsste.