Zahnmedizin in der Corona-Krise

Der permanente Corona-Fokus der Medien trifft auf die naheliegende Furcht vor einer Erkrankung in der Bevölkerung und verstärkt die Angst vor einer Infektion. Im Ergebnis führt dies zu einer nachvollziehbaren, aber dennoch sehr subjektiven Sichtweise des Einzelnen: „Ich darf mich nicht infizieren.“ Die Gesamtgesellschaft hat ein anderes Ziel: Für die Herdenimmunisierung müssen sich im bisherigen Verständnis viele infizieren, aber nicht so viele zugleich, dass unser Gesundheitssystem überfordert wäre. Wenn besonderer Schutz notwendig ist, dann für Risikogruppen. Dabei erkennen wir aber jetzt schon, dass dieser Schutz eine Isolation bedeutet, deren psychische Folgen wir wohl nicht lange aushalten werden.

Welche Merkmale sollte nun ein Beruf wie die Zahnmedizin erfüllen, um den gesellschaftlichen Corona-Zielen gerecht zu werden? Zwei Merkmale wären dies wohl:

1. Die Infektionszahlen im Beruf und bei den Patienten sollten nicht höher liegen als im politisch angestrebten Bevölkerungsdurchschnitt. Aktuell vielleicht sogar mit dem Ziel eines „Containment“, das heißt einer Reproduktionsrate kleiner als eins.

2. Ein besonderer Schutz für das Team und für die Patienten mit besonderem Risiko muss möglich sein.

Wie schlägt sich die Zahnmedizin im Licht des aktuellen Kenntnisstands angesichts dieser beiden Merkmale?

Infektionsberichte liegen inzwischen aus drei Hotspot-Regionen vor:

• In Wuhan, dem Ground-Zero der Pandemie, lief unbewusst und ungeplant eine Feldstudie, bei der man kein Zyniker sein muss, um wissenschaftliche Merkmale identifizieren zu können: Weder die Zahnärzte und Ärzte noch die Patienten in Hubei wussten im Dezember und im Januar von der Epidemie, die Situation entsprach also einer Doppelverblindung. Es gab eine Kontrollgruppe (die Allgemeinmediziner) und gewertet wurde ein harter Endpunkt (Covid-19). Das Ergebnis kann Mut machen. Denn obwohl etwa 120.000 Patienten ohne Kenntnis vom Ausmaß der Epidemie unter üblichen zahnmedizinischen Bedingungen – einfacher Mundschutz, Aerosol-Kühlung, Stoffkittel – behandelt wurden, haben sich von den 1.098 Mitarbeitern der Universitätszahnklinik Wuhan nur 9 infiziert: 3 Zahnärzte, 3 ZFAs, 2 Verwaltungsmitarbeiterinnen und 1 postgradualer Student [Meng et al., 2020]. Drei davon mit hoher Wahrscheinlichkeit privat, sechs der Mitarbeiter mit hoher Wahrscheinlichkeit bei der Arbeit in der Klinik. Im gleichen Zeitraum infizierten sich „Tausende“ Mitarbeiter des Gesundheitswesens bei der Behandlung von Patienten. Mindestens 46 Ärzte und Bedienstete sind gestorben – vorrangig in den Bereichen HNO und Ophtalmologie.

• Eine in Italien veröffentlichte Trauerliste für die an Covid-19 verstorbenen Angehörigen der Gesundheitsberufe nennt 60 verstorbene Allgemeinmediziner und 8 Zahnärzte, von denen sich 5 bereits im Rentenalter befanden. Damit liegt die Sterbequote deutlich unter der der italienischen Bevölkerung. Die Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) gibt an, dass es sich bei den verstorbenen Kollegen durchweg um Risikopatienten gehandelt habe – und kein Hinweis auf deren Infektion in einer Zahnarztpraxis bestehe.

• Aus Südkorea gibt es die Information, dass sich nur zwei Zahnärzte infiziert hätten, sehr wahrscheinlich jedoch privat.

Das genaue Infektionsrisiko von Patienten oder Familienmitgliedern von Zahnärzten oder zahnärztlichem Personal ließe sich nur mit komplexen epidemiologischen Studien bestimmen. Dafür fehlt bislang die Zeit und vermutlich in der Zukunft das Interesse, so dass nur Anscheinsbeweise möglich sind. Wenn sich Familienmitglieder häufiger über zum Beispiel ungeschützte Haare und Haut oder private Kleidung hinter nicht feuchtigkeitsdichter Schutzkleidung von Zahnärzten und zahnärztlichem Personal infizieren würden, wäre anzunehmen, dass sich auch vermehrt zahnärztliches Personal auf diesem Weg oder indirekt über deren Familienmitglieder infiziert. Mit der sehr geringen Infektionsrate von Zahnärzten und zahnärztlichem Personal in Wuhan, Italien und Korea, kann man diesen Infektionsweg prima facie derzeit als wenig wahrscheinlich weitgehend ausschließen.

