Am Anschlag

Am Anfang stand die These des Vorstandsvorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Gassen: „In der vorherrschenden Meinung wird den Krankenhäusern zwar häufig eine besonders hohe Qualität der Behandlung zugesprochen, doch in vielen Punkten schneidet der ambulante Bereich besser ab. Der Umfang an Qualitätssicherung geht hier weit über das hinaus, was von Kliniken gefordert ist.“ Daher wolle die KBV in diesem Jahr gleich mit mehreren Veranstaltungen deutlich machen, wie ernst es den Ärzten mit einer Förderung der Qualität medizinischer Leistungen ist, so Gassen bei einem Presseseminar zum Thema Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung am 12. Januar in Berlin.

„Es wird ein immenser Aufwand betrieben, um das Niveau im ambulanten Bereich zu halten und noch weiter nach oben zu treiben“, sagte Gassen. Er erinnerte daran, dass es für fast 50 Leistungsbereiche verpflichtende Maßnahmen der Qualitätssicherung gebe, dass sich die KBV proaktiv an Qualitätssicherungsmaßnahmen im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beteilige, dass die KVen regional Qualitätsförderung betreiben oder dass sich die Ärzte in freiwilligen Qualitätsinitiativen engagieren.

Dass sich die Ärzte schon immer aus eigenem Antrieb um qualitätsfördernde und -sichernde Maßnahmen kümmerten, stellte KBV-Vorstandsmitglied Dipl. med. Regina Feldmann heraus. Die Förderung ärztlicher Leistungen werde von den Medizinern als ureigenste Aufgabe verstanden, „gerade deswegen haben die Maßnahmen auch eine so hohe Akzeptanz“, so Feldmann. Diese intrinsische Motivation der Ärzteschaft sei unabdingbare Voraussetzung für die Qualitätsentwicklung. Feldmann: „Gerade weil sie ein so hohes Gut ist, darf sie nicht mit überbordenden gesetzlichen Regelungen konterkariert und damit geschwächt werden.“ Zu viel Kontrolle und zu viele gesetzliche Vorgaben bewirkten das Gegenteil. „Es gilt, eine vernünftige Balance zu finden zwischen gesetzlichen Bestimmungen und den Erfordernissen des Praxisalltags“, betonte sie. Wenn Qualitätssicherung zentral vom G-BA festgelegt wird, konterkariere dies die intrinsische Motivation der Ärzte.

###more### ###title### So geht QS ###title### ###more###

Die Leiterin des Dezernats sektorenübergreifende Qualitätssicherung und -förderung der KBV, Dr. Franziska Diel, verwies darauf, wie engmaschig das Netz der ambulanten Qualitätssicherung (QS) geknüpft ist. So gebe es etwa eigens installierte Kommissionen, teilweise unter Beteiligung des medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Zudem erlasse das von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung getragene Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) evidenzbasierte Entscheidungshilfen sowie Patientenleitlinien und -informationen.

Des Weiteren gebe es Einzelfallprüfungen, gerätebezogene Prüfungen, Praxisbegehungen, Kolloquien, Patientenbefragungen oder auch ein verpflichtendes einrichtungsinternes Qualitätsmanagement mit etwa 26.000 Stichproben durch die KVen. Als wichtigen Teilaspekt der QS setze die KBV auch Disease Management Programme (DMP) als strukturierte, evidenzbasierte Versorgungsprogramme für chronisch Erkrankte um, die überwiegend erfolgreich seien, so Diel (siehe Kasten).

Um den Stellenwert der QS-Maßnahmen im ambulanten Sektor zu unterstreichen, erläuterte Diel auch dessen Besonderheiten. So handle es sich hier häufig um Patienten, die mit noch unbestimmten und zu klärenden Beschwerden, Symptomen oder Verdachtsdiagnosen in die Praxis kommen. Im Krankenhaus hingegen würden vorwiegend vordiagnostizierte oder vorbehandelte Patienten versorgt, so Diel.

Noch vor Jahren seien komplexe medizinische Leistungen bei schwerwiegenden Erkrankungen ausschließlich stationär erbracht worden. „Die Arbeitsteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung befindet sich jedoch in einem konstanten Wandel“, so Diel. „Der medizinische Fortschritt ermöglicht eine stetige Zunahme an ambulant durchführbaren Behandlungsmaßnahmen. Viele Indikationen, die noch vor wenigen Jahren ausschließlich stationär behandelt wurden, finden sich heute nahezu komplett in der ambulanten Versorgung.“

Insgesamt reiche das ambulante Versorgungsangebot von haus- und fachärztlicher Grundversorgung bis hin zu hochspezialisierten Leistungen. Häufig würden chronische Erkrankungen behandelt, die gleichzeitig mit anderen Erkrankungen auftreten und oft mit (lebens-)langen Krankheitsverläufen einhergehen. Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung und der Zunahme chronischer Erkrankungen entfalle bereits jetzt und in wachsendem Maße ein Großteil der sogenannten Krankheitslast in Deutschland auf den ambulanten Sektor.

###more### ###title### Was ist alles messbar? ###title### ###more###

Allerdings könne nicht alles, was gute Qualität ausmacht, auch gemessen werden. Daher sei man auch sehr skeptisch, was die Umsetzung der sektorübergreifenden Qualitätssicherung anbelange, so Diel. Hintergrund: Der Gesetzgeber hat den G-BA im § 137 SGB V damit beauftragt, sektorenübergreifende Verfahren zu entwickeln, da viele Leistungen sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden. Die Umsetzung jedoch sei bislang nur mühsam vorangekommen, da es schwierig sei, die beiden Sektoren mittels gemeinsamer Qualitätskriterien zusammenzubringen, so Diel.

Dass es beim Aufbau der sektorenübergreifenden QS bislang keine durchschlagenden Erfolge gab, liege auch daran, dass die bislang sektorspezifisch ausgerichteten QS-Verfahren sich nicht eins zu eins auf das jeweils andere System übertragen ließen, so Diel. Es sei daher notwendig, zunächst Leitlinien zu konsentieren und sektorenübergreifende Versorgungspfade zu definieren. Aufgrund der heterogen gewachsenen Strukturen in der ambulanten und in der stationären Gesundheitsversorgung habe der Gesetzgeber mit der Forderung nach einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung alle am Versorgungssystem Beteiligten vor große Herausforderungen gestellt. Nur wenn die Kenntnis über und das Verständnis für den jeweils anderen Sektor verbessert werden, könnte diese Aufgabe besser bewältigt werden und ließen sich Schnittstellen gestalten.