Neue Leistungen zum Kariesschutz bei Kleinkindern!

Bereits vor fünf Jahren hatten KZBV und BZÄK ihr ECC-Konzept vorgestellt. Im Nachgang dazu stellte die KZBV im März 2015 einen Antrag auf die Bewertung zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen (FU) für Kinder auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gemäß § 135 Absatz 1 SGB V beim G-BA. Einen Monat später beschloss der Ausschuss die Einleitung der Beratungsverfahren. Mit dem Präventionsgesetz, das am 25. Juli 2015 in Kraft trat, bestimmte der Gesetzgeber dann bereits, dass zusätzliche zahnärztliche FU für Kleinkinder bis zu drei Jahren eingeführt werden sollen. Damit ging es im G-BA nicht mehr um die Frage, ob neue FU kommen oder nicht, sondern darum, wie die frühkindliche zahnärztliche Prävention konkret ausgestaltet und wie viele FU es geben soll.

Im November 2015 wurde das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Bewertung zusätzlicher therapeutischer Maßnahmen zur Remineralisation bei Vorliegen einer initialen Kariesläsion des Milchzahns beauftragt. Knapp ein Jahr später, im Oktober 2016, legte das IQWiG dann den Vorbericht „Isoliert applizierte Fluoridlacke bei initialer Kariesläsion des Milchzahns“ vor, der für Aufregung sorgen sollte. Niemand war bis dahin davon ausgegangen, dass man die bekannte und weltweit hervorragend mit Evidenz aus RCT-Studien belegte Wirkung des Fluoridlacks infrage stellen könnte. Zum Entsetzen der Experten fand das IQWiG jedoch keine Evidenz zur Fragestellung. Was war passiert?

Das IQWiG hatte buchstabengetreu die Fragestellung des G-BA übernommen und nach der Evidenz für „isoliert applizierte“ Fluoridlacke in der ersten Dentition gesucht. Genau für diesen Spezialfall fand sich jedoch keine Evidenz – obwohl bei der Literaturrecherche genügend Hinweise auf die Wirksamkeit des Fluoridlacks auftauchten. „Auch Studien, die den therapeutischen Effekt von Fluoridlacken auf initiale Kariesläsionen bei bleibenden Zähnen untersucht haben, wurden aufgrund der beauftragten Fragestellung nicht für die Auswertung berücksichtigt, obwohl der Wirkmechanismus für beide Dentitionen möglicherweise ähnlich ist“, räumte das IQWiG selbst in seinem Vorbericht ein.

Nach Protesten aus Standespolitik und Wissenschaft und etlichen weiteren Beratungen im G-BA wurde das IQWiG schließlich im August 2017 mit einem Rapid Report zur Bewertung einer Fluoridlackapplikation im Milchgebiss zur Verhinderung des Voranschreitens und des Entstehens von Initialkaries beziehungsweise neuer Kariesläsionen beauftragt. Dieser Bericht wurde am 29. März 2018 vorgelegt. Aufgrund der jetzt allgemeiner gefassten und auf den eigentlichen Wirkzusammenhang fokussierten Fragestellung lautete das Fazit des IQWiG nun: „Für den Endpunkt Karies ergab sich für Kinder mit und ohne (initial-)kariöse Läsionen im Milchgebiss ein Hinweis auf einen höheren Nutzen für die Applikation von Fluoridlack im Vergleich zur üblichen Versorgung ohne spezifische Fluoridierungsmaßnahmen.“ Mit dieser Bewertung war nun der Weg frei, die notwendigen Fluoridierungsmaßnahmen in das Gesamtleistungspaket zur Vermeidung frühkindlicher Karies aufzunehmen.

Als Regelungsgrundlage wurde die bestehende Richtlinie des G-BA über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen (zahnärztliche Früherkennung gemäß § 26 Absatz 1 Satz 2 SGB V, FU-Richtlinie) überarbeitet, erweitert, neu strukturiert (Kapitel A, B und C) und um ein eigenes Kapitel zur zahnärztlichen FU bei Kleinkindern erweitert.

• „Teil A ‚Allgemeiner Teil‘ enthält die für die frühkindlichen sowie für die bestehenden Früherkennungsuntersuchungen gemeinsam geltenden Vorschriften.

• Im Teil B ‚Früherkennungsuntersuchungen bei Kleinkindern vom 6. bis zum vollendeten 33. Lebensmonat‘ werden die neuen Früherkennungsuntersuchungen bei Kleinkindern normiert.