Bei der Infektionsgefahr für die Patienten ist eine Beweisführung schwieriger. Halten wir zunächst das Naheliegende fest: Zahnärztliche Teams, die überwiegend nicht infiziert sind, können auch nicht im großen Stil direkt infizieren.

Wie sähe es aber aus, wenn bei größerer Infiziertenzahl in der Bevölkerung auch vermehrt Zahnärzte und zahnärztliches Personal infiziert wären? Tatsächlich ist aber bislang nirgendwo auf der Welt – auch nicht in den Corona-Hotspots – ein Infektions-Cluster in Verbindung mit einer zahnärztlichen Praxis oder Klinik faktenbasiert diskutiert worden. Auch hier kann man konstatieren, dass die seit Langem bestehenden Hygienevorgaben für die Zahnmedizin die Infektionswahrscheinlichkeit für die Patienten im Vergleich zum Beispiel mit der Allgemeinmedizin massiv senken.

Die aus China gemeldeten Zahlen stellen faktisch den allgemeinmedizinischen Bereich mit seinen hohen Infektionszahlen im Vergleich zu dem zahnärztlichen Bereich massiv bloß – die für die Zahnmedizin veröffentlichten Zahlen sind im Vergleich kaum der Rede wert. Das würde ein autokratisches Regime wohl kaum tun, wenn die Zahnmedizin kein Vorbild wäre.

Ein wissenschaftlicher Kurz-Report aus Hongkong weckt falsche Erwartungen, weil er sich vorgeblich mit der Virusbelastung von Speichel beschäftigt [To et al., 2020]. Ziel der Untersuchung war, eine Probenentnahme für die Corona-Testung ohne Kontakt zu einem Untersucher zu ermöglichen. Zwölf Patienten mit bestätigter Corona-Infektion wurden gebeten, Sekret aus dem Hals in ein steriles Behältnis zu husten. In einem Fall wurde kein Virusmaterial gefunden, bei acht Proben inaktives und in drei Fällen aktives Virusmaterial. Auch wenn es sich tatsächlich um Sputum gehandelt hat, sprechen die Autoren von „Speichel“– „cough out saliva from their throat“. Coronamaterial im Sputum Infizierter ist kaum verwunderlich und wurde bereits in anderen Studien nachgewiesen.

Sehr spekulativ wäre deshalb ein zahnärztlicher Kontext, der unterstellt, dass ein Patient nicht als erkrankt erkannt wurde, sein Sputum sich mit Kühlflüssigkeit mischt, nicht abgesaugt wird, sich stattdessen im Raum verteilt, den Mundschutz überwindet und schließlich eine Infektion auslöst. Dies, obwohl die großvolumige Absaugung mehr als 95 Prozent des kontaminierten Materials aufnimmt [Harrel et Molinari, 2004] und eine FFP2-Maske (aktuelle Empfehlung des RKI bei Aerosolbildung) ihrerseits mindestens 95 Prozent herausfiltert. Rein rational würde man diesem komplexen Infektionsweg wohl keine besondere Relevanz zumessen, zumal sich auch in Wuhan keine Infektionshäufung beobachten ließ. In einer Worst-Case-Betrachtung kann man diesen Weg aber natürlich nicht ausschließen.

Die professionelle Zahnreinigung mag problematischer erscheinen, weil mit der Zwei-Hand-Behandlung die großvolumige Absaugung nicht optimal zu führen ist. Dem ließe sich aber mit Handinstrumenten und langsam rotierenden Polierkelchen begegnen.

Zwei Arten von Mundschutz werden im Corona-Geschehen diskutiert: der Mund-Nase-Schutz (MNS, einfacher Mundschutz oder OP-Maske) und die FFP2-Maske. FFP steht für „Filtering Face Piece“ (filtrierende Atemschutz-Halbmaske) und ist in drei Klassen verfügbar. Klasse 2 schützt vor wässrigen und öligen Aerosolen, Rauch und Feinstaub. In der zahnmedizinischen Anwendung dürfen nur FFP2-Masken ohne Ausatemventil verwendet werden, weil sonst die Ausatemluft ungefiltert nach außen tritt [Jatzwauk, 2020]. Sehr häufig liest man, dass ein MNS nur das Gegenüber, eine FFP2-Maske ohne Ausatemventil dagegen Träger und Gegenüber schütze. Die vermeintliche Geringerstufung des MNS hat nichts mit der Filterwirkung zu tun – diese ist in beiden Richtungen hoch –, sondern mit möglicher Nebenluft, die an nicht anliegenden Rändern eingeatmet werden könnte.