• Der Teil C ‚Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern ab dem 34. Lebensmonat bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahrs‘ umfasst die bereits bestehenden Regelungen zu den Früherkennungsuntersuchungen bis zum vollendeten 6. Lebensjahr.“¹

Die Regelungen im Einzelnen:

Versicherte im Alter vom 6. bis zum vollendeten 33. Lebensmonat haben künftig Anspruch auf insgesamt drei Früherkennungsuntersuchungen. Für diese FU stehen drei Zeitfenster zur Verfügung:

• erste Untersuchung: im Zeitraum vom 6. bis zum vollendeten 9. Lebensmonat

• zweite Untersuchung: im Zeitraum vom 10. bis zum vollendeten 20. Lebensmonat

• dritte Untersuchung: im Zeitraum vom 21. bis zum vollendeten 33. Lebensmonat.

Diese FU sind auf die unterschiedlichen Entwicklungsphasen des Kindes und auf die ärztlichen FU U5 bis U7 gemäß der Kinder-Richtlinie des G-BA abgestimmt. Der Abstand zwischen zwei FU muss mindestens vier Monate betragen.

In der Begründung zum Beschluss des G-BA wird auch angeführt, dass die neuen FU einen zusätzlichen positiven Effekt der Gewöhnung des Kleinkinds an die Praxisumgebung und der Schaffung von Vertrauen zum Zahnärzteteam erwarten lassen. Das erleichtere die Behandlung bei später notwendig werdenden Eingriffen.

Im Einzelnen umfassen die zahnärztlichen FU folgende Punkte:

a) die Inspektion der Mundhöhle,

b) Aufklärung der Betreuungspersonen über die Ätiologie oraler Erkrankungen,

c) die Ernährungs- und Mundhygieneberatung der Betreuungspersonen mit dem Ziel der Keimzahlsenkung durch verringerten Konsum zuckerhaltiger Speisen und Getränke auch mittels Nuckelflasche, verbesserte Mundhygiene und soweit erforderlich die praktische Anleitung der Betreuungspersonen zur Mundhygiene beim Kind,

d) die Erhebung der Anamnese zu Fluoridierungsmaßnahmen sowie -empfehlungen, zum Ernährungsverhalten (insbesondere zum Nuckelflaschengebrauch) sowie zum Zahnpflegeverhalten durch die Betreuungspersonen,

e) die Empfehlung geeigneter Fluoridierungsmittel (fluoridhaltige Zahnpaste, fluoridiertes Speisesalz und Ähnliches).“¹

Die Aufklärung, Ernährungs- und Mundhygieneberatung der Eltern beziehungsweise der Betreuungspersonen gilt als ein zentraler Aspekt der FU. Bei Bedarf soll die Aufklärung durch die praktische Anleitung der Betreuungspersonen zu Mundhygienemaßnahmen, die insbesondere das tägliche häusliche Zähneputzen umfasst, flankiert werden. „Damit sollen den Eltern/Betreuungspersonen die notwendigen Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie das Selbstvertrauen vermittelt werden, um die Mundhygienemaßnahmen sicher und effektiv vorzunehmen.“ heißt es im G-BA-Beschluss.²

Versicherte Kleinkinder im Alter vom 6. bis zum vollendeten 33. Lebensmonat haben zusätzlich zu den FU zweimal je Kalenderhalbjahr Anspruch auf eine Anwendung von Fluoridlack zur Zahnschmelzhärtung. Der Fluoridlack soll dabei sowohl „primärpräventiv“ an Kariesprädilektionsstellen, beispielsweise am Zahnfleischrand, in Fissuren und im approximalen Bereich, als auch „tertiärpräventiv“ an kariösen Initialläsionen zum Einsatz kommen.²

Der G-BA-Beschluss wird nun dem Bundesgesundheitsministerium zur Prüfung vorgelegt und tritt nach Nichtbeanstandung und Veröffentlichung im Bundesanzeiger, frühestens jedoch am 1. Juli 2019, in Kraft. Die Prüfung bezieht sich dabei ausschließlich auf die rechtlichen Aspekte (Rechtsaufsicht), nicht auf die beschlossenen Inhalte (Fachaufsicht).

Im Nachgang zum G-BA-Beschluss müssen sich der GKV-Spitzenverband und die KZBV im Bewertungsausschuss über die Leistungsbeschreibungen und die Höhe der Vergütungen für die neuen Positionen im BEMA verständigen. Das soll bis zum 1. Juli passieren.

Wichtig: Neue Leistungen können erst dann erbracht werden, wenn der Bewertungsausschuss über die Höhe der Vergütung im BEMA entschieden hat. 

¹ [G-BA Beschluss, 2019]: Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (zahnärztliche Früherkennung gemäß § 26 Absatz 1 Satz 2 SGB V): Neufassung vom 17. Januar 2019, https://www.g-ba.de/downloads/ 39–261–3669/2019–01–17_FU-RL_Neufassung.pdf

² [G-BA Tragende Gründe, 2019]: Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Neufassung der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (zahnärztliche Früherkennung gemäß § 26 Abs. 1 Satz 2 SGB V): Neufassung , https://www.g-ba.de/downlads/40–268–5561/2019–01–17_ FU-RL_Neufassung_TrG.pdf