Entscheidend ist jedoch, dass sich MNS und FFP2-Maske in drei großen In-vivo-Studien mit Influenza- [Lewis et al., 2019] und SARS-Erregern [Loeb et al., 2004; Seto et al., 2003] als gleichermaßen wirksam erwiesen. Die Schutzwirkung ist zwar hoch, aber niemals vollständig, weder bei der einen noch bei der anderen Maske [Dreller et al., 2006].

Die zahnärztliche Kollegenschaft ist in zwei Gruppen aufgeteilt. Die eine Gruppe möchte so wenig wie möglich behandeln, am besten auf dringende Notfälle beschränkt bleiben, die andere Gruppe interessiert sich für ein besonderes Corona-Regime, möchte aber ansonsten „normal“ weiterarbeiten. Die Tabelle zeigt, wie sich in verschiedenen Ländern die dortige Situation der zahnärztlichen Praxen darstellt. Überwiegend gibt es keine behördlichen Praxisschließungen und Entschädigungsleistungen sind durchweg gering. 

Aus den nicht wenigen Daten, die bisher verfügbar sind, lässt sich konstatieren, dass die Angehörigen zahnärztlicher Berufe sehr geringe Infektionsraten mit dem Coronavirus zeigen und damit deutlich unter der allgemeinen Bevölkerung liegen. Nachdem der Mundraum eine sehr infektionsträchtige Körperregion darstellt, kann die Erklärung nur lauten: Zahnärzte können Hygiene, und das scheint sogar auf das Privatleben abzufärben. Nach allem, was wir bisher wissen, geht von der Zahnmedizin auch keine besondere Corona-Gefährdung der Patienten oder unserer Familienmitglieder aus.

Selbst der über Jahrzehnte erprobte Basisschutz funktioniert und lässt sich in besonderen Fällen – Teammitarbeiter mit erhöhtem Risiko oder Risikopatienten – weiter steigern. Zahnärztliche Notfälle bei Covid-19-Patienten werden zwar immer wieder diskutiert, scheinen aber doch selten zu sein. Zwei zahnärztliche Praxen im städtischen Klinikum München, in dem bereits über 400 Covid-19-Patienten behandelt wurden, haben aus dieser Gruppe bislang keinen einzigen zahnärztlichen Notfall erlebt.

Gerade die Zahnmedizin hat oft kritisiert, wenn in der Hygiene vom Worst Case ausgegangen wird und alle Maßnahmen darauf ausgerichtet werden. Aktuell ist es vernünftig, den Worst Case nicht auszuschließen, dennoch bedarf es dringend einer wissenschaftlichen Einordnung, welche Gefahr tatsächlich vom Speichel und vom Kühl-Aerosol ausgeht. Gerade auch weil Virologen den Begriff „Aerosol“ in anderem Zusammenhang gebrauchen, ist eine Aufklärung der Unterschiede besonders wichtig.

Prof. Dr. Christoph Benz

Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Ludwig-Maximilian-Universität München

Zum Corona-Risikomanagement in der Zahnarztpraxis hat der Deutsche Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin (DAHZ) eine Stellungnahme veröffentlicht: http://dahz.org/wp-content/uploads/2020/04/DAHZ-Stellungnahme-Corona-20.04.2020.pdf.

1.    Dreller S, Jatzwauk L, Nassauer A, Paszkiewicz P, Tobys H, Rüden H: Zur Frage des geeigneten Atemschutzes vor luftübertragenen Infektionserregern. Gefahrstoffe – Reinhaltung der Luft 2006; 66, 14-24

2.    Harrel, S., Molinari, J.: Aerosols and splatter in dentistry. JADA 2004; 135, 429-437

3.    Jatzwauk, L.: Die Sicht der Experten: Welche Gesichtsmasken schützen vor SARS-CoV-2? KV-Sachsen-Mitteilungen Sonderheft Corona-Virus 2020, Ausgabe 00/2020

4.    Lewis J, Radonovich J et al.:  N95 Respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel – A randomized clinical trial. JAMA 2019; 322, 824-833

5.    Loeb M, McGeer A et al.: SARS among critical care nurses, Toronto. Emerg Infect Dis 2004; 10, 251-255

6.    Meng L, Hua F, Bian Z: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. Journal of Dental Research 2020, published online

7.    Seto W, Tsang D, Yung R, Ching T, Ng T, Ho M, Ho L, Peiris J: Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respi- ratory syndrome (SARS). Lancet 2003; 361, 1519-1520

8.    To K, Tsang O et al.: Consistent Detection of 2019 Novel Coronavirus in Saliva. Clinical Infectious Diseases 2020, published online